李新文 楊貴榮 郭曉莉

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 832000；2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 832000

急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢，具有較高的致殘、致死風(fēng)險〔1-3〕。中國心血管病報告〔2〕概要顯示，心血管病死亡率逐年上升。ACS的高發(fā)病率是心血管病患者住院率及死亡率高的主要原因之一〔4〕。患者在急性期治療結(jié)束后應(yīng)盡快過渡到家庭照護(hù)中，但很少評估其是否真正做好了出院回家的準(zhǔn)備。出院準(zhǔn)備度是整體評估患者和家屬的身心與社會方面的健康狀況，分析判斷患者和家屬是否具備離開醫(yī)院、回歸家庭照護(hù)和社會活動以及進(jìn)一步康復(fù)的能力〔5〕。評估患者的出院準(zhǔn)備度可為醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行針對性的出院指導(dǎo)提供方向〔6〕，對提高患者家庭自護(hù)能力、降低出院后并發(fā)癥發(fā)生與再入院率十分重要〔7-8〕。護(hù)士在患者的出院準(zhǔn)備中有重要作用〔9〕，且有學(xué)者表明，護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度的認(rèn)知不同〔10-12〕。因此，本研究旨在調(diào)查ACS患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，比較護(hù)患評估結(jié)果的差異性并分析其影響因素，以期為減小護(hù)患雙方的評估差異和醫(yī)護(hù)人員開展出院準(zhǔn)備服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年5月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科準(zhǔn)備出院的ACS患者324例及其責(zé)任護(hù)士作為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)者〔13〕，包括不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死；②住院時間≥3 d；③患者知情同意并自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①理解溝通能力有障礙者，②意識不清楚或有精神障礙者，③合并重度心力衰竭及其他重要臟器(如肝、肺、腎)功能嚴(yán)重?fù)p害者。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護(hù)士并在心內(nèi)科工作1年以上；②護(hù)士為患者的責(zé)任護(hù)士；③知情同意，自愿參加調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1患者調(diào)查工具

1.2.1.1患者一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，包括社會人口學(xué)資料，如性別、民族、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入等；疾病相關(guān)資料，包括發(fā)病情況、住院天數(shù)、是否植入支架(或PTCA術(shù))、合并癥種類、服藥種類等。

1.2.1.2出院準(zhǔn)備度量表(RHDS) RHDS量表由Weiss等〔14〕編制，本研究采用Zhao等〔15〕漢化修訂的RHDS-C，共23個條目，其中條目1為是非題，其余22個條目按0～10分計分(其中條目3、6為反向計分條目，需反向計分)，分為4個維度：自身狀況、疾病知識、院外應(yīng)對能力和可獲得的社會支持。得分越高，表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。本研究中患評版量表總的Cronbach α系數(shù)為0.850，各維度的Cronbach α系數(shù)0.736～0.858。

1.2.2護(hù)士調(diào)查工具

1.2.2.1護(hù)士一般資料調(diào)查表 包括職稱、學(xué)歷、工作年限以及心內(nèi)科工作經(jīng)驗。

1.2.2.2護(hù)士評估患者RHDS-C〔10〕此量表與患者自評的RHDS-C結(jié)構(gòu)及評分方法一致，僅對人稱和內(nèi)容表述進(jìn)行了調(diào)整。如第1個條目調(diào)整為“您認(rèn)為該患者是否準(zhǔn)備好出院了？”，條目“您感覺您今天的體力如何”調(diào)整為“您認(rèn)為該患者今天的體力如何”。本研究中護(hù)評版量表總的Cronbach α系數(shù)為0.885，各維度的Cronbach α系數(shù)0.822～0.886。

1.2.3調(diào)查方法 在患者出院當(dāng)天由調(diào)查者向符合條件的患者及其責(zé)任護(hù)士講解調(diào)查目的、意義及填寫方法，雙方分別單獨填寫并當(dāng)場回收，如因年齡、視力、文化程度等原因無法填寫者，可由調(diào)查者朗讀條目及答案后代其填寫，問卷當(dāng)場收回。調(diào)查員收回問卷后現(xiàn)場核查，如有疑問當(dāng)場提出，及時補漏。本研究共發(fā)放護(hù)士與患者評估問卷360份，最終回收有效配對問卷324份，有效回收率為90%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。一般資料以頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述；本研究樣本量較大，可看作近似正態(tài)分布資料，量表各維度及總量表得分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；采用Kappa一致性檢驗比較護(hù)患雙方就條目1“是否作好出院準(zhǔn)備”評估結(jié)果的一致性；護(hù)患評估在出院準(zhǔn)備度得分上的差異采用配對t檢驗進(jìn)行比較；單因素分析護(hù)患一般資料對出院準(zhǔn)備度得分差值利用兩獨立樣本t檢驗，滿足方差齊性的多分類變量采用方差分析，反之，則采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)；多因素采用多元線性回歸，將單因素分析有意義的項目納入回歸方程中進(jìn)行分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況分析

324例護(hù)士均為女性；324例患者中，男227例，女97例，平均年齡(59.85±11.47)歲，其中女患者平均年齡(64.52±10.18)歲，男患者平均年齡(57.85±11.43)歲，平均住院天數(shù)(7.41±2.44)d。見表1、表2。

表1 護(hù)士的一般資料分析(n)，(n=324)

表2 患者一般資料概覽(n)，(n=324)

續(xù)表2 患者一般資料概覽(n)，(n=324)

2.2 護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度的評估情況及比較

條目護(hù)評中有32例(9.9%)、患評中有27例(8.3%)表明自己未做好出院準(zhǔn)備。護(hù)患評估的一致性較弱(χ2=58.304，κ=0.422，P<0.001) (見表3)。以RHDS-C條目總均分7分為界點，將患者分為未準(zhǔn)備好和準(zhǔn)備好，護(hù)患雙方評估中分別有105例(32.4%)、124例(38.3%)的患者未準(zhǔn)備好。經(jīng)配對χ2檢驗分析以上兩種評估方法的評價結(jié)果一致性，得出χ2=33.228，P<0.001(護(hù)評)，χ2=27.440，P<0.001(患評)；且護(hù)評與患評兩種評價方法結(jié)果的Kappa值為0.245和0.194，均表明使用單一問題和RHDS-C得分評估出的結(jié)果一致性程度低，護(hù)評出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分均高于患評，除“應(yīng)對能力”和“可獲得的社會支持”外，其余維度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 護(hù)患關(guān)于是否做好出院準(zhǔn)備評估結(jié)果的一致性(n=324)，〔n(%)〕

表4 護(hù)患雙方出院準(zhǔn)備度得分比較(分，

2.3 護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度評分差異的單因素分析

不同文化程度、工作年限、心內(nèi)科工作經(jīng)驗，家距醫(yī)院的距離，是否植入支架以及親朋好友疾病史的護(hù)患評分差值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 護(hù)患雙方一般資料對ACS患者出院準(zhǔn)備度評分差值的影響(n=324)

2.4 護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度評估差異的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入線性回歸對評分差值進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，該模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.934，P=0.003)，患者親朋好友疾病史、是否植入支架與護(hù)患準(zhǔn)備度評估差值有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，呈正相關(guān)。多元回歸方程R2=0.036，調(diào)整后R2=0.030。 見表6。

表6 影響護(hù)士與患者評分差值的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 護(hù)患雙方均認(rèn)為大多數(shù)ACS患者已經(jīng)做好了出院準(zhǔn)備

本研究結(jié)果顯示，無論是在使用出院準(zhǔn)備度問卷條目1“是否為出院回家做好準(zhǔn)備”，還是使用RHDS-C評分量化評估，護(hù)患雙方的評估結(jié)果均顯示大多數(shù)患者做好了出院的準(zhǔn)備，與多項研究結(jié)果相似〔14-16〕。說明ACS患者在出院當(dāng)天生理、心理狀態(tài)已為出院回家做好準(zhǔn)備。這可能與該院對ACS患者的治療效果較好、介入技術(shù)較成熟以及重視患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量有關(guān)。進(jìn)一步分析兩種評估方法的結(jié)果的一致性可見，使用條目1篩選出的未準(zhǔn)備好患者比RHDS-C評分篩選出的未準(zhǔn)備好的患者少，這與汪暉等〔11〕、Bobay等〔17〕研究結(jié)果一致。可能是在傳統(tǒng)文化的熏陶下，多數(shù)患者性格含蓄，即使沒有做好出院準(zhǔn)備，但在回答單一問題時仍會選擇做好了準(zhǔn)備，而RHDS-C量表內(nèi)部的條目較為清晰，能具體反映出一些細(xì)致的問題，比如自身情況、疾病的治療知識以及出院后的應(yīng)對能力和社會支持等方面，患者對于這些條目的理解不到位或是認(rèn)為自己達(dá)不到這些標(biāo)準(zhǔn)，會導(dǎo)致RHDS-C量化得分較低，因而RHDS-C比單一的問題更能反映出患者的需求和準(zhǔn)備不足之處〔18-19〕。

3.2 護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度評估存在差異

本研究顯示，護(hù)評條目均分由高到低分別是：自身狀況、可獲得的社會支持、院外應(yīng)對能力和疾病知識；患者自評出院準(zhǔn)備度4個維度的條目均分從高到低分別是：可獲得的社會支持、自身狀況、院外應(yīng)對能力和疾病知識。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：護(hù)評結(jié)果高于患評結(jié)果，可能是因為護(hù)士對患者出院時的身心狀態(tài)的評估是依據(jù)臨床指標(biāo)和平時與患者溝通交流得知，相較于患者注重自身感受來說更具客觀性〔20〕。且隨著“雙心醫(yī)學(xué)”的提出〔21〕與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的大力開展，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中更加關(guān)注患者的生理、心理以及社會支持等方面的需求，因而對患者的評估較為全面。雖有研究表明護(hù)士評估的結(jié)果更有利于患者康復(fù)〔9〕，但患者的評估結(jié)果是對內(nèi)心感受和未來生活期望的表達(dá)，還應(yīng)積極關(guān)注患者的評估結(jié)果，以提高患者對自身健康狀況的滿意度。在疾病知識維度，護(hù)士與患者的評分均最低，提示患者在疾病知識維度準(zhǔn)備度欠佳。有研究指出，醫(yī)護(hù)人員向患者傳遞的治療信息中40%～80%會被患者立刻忘記，而記憶下來的信息約50%是有偏差的，甚至有時所理解的信息與醫(yī)護(hù)人員所傳達(dá)的完全相反〔22〕；另外，研究對象中約66%的患者文化程度為初中及以下水平，在護(hù)患交流中難免由于文化程度與醫(yī)學(xué)知識水平的不一致，導(dǎo)致兩者對出院準(zhǔn)備度的評估存在差異。因此，建議醫(yī)院制定完整的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系，加強患者在出院準(zhǔn)備中的參與度，對護(hù)士健康指導(dǎo)的內(nèi)容和形式進(jìn)行改進(jìn)，并檢查患者對于指導(dǎo)內(nèi)容的掌握程度，注重出院準(zhǔn)備得評估，將“以患者為中心”的整體護(hù)理的理念和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵貫穿患者住院始終，滿足患者身心及社會支持等方面的需求。

3.3 護(hù)患雙方對患者出院準(zhǔn)備度評估差異的多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，患者親朋好友是否存在疾病史、是否植入支架分別對護(hù)患差異產(chǎn)生影響，且有統(tǒng)計學(xué)意義。親友中存在疾病史的患者出院準(zhǔn)備度得分高于親友中無疾病史的患者。分析原因，患者缺乏相同疾病史的親友，無法與周圍人溝通交流疾病經(jīng)驗，且對醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療信息接受性較弱〔22〕。胡靜等〔23〕研究結(jié)果表明同伴教育有助于提高患者自我生活行為管理、疾病管理和認(rèn)知管理，對患者的預(yù)后可起到積極改善作用。有相同疾病史的親友會與患者一起分享經(jīng)驗，同伴間更容易溝通交流，對疾病相關(guān)知識的可接受性較強，因而出院準(zhǔn)備的較為充分。另外，患者是否植入支架也是影響護(hù)患出院準(zhǔn)備度評估差異的因素，研究結(jié)果表明護(hù)士與植入支架的患者契合度更高。考慮介入手術(shù)對患者來說是壓力事件，為防止患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒影響介入手術(shù)效果〔24-25〕，醫(yī)護(hù)人員對其的關(guān)注和指導(dǎo)也更多，而患者由于植入了價格昂貴的支架，為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也會向醫(yī)護(hù)人員多方學(xué)習(xí)相關(guān)知識，因而護(hù)患契合度較好。建議護(hù)士應(yīng)重視對親友中無疾病史和未植入支架的患者的宣教，給予書面或其他新媒體指導(dǎo)以加深其對出院后自我護(hù)理內(nèi)容的理解，提高其出院準(zhǔn)備的充分程度。

綜上所述，本研究中護(hù)患雙方對ACS患者出院準(zhǔn)備度評分處于中等水平，二者的評估存在顯著差異，護(hù)評得分高于患評。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強護(hù)患之間的溝通，縮小護(hù)患之間的評估差異，以便了解患者的出院準(zhǔn)備度，為患者提供更加貼切的健康教育。本研究僅在一家綜合醫(yī)院進(jìn)行，存在局限性，日后可擴(kuò)大研究范圍，并對ACS疾病進(jìn)行分層，納入更多的研究對象進(jìn)行長期的調(diào)查，動態(tài)的了解ACS患者不同時期的健康教育需求，以期為患者提供更加完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突