劉芳 頓靜嫻

1湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430033；2湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)腫瘤科，武漢 430033

癌痛是腫瘤相關(guān)性病變或抗癌治療時導(dǎo)致的疼痛，是一種持續(xù)性的慢性疼痛，通常在腫瘤早期缺乏特異性表現(xiàn)〔1〕，大多出現(xiàn)在腫瘤的中晚期。根據(jù)有關(guān)研究表明〔2〕，在癌癥初診患者中僅25%的患者合并有疼痛癥狀，30%的患者在腫瘤治療過程中產(chǎn)生疼痛，而在終末期癌癥患者中有高達(dá)75%的患者遭受到癌痛的折磨。由于缺乏對癌痛相關(guān)知識的專業(yè)認(rèn)知，多數(shù)癌痛患者及家屬會認(rèn)為是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、惡化或復(fù)發(fā)的情況，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良應(yīng)對方式及消極情緒〔3〕，造成遵醫(yī)行為較差、擅自更改藥物的劑量及服用時間，使得癌痛控制效果不理想和生活質(zhì)量的下降〔4〕。賦能教育旨在提升患者對疾病的自我管理能力、心理應(yīng)對方式、生活質(zhì)量及疾病預(yù)后的一種健康教育方式，其核心強(qiáng)調(diào)的是以患者為中心，改變以往傳統(tǒng)教育為主的教育思想。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔5〕，賦能教育能夠使癌癥患者對自我管理的信心得到提升，有效減少置管期間的不良行為，包括飲食休息的轉(zhuǎn)變、疾病知識獲取方式獲得轉(zhuǎn)變及自理能力的轉(zhuǎn)變等。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月湖北省第三人民醫(yī)院收治的癌痛患者152例，根據(jù)患者入院時間先后順序分為實驗組和對照組，各76例。實驗組中男46例，女30例；年齡21～78歲，平均(50.19±12.48)歲；腫瘤部位：胸部腫瘤20例，頭頸部腫瘤12例，血液系統(tǒng)腫瘤17例，消化系統(tǒng)腫瘤16例，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤11例；文化程度：初中及以下26例，高中31例，大專及以上19例。對照組男45例，女31例；年齡22～78歲，平均(50.38±12.93)歲；腫瘤部位：胸部腫瘤21例，頭頸部腫瘤11例，血液系統(tǒng)腫瘤16例，消化系統(tǒng)腫瘤17例，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤11例；文化程度：初中及以下26例，高中31例，大專及以上19例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為癌癥患者，②生存期在1年以上，③疼痛由癌癥引起且疼痛評分≥4分，④具備正常的認(rèn)知、交流及理解能力，⑤能夠獨立完成各項問卷調(diào)查者，⑥自愿參與該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重且處于不能自理階段，②非癌癥引發(fā)的疼痛，③既往有精神類疾病史或家族史，④不具備正常的認(rèn)知及交流能力，⑤參與過類似研究者。

1.3 方法

對照組患者采取常規(guī)健康教育：①院內(nèi)教育：以疾病相關(guān)知識講解為主，及時了解患者的需求和疑慮，督促其養(yǎng)成良好的健康行為，評估患者心理狀況，指導(dǎo)其自我調(diào)節(jié)情緒和放松方式，幫助患者建立疾病管理信心；②出院宣教：制定合理膳食標(biāo)準(zhǔn)，以清淡低鹽低脂食物為主，及時補充營養(yǎng)，保持充足的睡眠和休息，避免情緒過激，遵醫(yī)囑用藥定期來院復(fù)診；③院外隨訪：每個月進(jìn)行一次電話隨訪或網(wǎng)絡(luò)隨訪，以及時了解患者居家護(hù)理情況，幫助患者解答所面臨的問題和需求，評估患者的身體及心理狀況，督促其繼續(xù)保持良好的健康行為方式。實驗組在對照組基礎(chǔ)上實施賦能教育干預(yù)，具體如下。

1.3.1成立賦能教育干預(yù)小組 由主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、科護(hù)士長1名及責(zé)任護(hù)士5名組成賦能教育干預(yù)小組。由科護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)教育干預(yù)計劃的實施檢查及監(jiān)督落實情況；由主任醫(yī)師、副主任護(hù)師及主管護(hù)師負(fù)責(zé)參與此次健康教育內(nèi)容的設(shè)計、措施制定及指導(dǎo)建議；由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體教育內(nèi)容的實施和反饋。

1.3.2賦能教育措施 ①確定問題：通過開放式的提問和交流，了解和評估患者目前所面臨的問題及需求，每次教育前應(yīng)觀察并評估患者病情癥狀及疼痛評分，以便進(jìn)行教育需求性評估。采取回顧法對患者的病情癥狀、文化程度、自我效能高低、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭結(jié)構(gòu)及年齡大小等進(jìn)行針對性確定問題，避免患者由于病情原因而不愿表達(dá)或表達(dá)不到位；采取訪談式提問方法，引導(dǎo)患者進(jìn)行主觀情感表達(dá)，傾訴問題，確保確定的問題具有針對性、有效性和真實性。如“癌痛給您造成的困擾有哪些？癌痛鎮(zhèn)痛藥物有哪些認(rèn)識？”②表達(dá)情感：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者積極表達(dá)自身真實感受，尤其是負(fù)面情緒的宣泄，了解患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的根源及癥結(jié)，引導(dǎo)患者共同分析所存在問題的原因，了解患者對自我管理、用藥及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式等方面的情況，設(shè)定針對的癌痛自我管理目標(biāo)。如“您現(xiàn)在感覺怎么樣？您有什么需求，請及時告知我們！你對疾病的認(rèn)知有哪些？疼痛給你造成哪些煩惱？”③設(shè)立目標(biāo)：將上一階段的問題進(jìn)行收集和整理，引導(dǎo)患者共同參與和制定具體康復(fù)小目標(biāo)，如遵醫(yī)囑按時服藥、服藥后不良反應(yīng)監(jiān)測和處理、功能鍛煉方法及科學(xué)飲食等，讓患者憑借自身能力去完成賦能行為目標(biāo)，不斷強(qiáng)化其自我管理意識。通過將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和具體化，使患者逐漸實現(xiàn)對癌痛的自我管理，并掌握相關(guān)的專業(yè)知識和處理方式。④制定計劃：結(jié)合患者自身實際情況，積極征詢患者建議，與其共同商討切實可行的康復(fù)計劃，以便患者更易于掌握和執(zhí)行，達(dá)到最佳的教育干預(yù)效果。從患者的飲食、心理、用藥、功能鍛煉及疼痛控制等方面制定干預(yù)計劃，提供現(xiàn)有的臨床做法供患者參考和選擇，以實現(xiàn)短期目標(biāo)為主，使患者能夠在循序漸進(jìn)的過程中完成目標(biāo)，并體驗到自我參與疾病康復(fù)的成就感和責(zé)任感，使計劃方案更具針對性和指向性。如疼痛控制不佳時，應(yīng)采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，減少疼痛給患者造成的不適感，同時結(jié)合多種自我放松技巧轉(zhuǎn)移患者的注意力，已達(dá)到緩解疼痛的目的，以最大限度為患者提供多渠道鎮(zhèn)痛方式。⑤效果評估：及時評估基于賦能教育干預(yù)的自我管理方案實施后的效果，以開放式的提問方式為主，幫助患者總結(jié)和概況計劃完成的情況，對已完成的目標(biāo)表示肯定和支持，總結(jié)成功經(jīng)驗。將未能解決的問題納入下一次的賦能行為教育計劃中。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用癌癥疼痛控制障礙問卷〔6〕(BQ)對兩組患者干預(yù)前后的癌癥疼痛控制障礙進(jìn)行評分比較，該問卷包括擔(dān)心疼痛無法控制、過度擔(dān)心、擔(dān)心不良反應(yīng)、擔(dān)心耐藥性、疼痛代表病情惡化、做個好患者、忍受疼痛是堅強(qiáng)的表現(xiàn)及擔(dān)心醫(yī)生治療等8項內(nèi)容，采取0～5分6級評分制，總分為0～40分，得分越高則表明疼痛控制水平越差。②采用癌性疼痛控制量表〔7〕(NRS)對兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度進(jìn)行評分比較，其中1級表示為輕度疼痛，得分為1～3分；2級表示為中度疼痛，得分為4～7分；3級表示為重度疼痛，得分為8～10分。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表〔8〕(PSQI)對兩組患者干預(yù)前后的睡眠狀態(tài)進(jìn)行評分比較，該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間等7個維度，18個條目，采取0～3分，4級評分制，得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，PSQI總分>5分為睡眠質(zhì)量差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的BQ評分情況比較

實施賦能教育干預(yù)后，實驗組患者的BQ評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的BQ評分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的NRS評分情況比較

實施賦能教育干預(yù)后，實驗組患者的NRS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的NRS評分情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的PSQI評分情況比較

實施賦能教育干預(yù)后，實驗組患者的PSQI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的PSQI評分情況比較(分，

3 討論

癌性疼痛能夠使機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)機(jī)體內(nèi)多種應(yīng)激激素的釋放，造成患者心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等功能的損害〔9-10〕，使得病情進(jìn)一步惡化；同時疼痛將引發(fā)一系列不良癥狀，如焦慮、疲乏、睡眠不足及營養(yǎng)不良等。目前臨床一般根據(jù)患者疼痛程度，采取階梯給藥給予鎮(zhèn)痛，首選口服用藥，進(jìn)行按時、按量的個體化給藥，在一定程度上使疼痛得以緩解，但癌性疼痛控制總體仍不樂觀。根據(jù)有關(guān)資料顯示〔11〕，約有56%～82%的癌痛患者仍未得到有效的疼痛控制和管理。癌性疼痛得不到有效控制的因素較多，如患者及家屬自身因素、政策因素、社會因素及環(huán)境因素等，其中患者及家屬對鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知及信念是主要因素。根據(jù)有關(guān)研究表明〔12〕，合理的健康教育干預(yù)能夠顯著提升患者及家屬的相關(guān)知識認(rèn)知水平，促進(jìn)其以積極態(tài)度面對疼痛控制和治療，能夠有效降低疼痛強(qiáng)度和疼痛干擾。因此，對患者實施健康教育干預(yù)是多數(shù)臨床首選的癌痛管理的重要手段之一。

健康教育作為一種具有預(yù)防保健的策略之一，不僅可改變患者的不良生活方式、增加自我保健能力，而且更是一種低投入、高產(chǎn)出的衛(wèi)生保健形式〔13〕。賦能教育干預(yù)是一種以授權(quán)、自我管理為中心的健康教育干預(yù)模式，主要是通過激發(fā)患者的內(nèi)在潛力，使其主動關(guān)注自身健康，并對自身健康負(fù)責(zé)的自我主動護(hù)理行為〔14〕。賦能教育包括5個基本步驟，即確立問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃及效果評估，與常規(guī)教育方式更具有針對性和個體化，是以鼓勵患者自行決策、主動參與、主動獲取及相互合作的方式，以幫助和支持患者對自身以往行為進(jìn)行改變的過程，強(qiáng)調(diào)行為改變是內(nèi)在動力〔15〕。有研究證實〔16-17〕，賦能教育能夠顯著促進(jìn)糖尿病患者的主動配合治療，提高其自我效能感，從而實現(xiàn)對血糖及糖化血紅蛋白的有效控制。

本研究將賦能教育干預(yù)應(yīng)用于癌痛患者的疾病管理中，通過成立干預(yù)小組進(jìn)行集體討論和研究，并積極與患者進(jìn)行交流，從而確定問題，引導(dǎo)患者找出自身存在的癌痛控制問題，鼓勵其表達(dá)自身對癌痛控制感受，并與之積極探討和分析癌痛控制不佳的原因，使患者的癌痛控制自我管理的主觀性和積極性得到激發(fā)，極大地提高了教育的效果。本研究表明，賦能教育干預(yù)能夠顯著降低癌痛患者的癌痛控制障礙，提升患者的癌痛知識掌握能力，改變其遵醫(yī)行為，提升其遵醫(yī)服藥依從性，使得疼痛程度得到有效改善和控制，促進(jìn)疾病預(yù)后和睡眠質(zhì)量的提高。

綜上所述，將賦能教育干預(yù)應(yīng)用于癌痛患者的疾病管理中，能夠幫助患者樹立積極的疼痛信念，使其意識到疼痛管理的重要性和責(zé)任感，能顯著減少癌痛患者的癌痛控制障礙，使得疼痛程度得到有效緩解和控制，有利于癌痛患者睡眠質(zhì)量的提升，值得臨床推廣和借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突