高小毛，孫天燕，吳作艷

（北京市第六醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100007）

上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥之一，由于消化道反復出血、腹水形成和肝功減退等原因，肝硬化患者的感染風險增加[1]。研究表明，預防性使用抗生素可降低肝硬化合并消化道出血患者的醫(yī)院感染率并改善短期預后[2-3]。國內(nèi)外指南均推薦肝硬化靜脈曲張出血患者短期預防性使用抗生素[4-5]。本研究通過分析近十年于本院住院的肝硬化食管靜脈曲張出血患者抗生素的使用情況及預防性使用抗生素與肝硬化并發(fā)癥之間的關(guān)系，探討預防性使用抗生素對肝硬化食管靜脈曲張出血患者短期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010年1月至2019年12月本院收治的肝硬化食管靜脈曲張出血患者137例作為研究對象，按入院時是否預防性使用抗生素分為預防用藥組（n=81）與未預防組（n=56）。預防組平均年齡（57.6±10.6）歲，未預防組平均年齡（58.6±12.3）歲，比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者性別、肝硬化病因、Chlid-pugh分級、靜脈曲張程度及是否合并門脈血栓、腹腔積液比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n（%）]

納入標準：①年齡＞18歲；②明確診斷肝硬化食管靜脈曲張出血；③行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)治療。排除標準：①入院時已存在感染或出血前1周內(nèi)使用過抗生素；②肝膽腫瘤、布-加綜合征；③住院時間＜48 h。

1.2 診斷標準肝硬化食管靜脈曲張出血及再出血診斷符合2016年《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血防治指南》診斷標準[4]。醫(yī)院感染符合《醫(yī)學感染診斷標準》[6]。醫(yī)院感染指入院48 h后出現(xiàn)下列之一者：體溫＞38℃，白細胞計數(shù)＞11.0×109/L，血、尿、腹水、痰細菌培養(yǎng)陽性，并排除污染，胸部影像學檢查示肺部感染，腹水常規(guī)白細胞＞250×106/L，中性粒細胞＞0.5×109/L。

1.3 方法患者入院后均給予心電監(jiān)護、禁食、抑酸、生長抑素降低門靜脈壓力、糾正休克、限制性輸血等內(nèi)科綜合治療。在維持生命體征平穩(wěn)前提下，于出血48 h內(nèi)行胃鏡檢查及治療。按中華消化內(nèi)鏡學會2000年制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診療規(guī)范，根據(jù)食管靜脈曲張程度及部位予以內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）治療。預防組入院當天即給予第三代頭孢菌素靜脈注射，療程5～7 d。未預防組入院時不使用抗生素治療，如住院期間出現(xiàn)感染，根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療至感染愈合。

1.4 觀察指標比較兩組感染情況，包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染、菌血癥；比較兩組感染樣本培養(yǎng)檢測結(jié)果；比較兩組短期預后，包括再出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝功能衰竭發(fā)病率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染情況比較兩組共發(fā)生感染28例，感染分布為肺部感染53.6%、自發(fā)性腹膜炎28.6%、泌尿系感染10.7%、菌血癥7.1%。預防組發(fā)生醫(yī)院感染10例，感染率12.3%，未預防組發(fā)生醫(yī)院感染18例，感染率32.1%，預防組感染率低于未預防組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組感染情況比較[n（%）]

2.2 兩組感染樣本培養(yǎng)檢測結(jié)果比較預防組送檢感染標本14例（送檢率17.3%），檢測結(jié)果陽性標本4例，其中大腸埃希菌2例、肺炎克雷伯菌2例。未預防組送檢感染標本17例（送檢率30.4%），檢測結(jié)果陽性標本7例，其中大腸埃希菌3例、肺炎克雷伯桿菌2例、金黃色葡萄球菌1例，糞腸球菌1例。

2.3 兩組短期預后比較預防組10 d再出血率及肝性腦病發(fā)生率分別為1.2%、3.7%，均明顯低于未預防組的8.9%、16.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組肝腎綜合征及肝功能衰竭發(fā)病率差異比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組短期預后比較[n（%）]

3 討論

肝硬化患者由于存在免疫功能缺陷、腸黏膜屏障破壞、菌群移位等原因，醫(yī)院感染發(fā)生率遠高于一般人群，高達20%～30%[7]。當肝硬化患者合并消化道出血時，細菌感染的風險更高。消化道出血后免疫因子丟失，腸腔內(nèi)pH值變化，腸道內(nèi)細菌大量增殖，進而引起細菌移位，引起自發(fā)性腹膜炎等[8-9]。上消化道出血發(fā)生嘔吐可因誤吸導致吸入性肺炎。肝硬化靜脈曲張出血患者在行內(nèi)鏡檢查及治療等侵入性操作過程中可損傷食管胃黏膜屏障，細菌通過破損的黏膜進入血液引起菌血癥[10]。本研究中感染主要為肺部感染（53.6%）和自發(fā)性腹膜炎（28.6%），且有2例出現(xiàn)菌血癥。檢出的致病菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，有1例為金黃色葡萄球菌。研究中使用的三代頭孢類抗生素對大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌及陽性球菌均有抗菌活性，對肝硬化出血后并發(fā)的呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔感染、菌血癥治療效果明顯，可達到預防和治療感染的目的。

感染是肝硬化患者病情加重的主要誘因之一。感染后細菌釋放內(nèi)毒素入血，導致內(nèi)臟血管通透性增加，血流動力學異常及腸道黏膜缺血缺氧和胃酸分泌增加，從而增加再出血的風險[11-12]。機體感染后可加重門靜脈高壓，引起腹腔積液、腹膜炎、敗血癥，誘發(fā)肝性腦病等多種肝硬化并發(fā)癥，加速病情進展，從而影響存活率。本研究結(jié)果顯示，預防組感染率為12.3%，明顯低于未預防組的32.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。預防組自發(fā)性腹膜炎明顯低于未預防組（P＜0.05），而肺部感染、泌尿系感染、菌血癥與未預防組比較差異無統(tǒng)計學意義。表明預防性使用抗生素可降低肝硬化食管靜脈曲張出血患者醫(yī)院感率。本研究結(jié)果還顯示，預防組10 d再出血率及肝性腦病發(fā)生率分別為1.2%、3.7%，均明顯低于未預防組的8.9%、16.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明預防性抗感染可降低肝硬化靜脈曲張出血患者早期再出血及肝性腦病發(fā)生率。兩組肝腎綜合征及肝功能衰竭發(fā)病率差異比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與二者發(fā)病率相對較低，且本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，短期預防性使用抗生素可降低醫(yī)院感染率、早期再出血率及肝性腦病發(fā)生率，對肝硬化食管靜脈曲張出血患者具有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。