李林，何久圣，陳楚鷹

（順義區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 順義 101300）

脛骨平臺(tái)骨折作為常見的骨折類型，一般由高處墜落或車禍等原因造成，治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)能確保關(guān)節(jié)面達(dá)到最理想的解剖復(fù)位[1]，脛骨平臺(tái)骨折較為嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，血管和韌帶損傷等，手術(shù)難度較大[2]。以往采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，預(yù)后效果不佳。近年來(lái)，鎖定鋼板內(nèi)固定治療逐漸應(yīng)用于臨床治療，其固定效果良好、創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)?；诖?，本研究選取2015年1月至2018年2月本院收治的50名復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2018年2月本院收治的50例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為參照組與實(shí)驗(yàn)組，每組25例。參照組男18例，女7例；年齡21～64歲，平均年齡（42.63±4.20）歲；右膝骨折19例，左膝骨折6例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女5例；年齡21～65歲，平均年齡（42.77±4.36）歲；右膝骨折16例，左膝骨折9例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)檢查[3]，存在半月板損傷、骨折端粉碎。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液疾病；免疫性疾?。痪裾系K；其他骨折類型。

1.2 方法兩組住院后均先給予補(bǔ)液、消腫，對(duì)患肢進(jìn)行牽引等常規(guī)處理，對(duì)于存在開放性損傷的患者先給予止血[4]，并進(jìn)行包扎和抗感染等治療，血液循環(huán)和軟組織恢復(fù)正常后開始手術(shù)。

參照組采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療?；颊弑３制脚P位，進(jìn)行椎管麻醉后，確定手術(shù)的切口和位置，在膝內(nèi)后側(cè)做8～12 cm長(zhǎng)切口[5]，充分暴露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺(tái)，參考術(shù)前檢查結(jié)果和實(shí)際情況進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后，觀察骨折處對(duì)位線，透視滿意后選擇鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。在膝前外側(cè)另做8～12 cm長(zhǎng)切口[6]，充分暴露膝關(guān)節(jié)，盡可能確保脛骨平臺(tái)平整，透視滿意后選擇鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，之后沖洗關(guān)節(jié)面并止血，留置引流管，縫合切口。

實(shí)驗(yàn)組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療?；颊弑３盅雠P位，椎管麻醉后，在患肢膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)做切口，逐層剝離以顯露關(guān)節(jié)面，全面修復(fù)受損的關(guān)節(jié)面[7]，選擇自身髂骨對(duì)已出現(xiàn)塌陷或受損的平面進(jìn)行跖骨，盡可能地確保關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，當(dāng)確定恢復(fù)正常的力線后，打入引導(dǎo)針，利用C臂透視進(jìn)行復(fù)位檢查，確定復(fù)位成功后，選擇T型或L型鎖定鋼板放置在內(nèi)側(cè)的平臺(tái)[8]，外側(cè)的平臺(tái)則選擇高爾夫鎖定鋼板，選擇長(zhǎng)度適宜的螺釘打入鎖定孔，之后沖洗關(guān)節(jié)面并止血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后4、8、12個(gè)月，比較兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，采用Merchant膝關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分35分，分?jǐn)?shù)越高表明患者恢復(fù)情況越好；②比較術(shù)后兩組并發(fā)癥率發(fā)生情況，包括切口感染、畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎；③比較兩組住院時(shí)間、開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較術(shù)后4、8、12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別參照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)25 25術(shù)后4個(gè)月16.33±3.22 20.42±4.12 3.911 0.000術(shù)后8個(gè)月23.32±3.08 26.58±3.75 3.359 0.002術(shù)后12個(gè)月24.19±3.52 27.93±4.98 3.066 0.004

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，明顯低于參照組的44.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組住院時(shí)間、開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間均明顯短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院時(shí)間、開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間比較（±s，d）

表3 兩組住院時(shí)間、開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間比較（±s，d）

組別參照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)25 25住院時(shí)間9.33±6.00 6.36±4.25 2.020 0.049開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間47.40±5.40 42.03±5.21 3.645 0.001平均骨折愈合時(shí)間157.28±24.45 123.17±18.30 5.585 0.000

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采用手術(shù)治療方式可恢復(fù)關(guān)節(jié)面和韌帶完整，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能[9]，手術(shù)過(guò)程中復(fù)位和內(nèi)固定難度較大，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。目前臨床對(duì)于手術(shù)方式的選擇還存在分歧，傳統(tǒng)手術(shù)是在患者的膝關(guān)節(jié)正中位置做切口，并進(jìn)行復(fù)位和固定，雖可在一定程度上恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，確保穩(wěn)定性，但脛前區(qū)的血供較差，剝離軟組織還會(huì)增加感染發(fā)生率，引起多種并發(fā)癥[10]，預(yù)后較差。

有研究[11]顯示，穩(wěn)定內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折患者關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、塌陷等的重點(diǎn)，特別是復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)要求更高，應(yīng)盡快選擇適合患者的手術(shù)，恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，雙切口雙鋼板內(nèi)固定能促使骨折端正常復(fù)位，對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能有一定的恢復(fù)作用。

有研究[12]顯示，利用鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果優(yōu)于雙切口雙鋼板內(nèi)固定。鎖定鋼板內(nèi)固定治療能有效地支撐關(guān)節(jié)面，避免出現(xiàn)移位情況，對(duì)于骨膜的損傷較小，能促使骨膜血運(yùn)正常運(yùn)作，縮短骨折愈合時(shí)間。這是因鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)于鋼板的結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面優(yōu)化，能滿足角和軸的雙重穩(wěn)定，避免復(fù)位丟失。選擇內(nèi)支架結(jié)構(gòu)還能較好的支持關(guān)節(jié)面，使其保持平整，穩(wěn)定性也明顯提高。鎖定鋼板有螺紋孔[13]，可將配套的螺紋頭擰入螺紋孔，提高穩(wěn)定性且鋼板和骨頭間還會(huì)保留一定空隙，避免兩者出現(xiàn)不良反應(yīng)，確保血液循環(huán)正常，有利于骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、8、12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，明顯低于參照組的44.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、開始下地負(fù)重鍛煉時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間均明顯短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療利于膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折實(shí)施鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，利于膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能恢復(fù)正常，減輕疼痛，且減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。