孫汝鑫，朱春雷，趙世偉

（北華大學附屬醫(yī)院手外科，吉林 吉林 132000）

掌腱膜攣縮癥是掌腱膜出現(xiàn)增殖后呈結節(jié)樣或條索樣改變，導致掌指關節(jié)及指間關節(jié)發(fā)生屈曲攣縮的疾病[1]。好發(fā)于老年男性。病變多侵犯手尺側，并常累及環(huán)、小指，其次為中指，而示指、拇指發(fā)病較為少見[2]。該病病程進展緩慢、病史較長。目前手術是治療掌腱膜攣縮癥的最佳方法[3]。手術方式包括掌腱膜切斷術、掌腱膜部分切除術、掌腱膜全部切除術、掌腱膜切除后行皮膚移植術。Milfold等[4]研究顯示，掌腱膜切斷術術后復發(fā)率為72%，掌腱膜部分切除術術后復發(fā)率為45%，廣泛切除掌腱膜也難以避免較高的術后復發(fā)率。本研究旨在探討本院2010年1月至2019年12月收治的77例掌腱膜攣縮癥患者行掌腱膜部分切除術后療效及術后復發(fā)率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010年1月至2019年12月本院收治的行掌腱膜部分切除術患者77例（97側）?；颊吣?8例，女9例；年齡44～80歲，平均年齡（59.22±8.41）歲；年齡分布：＜50歲11例，50～59歲28例，60～69歲29例，70～79歲8例，≥80歲1例；有1例家族史陽性（哥哥有發(fā)病史），4例確診為2型糖尿??；受累手指共150指，其中小指65指，環(huán)指57指，中指23指，示指3指，拇指1指；臨床分型[5]：Ⅰ型4側，Ⅱ型13側，Ⅲ型56側，Ⅳ型24側。

1.2 納入及排除標準納入標準：明確診斷為掌腱膜攣縮癥；部分切除掌腱膜治療掌腱膜攣縮癥。排除標準：誤診為腱鞘巨細胞瘤、腱鞘囊腫、皮下結節(jié)、腱鞘炎等疾?。黄渌椒ㄖ委熣齐炷伩s癥。

1.3 方法患者均采用掌腱膜部分切除術治療，患肢取外伸、外展位，采用臂叢或全身麻醉，在止血帶下手術。根據掌腱膜攣縮累及范圍、程度做單個或多個“Z”形切口，切口大小完整顯露病變掌腱膜為宜，切開皮膚后小心將皮瓣向兩側銳性分離，然后從相對正常的部位開始顯露和分離神經血管束，并加以保護，徹底切除發(fā)生攣縮的縱向、橫向纖維結締組織及與掌骨相連的垂直攣縮間隔，再向手指延伸切除中央束和兩側的螺旋束、側方指腱膜等，松解攣縮關節(jié)，直至受累手指能達到被動伸直位置。松止血帶，仔細止血，觀察皮瓣血運良好后，縫合切口，有皮膚缺損者則取肘內側全厚皮片游離植皮。切口內常規(guī)放置引流條，在適當壓力下包扎傷口，見圖1。

圖1 掌腱膜部分切除術注：A、B，術前；C，術中；D，切除的部分病變掌腱膜

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用百分率（%）表示。

2 結果

77例掌腱膜攣縮患者，97側均行掌腱膜部分切除術，隨訪時間2個月～10年，術后出現(xiàn)感覺異常5側，皮下血腫2側，皮膚感染2側，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%（9/97）。復發(fā)5側，復發(fā)率為5.2%（5/97）。依據掌腱膜攣縮術后功能恢復Adam評定法：優(yōu)：手指屈伸活動完全恢復正常；良：手指屈伸攣縮改善≥75%；中：手指屈伸攣縮改善＜75%，差：手指功能無改善。優(yōu)良率為81.4%（79/97）。復發(fā)者均為男性，且有1例伴有糖尿病，術后病理均符合掌纖維瘤病。

3 討論

掌腱膜全部切除復發(fā)率低于掌腱膜部分切除，但存在手術難度較大，副損傷較大，術后皮膚壞死、指神經損傷及皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高等情況。手術瘢痕較大，瘢痕攣縮與掌腱膜攣縮的共同點是以成纖維細胞的增殖、功能異常、膠原過度沉積最終引發(fā)組織的強力收縮，造成攣縮性畸形的破壞性損害為特征，最終影響手部功能和外觀[6]，術后難以區(qū)分瘢痕攣縮還是掌腱膜攣縮切除后復發(fā)，適用范圍小。本院對近10年內收治患者應用掌腱膜部分切除術治療，術中在保障皮膚血運良好的條件下將累及各手指病變掌腱膜完整切除，術中行1～2組“Z”字成型術十分必要，可減少皮瓣血運障礙，降低皮膚壞死率[7-9]，術后10年隨訪復發(fā)率為5.2%，術后優(yōu)良率為81.4%，術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，表明掌腱膜部分切除術治療掌腱膜攣縮術式可靠[10-11]。

患者對該病未引起足夠重視，來院診治多為Ⅲ～Ⅳ型（占本組病例82.5%），因晚期病史較長，病變累及關節(jié)，神經血管束攣縮，少數患者術后恢復效果有不佳，而非短期內復發(fā)。復發(fā)的5側中Ⅲ型3側，Ⅳ型2側，手術時機的選擇至關重要，主張早期手術，盡早解除攣縮畸形[12]。另外，術后不當功能練習或生活習慣導致本病復發(fā)率增加，有研究表明，掌腱膜攣縮癥患者的結節(jié)病變有更強的收縮力，且當收縮力顯示到高峰時如再加以外力還可引發(fā)更強的收縮力[6]。

4例伴有2型糖尿病（糖尿病病史最長達30年），術后手部外形及功能相對恢復差，且有1例復發(fā)，有研究[13]表明，掌腱膜攣縮與糖尿病密切相關，糖尿病使組織向纖維化發(fā)展，非酶糖基化產物最終引起Ⅲ型膠原合成，導致膠原纖維不正常交聯(lián)，表現(xiàn)為手部皮膚增厚、變硬、關節(jié)受限及攣縮形成[14]，應嚴格控制血糖以降低復發(fā)率，提高生活質量。本研究中確診為糖尿病的掌腱膜攣縮癥患者4例，占發(fā)病率的5.2%，復發(fā)1例，占復發(fā)率的20%，因病例數較少提示糖尿病患者發(fā)生掌腱膜攣縮有相關性，是否有明確聯(lián)系有待進一步研究。

本研究與其他研究[6]采用掌腱膜部分切除術治療掌腱膜攣縮復發(fā)率比較存在差異，分析原因為，本院統(tǒng)計10年復發(fā)率，時間較短，病例數、手術切除病變掌腱膜范圍存在差異，加之患者局限于吉林地區(qū)，有地域限制，部分電話隨訪患者難以區(qū)分掌腱膜攣縮復發(fā)與有無手掌部皮膚瘢痕攣縮，結果存在一定誤差。本研究中隨訪術后復發(fā)患者均發(fā)生在術后1年內，表明掌腱膜部分切除術治療掌腱膜攣縮術式可靠、手術簡單、術后并發(fā)癥少、復發(fā)率較低、功能恢復優(yōu)良率較高，值得臨床推廣應用。