孫汝鑫，朱春雷，趙世偉

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院手外科，吉林 吉林 132000）

掌腱膜攣縮癥是掌腱膜出現(xiàn)增殖后呈結(jié)節(jié)樣或條索樣改變，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮的疾病[1]。好發(fā)于老年男性。病變多侵犯手尺側(cè)，并常累及環(huán)、小指，其次為中指，而示指、拇指發(fā)病較為少見(jiàn)[2]。該病病程進(jìn)展緩慢、病史較長(zhǎng)。目前手術(shù)是治療掌腱膜攣縮癥的最佳方法[3]。手術(shù)方式包括掌腱膜切斷術(shù)、掌腱膜部分切除術(shù)、掌腱膜全部切除術(shù)、掌腱膜切除后行皮膚移植術(shù)。Milfold等[4]研究顯示，掌腱膜切斷術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為72%，掌腱膜部分切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為45%，廣泛切除掌腱膜也難以避免較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究旨在探討本院2010年1月至2019年12月收治的77例掌腱膜攣縮癥患者行掌腱膜部分切除術(shù)后療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010年1月至2019年12月本院收治的行掌腱膜部分切除術(shù)患者77例（97側(cè)）?；颊吣?8例，女9例；年齡44～80歲，平均年齡（59.22±8.41）歲；年齡分布：＜50歲11例，50～59歲28例，60～69歲29例，70～79歲8例，≥80歲1例；有1例家族史陽(yáng)性（哥哥有發(fā)病史），4例確診為2型糖尿??；受累手指共150指，其中小指65指，環(huán)指57指，中指23指，示指3指，拇指1指；臨床分型[5]：Ⅰ型4側(cè)，Ⅱ型13側(cè)，Ⅲ型56側(cè)，Ⅳ型24側(cè)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為掌腱膜攣縮癥；部分切除掌腱膜治療掌腱膜攣縮癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：誤診為腱鞘巨細(xì)胞瘤、腱鞘囊腫、皮下結(jié)節(jié)、腱鞘炎等疾病；其他方法治療掌腱膜攣縮癥。

1.3 方法患者均采用掌腱膜部分切除術(shù)治療，患肢取外伸、外展位，采用臂叢或全身麻醉，在止血帶下手術(shù)。根據(jù)掌腱膜攣縮累及范圍、程度做單個(gè)或多個(gè)“Z”形切口，切口大小完整顯露病變掌腱膜為宜，切開(kāi)皮膚后小心將皮瓣向兩側(cè)銳性分離，然后從相對(duì)正常的部位開(kāi)始顯露和分離神經(jīng)血管束，并加以保護(hù)，徹底切除發(fā)生攣縮的縱向、橫向纖維結(jié)締組織及與掌骨相連的垂直攣縮間隔，再向手指延伸切除中央束和兩側(cè)的螺旋束、側(cè)方指腱膜等，松解攣縮關(guān)節(jié)，直至受累手指能達(dá)到被動(dòng)伸直位置。松止血帶，仔細(xì)止血，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，縫合切口，有皮膚缺損者則取肘內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮。切口內(nèi)常規(guī)放置引流條，在適當(dāng)壓力下包扎傷口，見(jiàn)圖1。

圖1 掌腱膜部分切除術(shù)注：A、B，術(shù)前；C，術(shù)中；D，切除的部分病變掌腱膜

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。

2 結(jié)果

77例掌腱膜攣縮患者，97側(cè)均行掌腱膜部分切除術(shù)，隨訪時(shí)間2個(gè)月～10年，術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)異常5側(cè)，皮下血腫2側(cè)，皮膚感染2側(cè)，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%（9/97）。復(fù)發(fā)5側(cè)，復(fù)發(fā)率為5.2%（5/97）。依據(jù)掌腱膜攣縮術(shù)后功能恢復(fù)Adam評(píng)定法：優(yōu)：手指屈伸活動(dòng)完全恢復(fù)正常；良：手指屈伸攣縮改善≥75%；中：手指屈伸攣縮改善＜75%，差：手指功能無(wú)改善。優(yōu)良率為81.4%（79/97）。復(fù)發(fā)者均為男性，且有1例伴有糖尿病，術(shù)后病理均符合掌纖維瘤病。

3 討論

掌腱膜全部切除復(fù)發(fā)率低于掌腱膜部分切除，但存在手術(shù)難度較大，副損傷較大，術(shù)后皮膚壞死、指神經(jīng)損傷及皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高等情況。手術(shù)瘢痕較大，瘢痕攣縮與掌腱膜攣縮的共同點(diǎn)是以成纖維細(xì)胞的增殖、功能異常、膠原過(guò)度沉積最終引發(fā)組織的強(qiáng)力收縮，造成攣縮性畸形的破壞性損害為特征，最終影響手部功能和外觀[6]，術(shù)后難以區(qū)分瘢痕攣縮還是掌腱膜攣縮切除后復(fù)發(fā)，適用范圍小。本院對(duì)近10年內(nèi)收治患者應(yīng)用掌腱膜部分切除術(shù)治療，術(shù)中在保障皮膚血運(yùn)良好的條件下將累及各手指病變掌腱膜完整切除，術(shù)中行1～2組“Z”字成型術(shù)十分必要，可減少皮瓣血運(yùn)障礙，降低皮膚壞死率[7-9]，術(shù)后10年隨訪復(fù)發(fā)率為5.2%，術(shù)后優(yōu)良率為81.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，表明掌腱膜部分切除術(shù)治療掌腱膜攣縮術(shù)式可靠[10-11]。

患者對(duì)該病未引起足夠重視，來(lái)院診治多為Ⅲ～Ⅳ型（占本組病例82.5%），因晚期病史較長(zhǎng)，病變累及關(guān)節(jié)，神經(jīng)血管束攣縮，少數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果有不佳，而非短期內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的5側(cè)中Ⅲ型3側(cè)，Ⅳ型2側(cè)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，主張?jiān)缙谑中g(shù)，盡早解除攣縮畸形[12]。另外，術(shù)后不當(dāng)功能練習(xí)或生活習(xí)慣導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)率增加，有研究表明，掌腱膜攣縮癥患者的結(jié)節(jié)病變有更強(qiáng)的收縮力，且當(dāng)收縮力顯示到高峰時(shí)如再加以外力還可引發(fā)更強(qiáng)的收縮力[6]。

4例伴有2型糖尿?。ㄌ悄虿〔∈纷铋L(zhǎng)達(dá)30年），術(shù)后手部外形及功能相對(duì)恢復(fù)差，且有1例復(fù)發(fā)，有研究[13]表明，掌腱膜攣縮與糖尿病密切相關(guān)，糖尿病使組織向纖維化發(fā)展，非酶糖基化產(chǎn)物最終引起Ⅲ型膠原合成，導(dǎo)致膠原纖維不正常交聯(lián)，表現(xiàn)為手部皮膚增厚、變硬、關(guān)節(jié)受限及攣縮形成[14]，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖以降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。本研究中確診為糖尿病的掌腱膜攣縮癥患者4例，占發(fā)病率的5.2%，復(fù)發(fā)1例，占復(fù)發(fā)率的20%，因病例數(shù)較少提示糖尿病患者發(fā)生掌腱膜攣縮有相關(guān)性，是否有明確聯(lián)系有待進(jìn)一步研究。

本研究與其他研究[6]采用掌腱膜部分切除術(shù)治療掌腱膜攣縮復(fù)發(fā)率比較存在差異，分析原因?yàn)?，本院統(tǒng)計(jì)10年復(fù)發(fā)率，時(shí)間較短，病例數(shù)、手術(shù)切除病變掌腱膜范圍存在差異，加之患者局限于吉林地區(qū)，有地域限制，部分電話隨訪患者難以區(qū)分掌腱膜攣縮復(fù)發(fā)與有無(wú)手掌部皮膚瘢痕攣縮，結(jié)果存在一定誤差。本研究中隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)患者均發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，表明掌腱膜部分切除術(shù)治療掌腱膜攣縮術(shù)式可靠、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率較低、功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，值得臨床推廣應(yīng)用。