陳愷，劉娜，陳勝家

（1.九江市第一人民醫(yī)院胸心外科，江西 九江 332000；2.九江學院附屬醫(yī)院手術室，江西 九江 332000）

2011年，WHO公布的數(shù)據(jù)表明，全球肺癌發(fā)病率及死亡率居各惡性腫瘤首位，已成為危害人類健康的重要問題[1]。目前，根據(jù)病理及臨床特征，肺癌可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌（NSCLC），其中以非小細胞肺癌為主，約占80.4%[2]。近年來，隨著影像學技術發(fā)展，早期NSCLC確診率逐步提升，手術已成為主要治療手段，傳統(tǒng)開胸根治術療效顯著，但存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等弊端，影響患者預后及術后生活質量。隨者微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術成為治療肺癌主流技術，四孔、雙孔及兩孔肺葉切除術相繼出現(xiàn)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，單孔操作已被應用于早期肺癌治療，其手術效果得到臨床廣泛認可，但單孔操作技術受切口限制，手術難度增加，對手術技巧及設備要求均較高?；诖?，本研究選取本院收治的Ⅰ期/Ⅱa期非小細胞肺癌患者78例作為研究對象，旨在探究單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的手術優(yōu)勢及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2019年6月本院收治的78例Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的臨床資料，其中2018年6月至2018年12月收治的38例作為對照組，2019年1月至2019年6月收治的40例作為觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡48～83歲，平均年齡（63.58±7.22）歲；病理分型：鱗癌13例，腺癌27例；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期17例；腫瘤直徑12.0～28.5 mm，平均直徑（19.96±3.22）mm。對照組男20例，女18例；年齡47～84歲，平均年齡（65.20±8.01）歲；病理分型：鱗癌14例，腺癌24例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期16例；腫瘤直徑10.1～29.0 mm，平均直徑（20.58±3.10）mm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準納入標準：經(jīng)CT檢查、支氣管鏡等影像學及細胞學檢查，結合臨床癥狀確診為早期NSCLC；術前胸部CT檢查提示高度可疑肺癌且術中快速病理確診；術前腹部B超、頭顱MRI檢查，排除遠處轉移；術前均未接受放化療。排除標準：廣泛胸膜粘連無胸腔鏡手術條件者；手術或麻醉禁忌證者；病變巨大或跨葉生長，腫瘤直徑＞5 cm者；遠處轉移者；已發(fā)展為中晚期者；合并其他惡性腫瘤者；心肺、肝腎及凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查與準備詢問病史，體格檢查，詳細評估患者一般情況；術前常規(guī)檢查，主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、血凝常規(guī)、大便常規(guī)、電解質常規(guī)、血型、輸血全套及肝腎功能等；影像學檢查包括全胸正側位片、心電圖、胸部CT、肺功能及腹部B超等；術前行骨掃描及頭顱掃描進一步排除腫瘤轉移；嚴控手術禁忌后擇期行手術治療。

1.3.2 胸腔鏡下手術操作方法均行靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣；健側臥折刀位，術側上肢上舉并外展15°。①觀察組行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術，根據(jù)腫瘤部位及胸廓特征，于腋中線、腋前線間第4～5肋間做3～4 cm切口，切口略偏向腋中線，以便縱隔淋巴結清掃，置入切口保護套；胸腔鏡頭置于切口上緣后方，彈性固定，根據(jù)操作需求旋轉鏡頭調整視野角度；術者左手持腔鏡卵圓鉗推擋肺組織和縱隔，充分顯露術野，右手持超聲刀解剖分離胸腔組織，清掃淋巴結。②對照組行雙孔胸腔鏡肺葉切除術，腋后線第7肋間（或第8肋）做2 cm切口，置入Trocar套管為觀察孔，在腋前線第4、5肋間做5 cm切口作為操作孔，胸腔鏡下直接行肺葉切除術，并行系統(tǒng)性淋巴結清掃。兩組肺葉切除術均采用解剖型肺葉切除法，使用超聲刀開打縱膈胸膜，分離葉間裂，上下葉按肺靜脈、肺動脈各支、支氣管游離解剖順序進行，下肺韌帶開始切除下葉；病理明確肺癌基礎上淋巴結清掃，左側常規(guī)4～10組淋巴結清掃，右側2～4組，7～10組淋巴結清掃，期間注意保護喉返神經(jīng)，并避免損傷氣管膜部。

1.4 觀察指標①比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、術后下床時間、術后住院時間；②比較兩組淋巴結清掃情況；③比較兩組術后1、3、5 d疼痛狀況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度，共10分，分值越高疼痛越明顯；④比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺不張、胸腔積液、切口感染、心律失常。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較觀察組手術時間長于對照組，術后下床、住院時間均短于對照組（P＜0.05），兩組術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 38手術時間（min）170.35±15.10 163.12±10.14 2.469 0.016術中失血量（mL）136.58±46.24 120.12±38.58 1.710 0.091術后下床時間（h）14.58±2.74 18.56±3.57 5.540＜0.001術后住院時間（d）6.10±2.10 9.36±3.11 5.450＜0.001

2.2 兩組淋巴結清掃情況比較兩組縱隔淋巴結及肺門、葉間淋巴結比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組淋巴結清掃情況比較（±s，個）

表2 兩組淋巴結清掃情況比較（±s，個）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 38縱隔淋巴結242.36±3.58 241.23±4.10 1.298 0.198肺門、葉間淋巴結198.69±5.87 196.25±6.54 1.736 0.087

2.3 兩組術后VAS評分比較術后1、3、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 38 1 d 5.12±1.10 6.87±1.89 5.029＜0.001 3 d 3.01±0.85 5.36±1.24 9.805＜0.001 5 d 2.32±0.41 3.89±0.87 10.278＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組肺不張1例，胸腔積液2例，切口感染1例；對照組肺不張2例，胸腔積液1例，切口感染2例，心律失常1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）與對照組（15.79%）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.181，P=0.670）。

3 討論

2018年，我國癌癥中心統(tǒng)計顯示，肺癌在男性惡性腫瘤中排名第一，在女性惡性腫瘤中位居第二，預計未來新發(fā)肺癌患者將達100萬例左右，盡早發(fā)現(xiàn)，有效治療已成為挽救生命、提高生活質量的重要舉措[4]。

目前，手術是治療早期肺癌的主要手段，隨著胸腔鏡技術改良及發(fā)展，單操作孔胸腔鏡技術已廣泛用于肺部及支氣管等多種切除術中，且?guī)缀跛须p孔胸腔鏡手術均可由單孔完成[5]。另有研究[6]指出，單操作孔胸腔鏡用于肺癌治療安全可行，與雙孔胸腔鏡手術療效一致。本研究結果顯示，兩組縱隔淋巴結及肺門、葉間淋巴結比較差異無統(tǒng)計學意義，單孔及雙孔胸腔鏡肺葉切除術均在腔鏡下完成，三維角度觀察下病變組織結構清晰，肺葉切除及淋巴結清掃完全，效果顯著。本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，術后下床、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。手術時間受多種因素影響，與手術技巧、術式、患者自身狀況、術者經(jīng)驗密切相關，并反映手術難易程度，單操作孔手術操作時腔鏡及手術器械相互干擾，手術難度增加，手術時間延長；但因操作孔減少，術中組織損傷小，患者術后恢復快，下床及住院時間顯著縮短[7]。有研究[8]顯示，胸腔疼痛是胸腔鏡術后主要表現(xiàn)之一，手術切口、術中器械及Trocar套管對肋間神經(jīng)擠壓、術后胸腔引流管刺激均可增加術后疼痛感。本研究結果顯示，術后1、3、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），分析原因為，單操作孔切口在一個肋間，且切口長度與數(shù)量少，神經(jīng)肌肉群受損度降低，進一步減輕對血管、神經(jīng)及肌肉損傷，術后胸壁及肌肉組織疼痛明顯降低。有研究[9]指出，肺癌術后并發(fā)癥發(fā)生率與手術時間、術者經(jīng)驗、患者自身條件密切相關。本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，與朱峰[10]研究結果一致，表明單孔操作不會增加胸腔鏡肺葉切除術并發(fā)癥風險，安全性高。此外，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術手術切口減少，操作空間受限，為微創(chuàng)手術治療提出了新的挑戰(zhàn)，因此，術者需在多孔手術經(jīng)驗基礎上做出適當調整以提高單操作孔手術技巧，確保手術效果及安全性。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后康復快等優(yōu)勢，是治療Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的有效手術方案，符合快速康復外科理念，為胸腔鏡手術發(fā)展的新趨勢，值得臨床推廣應用。