王楠斐,鐘天英,伍偉俊
(1.宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 宜春 336000;2.宜春市婦幼保健院,江西 宜春 336000)
急性硬膜外血腫屬于臨床常見疾病,出血一般發(fā)生在骨折處的板障血管、硬腦膜靜脈竇等位置[1]。血液會在最短時間內(nèi)凝固,通常以血凝塊的形式呈現(xiàn),且病情進(jìn)展較快,如未及時清除血腫,易引發(fā)諸多并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床上在治療急性液性硬膜外血腫患者時常采用鉆孔引流術(shù),雖有一定的臨床療效,但效果不佳。有研究[2]表明,采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)(或同時進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù))治療療效顯著?;诖?,本研究選取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血腫患兒作為研究對象,旨在探討采用不同手術(shù)方式治療兒童急性液性硬膜外血腫的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料選取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血腫患兒作為研究對象,按照抽簽法分為對照組與觀察組,每組11例。對照組男7例,女4例;年齡5~14歲,平均(9.5±1.2)歲。觀察組男9例,女2例;年齡5~14歲,平均(9.5±1.5)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①確診為急性硬膜外血腫疾病;②有明確外傷史,并伴有頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征;③治療依從性較高;④近3個月內(nèi)未接受相關(guān)疾病的治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒接參與本研究或中途退出者;②有高血壓、糖尿病等家族性遺傳病者;③資料不完整者;④有心、肝、腎等臟器功能性疾病者。
1.3 方法兩組均行評估、準(zhǔn)備等術(shù)前工作。觀察組使用顱內(nèi)血腫清除術(shù)(或同時進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)):患者行全麻處理,麻醉成功后,觀察組先將著力部位硬膜外血腫清除,在血腫最厚部位采取內(nèi)弧形切口,暴露顱骨面,使用顱骨鉆鉆一約3 cm×3 cm的骨窗,使用吸引器在低壓狀態(tài)下清除血腫,活動性出血進(jìn)行電凝止血處理,然后根據(jù)損傷的具體情況,立即或稍后進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)的額顳部血腫清除+去骨瓣減壓治療,術(shù)中首先處理繼發(fā)腦疝一側(cè)的病變,對于無腦疝患者,根據(jù)患者的具體病情,對進(jìn)展快的一側(cè)優(yōu)先處理。對照組使用鉆孔引流術(shù):根據(jù)CT定位,手術(shù)切口對應(yīng)硬膜外血腫最厚處。顱骨鉆孔引流者采用復(fù)合麻醉加局部麻醉,切口長4~5 cm;于硬膜外血腫最厚處顱骨鉆孔,將有數(shù)個側(cè)孔的12號硅膠引流管置入腫腔中;全層縫合頭皮切口并固定引流管,接引流袋。動態(tài)復(fù)查CT,血腫消失或基本消失(<5 mL),即可拔除引流管。若活動性出血量大,形成血腫,立即骨瓣開顱清除血腫。
1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組治療效果:顯效,患兒意識障礙、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等癥狀完全消失,各項指標(biāo)恢復(fù)正常;有效,患兒意識障礙、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等癥狀有所改善,各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常;無效,患兒意識障礙、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等癥狀未得到改善,各項指標(biāo)未恢復(fù)正常。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組急性腦膨出、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況。③比較兩組疼痛程度:采用視覺模擬評分量表(VAS)評定,總分10分,劇烈、中度、輕度疼痛分別為≥8分、3~8分、<3分,評分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“±s”表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為90.90%,明顯高于對照組的45.45%(P<0.05),見表1。
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%,明顯低于對照組的54.55%(P<0.05),見表2。
2.3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評分比較12、24、48 h后,兩組疼痛程度評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表1 兩組臨床療效比較
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較
表3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評分比較(±s,分)
表3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評分比較(±s,分)
組別對照組觀察組t值P值例數(shù)11 11 12 h 7.8±0.6 4.5±1.1 8.735 0.000 24 h 5.1±0.4 3.3±0.5 9.323 0.000 48 h 4.0±0.2 2.4±0.1 23.732 0.000
兒童一旦發(fā)生硬膜外血腫,通常伴有顱骨骨折,且顱骨多表現(xiàn)為粉碎性或陷性骨折。一般是由于兒童顱骨彈性相對較大,特別是受強(qiáng)烈外力的作用下,顱骨易發(fā)生變性,導(dǎo)致顱骨與硬腦膜形成間隙,硬腦膜表面小血管破裂,從而形成硬膜外血腫,且兒童顱腔空間較小,一旦發(fā)生血腫就會壓迫腦組織,因此,在兒童在發(fā)生腦疝時應(yīng)立即清除血腫,緩解顱腦壓,可有效避免患兒發(fā)生死亡的風(fēng)險[3]。
與常規(guī)概念中的硬腦膜外血腫比較,兒童急性液性硬膜外血腫具有較大差異。分析原因為:①頭皮軟組織出現(xiàn)腫脹,使筋膜、帽狀筋膜發(fā)生破裂,導(dǎo)致軟組織間隙呈現(xiàn)明顯滲液,加之合并顱骨骨折,易引起骨膜下血腫及硬膜剝離,造成軟骨組織的滲液滲入硬膜外間隙[4];②顱骨在發(fā)生骨折時,由于兒童顱骨內(nèi)板與硬腦膜相互緊貼,骨膜與顱骨外板貼附較松,一旦發(fā)生顱骨出血,極易導(dǎo)致血液向壓力低的骨膜流動,形成骨膜下血腫。特別是在血腫腔積血過多、壓力較大時,會導(dǎo)致骨膜下血腫的血液反流至硬膜外,形成繼發(fā)性血腫。另外,由于骨膜的纖維化作用使血液無法發(fā)生凝固,從而形成液性;③顱腦損傷后導(dǎo)致發(fā)生凝血功能障礙。凝血功能異常易導(dǎo)致液狀硬膜外發(fā)生血腫。戴超倫等[5]研究發(fā)現(xiàn),顱腦損傷患者易發(fā)生凝血異常情況,發(fā)生率約為21%,發(fā)生重型顱腦損傷患者比例達(dá)63%,另外,凝血酶發(fā)揮作用時間的延長與顱腦損傷程度密切相關(guān);④由于靜脈竇周圍發(fā)生血腫,會對靜脈竇造成不同程度的損傷,使?jié)B出的血清聚集在硬膜外,形成液狀硬膜外血腫。
兒童受生理、病理等原因的影響,其顱腦損傷的發(fā)生機(jī)制、顱內(nèi)壓及臨床表現(xiàn)均與成人均存在較大差異[6]。兒童硬膜外血腫臨床多表現(xiàn)為單純性,形成原因為板障出血、腦膜剝離引起表面滲血等,很少發(fā)生大血管破裂出血情況。雖然兒童顱腔間隙較小,然而也會發(fā)生腦壓迫表現(xiàn),加之對硬膜外血腫的吸收較慢,不但對腦組織造成壓迫,還會對兒童腦組織的正常發(fā)育造成影響[7]。因此,降低血腫壓迫成為治療單純性硬膜外血腫的重要問題。對急性硬膜外血腫患兒采取去骨瓣開顱手術(shù)治療,有以下優(yōu)勢:①該術(shù)式切口走向較靈活,必要時能有效避開頂結(jié)節(jié),范圍較廣,能覆蓋顳頂葉及前中顱底窩位置;②該術(shù)式能切除蝶骨嵴、額顳底側(cè)顱骨,并充分減壓顳葉底部的腦組織;同時,還能減輕側(cè)裂區(qū)的腦血管壓迫,降低繼發(fā)性腦組織損傷發(fā)生風(fēng)險;③去骨瓣開顱手術(shù)使顱腔具有較大空間,不但減少兩側(cè)顱腔的壓力差,還能有效避免單側(cè)開顱減壓后對側(cè)腦組織相向減壓側(cè)的移位所造成的腦干及中線結(jié)構(gòu)的擺動[8];此外,由于去骨瓣開顱手術(shù)時間較長,且術(shù)中硬膜下及皮瓣下放置多處引流管,易誘發(fā)顱內(nèi)感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。因此,手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌要求操作,并在切開硬腦膜時更換手套,盡早拔出引流管,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?,F(xiàn)階段,在臨床工作中在對急性液性硬膜外血腫患兒治療時,應(yīng)充分按照患兒實際情況制定行之有效的治療方案[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率為90.90%,明顯高于對照組的45.45%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%,明顯低于對照組的54.55%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12、24、48 h后,兩組疼痛程度評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,通過對急性硬膜外血腫患兒采取去骨瓣開顱手術(shù),能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,緩解患兒疼痛程度,提高臨床療效,效果顯著。