張羽浩，鄭飛

（1.新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，新疆 阿克蘇 843000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，新疆 阿克蘇 843000）

隨著現(xiàn)代社會老齡化趨勢加快及人們生活方式的改變，骨質(zhì)疏松發(fā)病率不斷上升，骨質(zhì)疏松性骨折患者數(shù)量也明顯增加[1]。目前手術(shù)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床首選治療方式，其中單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）對該類患者具有良好止痛效果，但對高齡患者而言，術(shù)后骨折部位疼痛情況雖明顯好轉(zhuǎn)，但腰骶部疼痛、下肢疼痛程度仍較重，小關(guān)節(jié)源性疼痛為最主要的致痛原因[2]。本研究探討單側(cè)PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)囊封閉術(shù)應(yīng)用于高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月本院收治的高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者68例作為研究對象，隨機分為研究組與對照組，每組34例。研究組男19例，女15例；年齡71～92歲，平均年齡（78.32±4.59）歲；病程1周～5個月，平均病程（2.37±0.12）個月。對照組男20例，女14例；年齡72～93歲，平均年齡（78.65±4.82）歲；病程1周～4個月，平均病程（2.60±0.17）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；無其他重要臟器功能受損；均經(jīng)臨床檢查確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神意識障礙者；中途退出/轉(zhuǎn)院者；嚴(yán)重肝、腎功能異常者。

1.2 方法兩組入院后需快速完成術(shù)前檢查。通過胸腰段X片初步診斷胸腰段是否發(fā)生壓縮性骨折。若患者癥狀及X片表現(xiàn)符合，進一步完善胸腰段脊柱MR（壓脂像）鑒別壓縮性骨折是否屬于新鮮骨折。若確定手術(shù)治療，則應(yīng)完善胸腰段椎體及椎間隙CT平掃，應(yīng)了解椎體前后緣是否有骨質(zhì)缺損，以免術(shù)中骨水泥滲入椎管內(nèi)造成神經(jīng)損傷。

對照組行單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)。采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路進行穿刺并注入骨水泥，若穿刺失敗則經(jīng)對側(cè)進行穿刺。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征變化，給予低流量吸氧。根據(jù)具體情況對穿刺針位置、角度、深度進行適當(dāng)調(diào)整，確保正位透視情況下穿刺針尖可達到或接近椎體中線處；同時，側(cè)位透視時確保穿刺針尖達到椎體前1/3處。由于該類患者骨質(zhì)疏松程度較重，普遍合并不同程度后凸測彎畸形，一定程度上增加透視難度。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察影像學(xué)資料，術(shù)中操作應(yīng)根據(jù)具體解剖標(biāo)志進行個體化定位，取得患者的理解與配合，注意觀察患者生命體征、雙下肢感覺及運動情況。研究組在對照組基礎(chǔ)上行小關(guān)節(jié)囊封閉術(shù)治療：首先詢問患者受傷前慢性腰骶痛具體范圍，初步明確責(zé)任關(guān)節(jié)，通過檢查大致了解壓痛點。另外，根據(jù)術(shù)中正位透視情況進針，若壓痛點位于患者小關(guān)節(jié)處可直接進針，給予適量利多卡因、皮質(zhì)激素注入，若二者不一致可行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)，選擇乳突-副突韌帶處作為進針點，對本節(jié)段及以上2個節(jié)段進行連續(xù)封閉。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、骨水泥注入量、椎體壓縮改善程度、Cobb角矯正度數(shù)等；采用視覺模擬評分表（VAS）評價兩組術(shù)后24 h及3、6個月疼痛程度并比較兩組ODI指數(shù)[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組椎體壓縮改善程度、Cobb角矯正度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)34 34手術(shù)時間（min）62.40±7.39 45.62±5.50 10.621 0.000骨水泥注入量（mL）3.80±1.09 5.23±1.22 5.097 0.000椎體壓縮改善程度（%）15.57±1.46 15.24±1.67 0.867 0.389 Cobb角矯正度數(shù)（°）-3.42±0.36-3.29±0.31 1.596 0.115

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較術(shù)后24 h及3、6個月，研究組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t值P值24 h 2.51±1.03 3.68±1.24 4.232 0.000 3個月1.79±1.40 2.70±1.62 2.478 0.016 6個月1.06±0.21 2.05±1.49 3.836 0.000

2.3 兩組術(shù)后ODI指數(shù)比較術(shù)后24 h及3、6個月，研究組ODI指數(shù)均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后ODI指數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of ODI indexes between the two groups after operation(±s)

表3 兩組術(shù)后ODI指數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of ODI indexes between the two groups after operation(±s)

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t值P值24 h 34.62±7.03 40.59±6.85 3.547 0.001 3個月32.17±7.12 41.69±8.34 5.062 0.000 6個月30.75±6.83 37.52±5.90 4.374 0.000

3 討論

目前，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者選擇單側(cè)還是雙側(cè)行PVP尚存爭議，有研究[4]顯示，通過單側(cè)穿刺行PVP即可達到良好的治療效果。單側(cè)PVP具有諸多優(yōu)勢，主要包括創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等。但少部分嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)患者，椎體壓縮程度較為明顯，很難通過單側(cè)入路骨水泥成形術(shù)解決椎體壓縮的問題，此類患者通常因術(shù)后骨折部位未得到有效的填充及穩(wěn)定，出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，術(shù)后療效不佳。此外，應(yīng)將準(zhǔn)確透視技術(shù)應(yīng)用于伴有嚴(yán)重退變、側(cè)彎后凸畸形的高齡患者中，最大限度減少術(shù)后相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保障臨床療效。

高齡患者PVP術(shù)后骨折部位疼痛情況明顯好轉(zhuǎn)，但腰骶部慢性疼痛甚至牽涉至下肢的疼痛仍加重，對患者早期功能鍛煉造成直接影響，給患者帶來沉重心理負(fù)擔(dān)，不利于疾病康復(fù)[5]。對傷前存在長期慢性腰腿痛患者，臨床及影像學(xué)檢查排除椎間盤突出、椎管狹窄等神經(jīng)根壓迫，可考慮為小關(guān)節(jié)源性疼痛可能性。因此，術(shù)前需確認(rèn)患者診斷，詳細(xì)查體并詢問病史，再次確認(rèn)患者是否因胸腰段出現(xiàn)新的疼痛或?qū)儆谠刑弁窗Y狀突然加重，是否有因椎間盤突出壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)雙下肢放射痛癥狀。若患者骨折前，既有腰骶部疼痛，也伴有雙下肢放射痛，則需充分考慮手術(shù)方案，且需向患詳細(xì)交代病情，整體考慮患者年齡、身體情況、生活質(zhì)量、手術(shù)耐受程度、手術(shù)預(yù)期及術(shù)后預(yù)期壽命等綜合因素，制定最安全、最有效的手術(shù)方式。

引起腰椎小關(guān)節(jié)疼痛的病因多樣，主要包括滑膜撞擊、纖維脂肪墊進出關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨軟化、關(guān)節(jié)囊機械性損傷及進行PVP術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突周圍脊背神經(jīng)損傷等。小關(guān)節(jié)源性疼痛臨床主要表現(xiàn)為腰部、臀部及髖部疼痛，但波及范圍僅限于膝關(guān)節(jié)以上[6]。盤源性疼痛源自于椎間盤自身，疼痛范圍彌散、部位深在、性質(zhì)多以酸痛及脹痛為主，與椎間盤內(nèi)神經(jīng)末梢受到高壓或化學(xué)性刺激激惹有關(guān)。術(shù)后小關(guān)節(jié)源性疼痛為術(shù)中穿刺刺激到神經(jīng)背側(cè)支導(dǎo)致，操作過程中因椎弓根偏細(xì)、穿刺針偏內(nèi)及多次穿刺引起破裂，醫(yī)師如已具備良好穿刺技術(shù)，可避免二次穿刺的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組椎體壓縮改善程度、Cobb角矯正度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后24 h及3、6個月，研究組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h及3、6個月，研究組ODI指數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明單側(cè)PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)囊封閉術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者效果顯著，尤其適用于高齡患者，改善椎體壓縮程度，進一步緩解患者術(shù)后疼痛不適，促進機體功能康復(fù)。通過對高齡患者行單側(cè)PVP結(jié)合小關(guān)節(jié)囊封閉術(shù)，可幫助患者術(shù)后更快下床活動，早期進行腰背肌功能鍛煉，能有效減少術(shù)后出現(xiàn)小關(guān)節(jié)突疼痛，但手術(shù)時間相對較長[7-8]。

綜上所述，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP手術(shù)結(jié)合小關(guān)節(jié)囊封閉術(shù)應(yīng)用于高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者療效顯著，對減輕術(shù)后疼痛，改善椎體壓縮程度、保障手術(shù)效果等方面均具有積極意義。