孫彥華

（山東省滕州市財貿(mào)醫(yī)院普外科，山東 棗莊 277599）

胃癌為臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤疾病，發(fā)病率較高。流行病學[1-2]顯示，胃癌好發(fā)于中老年人群，男性發(fā)病比例高于女性。胃癌腫瘤多起源于黏膜上皮，腫瘤局限于黏膜或黏膜下層稱為早期胃癌，腫瘤組織繼續(xù)浸潤超過黏膜范圍時則為進展期胃癌，此時易發(fā)生淋巴結轉移現(xiàn)象；一旦淋巴結發(fā)生轉移，將極大影響患者預后[3]。因此，對淋巴結進行清掃治療尤為重要，但脾門處生理結構復雜，常規(guī)開腹清掃操作困難?；诖耍狙芯恐荚谔骄扛骨荤R胃癌根治術聯(lián)合托出式脾門入路淋巴結清掃對胃癌的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年9月至2019年12月本院收治的80例胃癌癥患者的臨床資料，按手術方式不同分為聯(lián)合組（n=42）與對照組（n=38）。聯(lián)合組男23例，女19例；年齡42～63歲，平均（54.21±3.42）歲；腫瘤直徑2.52～6.07 cm，平均（4.23±1.24）cm；腫瘤病理分期：Ⅰb期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期18例。對照組男21例，女17例；年齡45～62歲，平均（54.65±3.31）歲；腫瘤直徑2.69～6.20 cm，平均（4.52±1.26）cm；腫瘤病理分期：Ⅰb期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查符合胃癌相關診斷標準者[4]；②年齡≥18歲者；③淋巴結無明顯轉移者；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要器官障礙者；②合并其他部位腫瘤者；③臨床資料不全者。

1.2 方法對照組采用常規(guī)開腹保脾淋巴結清掃術治療：患者取平臥位，行氣管插管全麻；于患者繞臍腹中線處做一10～16 cm切口，腹腔探查后定位腫瘤，行全胃切除術；使用紗塊墊于脾臟后處，托起脾臟，在保留脾臟基礎上行淋巴結清掃術。

聯(lián)合組采用腹腔鏡胃癌根治術聯(lián)合托出式脾門入路淋巴結清掃治療：患者取平臥位，行氣管插管全麻；于臍下10～12 mm處做一探查孔，建立CO2氣腹，維持氣壓13～15 mmHg；置入腹腔鏡，定位腫瘤；定位完成后于左鎖骨中線肋下5 cm、左腋前線肋下2 cm做主操作孔，于右鎖骨中線肋下5 cm、右腋前線肋下2 cm處做副操作孔；定位脾動脈后，自脾門方向推進，游離脾側大網(wǎng)膜及胃結腸韌帶，切斷胃脾隔韌帶、脾結腸韌帶，使用腸道管切割器切除瘤體，以胰臟及脾臟為軸線清掃脾門淋巴結。

1.3 評估標準血清相關指標：于術前及術后1年，取兩組空腹靜脈血5 mL，1 500 r/min離心15 min，取上層血清，使用羅氏cobas 6000 e601全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清癌胚抗原（CEA）、血清糖抗原19-9（CA19-9）指標。

1.4 觀察指標比較兩組圍手術期情況（術中出血量、手術時間、住院時間）；比較兩組淋巴清掃程度（淋巴結清掃總數(shù)目、脾門處淋巴結清掃數(shù)目時間及數(shù)目）；比較兩組術前及術后1年CEA、CA19-9指標；比較兩組術后2年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較聯(lián)合組術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between two groups(±s)

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between two groups(±s)

組別聯(lián)合組對照組t值P值例數(shù)42 38術中出血量（mL）153.26±12.65 174.32±13.52 7.197＜0.001手術時間（min)242.36±16.53 225.31±13.04 5.085＜0.001住院時間（d）13.41±2.68 16.42±4.32 3.783＜0.001

2.2 兩組淋巴清掃程度比較聯(lián)合組淋巴結清掃總數(shù)目、脾門處淋巴結清掃數(shù)目明顯多于對照組，脾門處淋巴結清掃時間明顯長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between two groups(±s)

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between two groups(±s)

組別聯(lián)合組對照組t/χ2值P值例數(shù)42 38淋巴清掃總數(shù)目（枚）25.67±4.13 23.20±3.45 2.913 0.005脾門處淋巴清掃數(shù)目（枚）5.21±1.34 3.14±1.26 7.098＜0.001脾門處淋巴清掃時間（min）23.64±3.24 20.53±2.31 4.896＜0.001

2.3 兩組血清指標比較 術后1年，兩組CEA、CA19-9水平均低于術前，且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清指標比較（±s）Table 3 Comparison of serum indicators between two groups(±s)

表3 兩組血清指標比較（±s）Table 3 Comparison of serum indicators between two groups(±s)

注：CEA，血清癌胚抗原；CA19-9，血清糖抗原。與對照組比較，aP＜0.05

組別聯(lián)合組對照組時間術前術后1年t值P值術前術后1年t值P值例數(shù)42 38 42 38 CEA[p/（μg·L）]14.35±6.14 3.02±0.67a 11.308＜0.001 14.87±5.93 5.04±1.35 9.982＜0.001 CCA19-9（U/mL）54.68±6.73 13.27±2.36a 35.964＜0.001 54.73±7.02 17.43±3.57 29.475＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較術后1年，兩組并 發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組治療依從性比較[n（%）]Table 4 Comparison of treatment compliance between the two groups[n(%)]

3 討論

胃癌作為臨床常見腫瘤疾病，發(fā)病率較高。在胃癌治療手術中，重點是對淋巴結的徹底清掃，淋巴轉移程度與淋巴浸潤程度呈正相關，若對淋巴清掃不徹底，則可能造成疾病復發(fā)，對患者造成二次傷害。

既往研究[5]認為，為徹底清除淋巴結，行胃癌手術時應切除脾臟。近年來，有研究[6]顯示，脾臟在抗腫瘤、抗感染方面有顯著作用，切除脾臟不僅不利于患者預后恢復，還可能增加患者感染率、病死率。因此，保脾淋巴清除術逐漸廣泛應用于臨床。臨床常用淋巴清除術為開腹保脾淋巴結清掃術，該術式通常使用紗布墊于脾臟后方，將脾臟托起再對淋巴結進行清掃，但由于脾臟處解剖位置復雜，易造成血管損傷，因此，手術難度較大[7]。

近年來，微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，腹腔鏡手術被廣泛應用于臨床，其創(chuàng)口小，視野清晰，在各類外科手術中均取得較佳療效[8]。腹腔鏡胃癌根治術經(jīng)臨床研究證實，可促進患者恢復，安全性較高，臨床應用價值較高[9]。本研究結果顯示，聯(lián)合組術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡術式在圍手術期治療效果優(yōu)于開腹術式；腹腔鏡手術時間較長可能與手術操作復雜、術式要求嚴格有關。聯(lián)合組淋巴結清掃總數(shù)目、脾門處淋巴結清掃數(shù)目明顯多于對照組，脾門處淋巴結清掃時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡術式對淋巴結清除數(shù)量更多，淋巴清除時間相對更長。CEA為消化道腫瘤標志物，正常體內(nèi)分泌CEA進入胃腸道，而腫瘤分泌CEA可進入血液中，血液CEA含量隨之升高；CA19-9也為腫瘤標志物之一，腫瘤導致細胞壞死，壞死物進入血液中，CA19-9含量升高[10]。本研究中，術后1年，兩組CEA、CA19-9水平均低于術前，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡術式預后恢復更佳。術后1年，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示兩種術式均有良好安全性。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術聯(lián)合托出式脾門入路淋巴結清掃術圍手術期恢復效果顯著，淋巴清掃程度與開腹手術相當，遠期預后效果良好，值得臨床推廣應用。