袁鵬，鐘準(zhǔn)鳴

（1.江西省宜春市豐城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 331100；2.江西省宜春市萬載縣人民醫(yī)院急診科，江西 宜春 336100）

重癥顱腦損傷具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、致殘率及病死率高等特點(diǎn)，其中顱內(nèi)壓持續(xù)升高，易造成顱內(nèi)嚴(yán)重缺血、缺氧，損傷神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)障礙，甚至死亡。因此，如何有效降低顱內(nèi)高壓，改善腦缺血、缺氧，減輕腦組織損傷是臨床研究的重點(diǎn)[1]。手術(shù)是治療重癥顱腦的主要方式，超低位去大骨瓣術(shù)是近年來臨床常用術(shù)式，可有效拓寬顳低位及側(cè)后方減壓骨窗的空間，復(fù)位腦疝，緩解顱內(nèi)壓，減少腦組織耗氧量[2-3]。但目前臨床有關(guān)重癥顱腦損傷患者行超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療的研究報(bào)道較少。基于此，本研究旨在探討超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫對(duì)重癥顱腦損傷患者PI指數(shù)和Jlac水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年2月至2019年2月本院收治的65例重癥顱腦損傷患者的臨床資料，按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=33）。對(duì)照組男19例，女13例；年齡36～75歲，平均（46.82±5.61）歲；GCS評(píng)分6～8分，平均（6.88±0.63）分；單側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷20例，雙側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷12例；并發(fā)急性硬膜外血腫6例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血13例。觀察組男20例，女13例；年齡34～76歲，平均（49.01±5.88）歲；GCS評(píng)分6～8分，平均（6.89±0.61）分；單側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷22例，雙側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷11例；并發(fā)急性硬膜外血腫7例，硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)顱腦CT確診；受傷至手術(shù)時(shí)間＜6 h；符合手術(shù)指征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腦干損傷或其他嚴(yán)重復(fù)合傷者；存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病、糖尿病、嚴(yán)重臟器功能損傷或衰竭者；既往有顱腦損傷史；合并精神疾病者；持續(xù)性休克者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法兩組入院后均行顱腦CT檢查，觀察病灶、大小及嚴(yán)重程度。對(duì)照組行超低位去大骨瓣術(shù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療。超低位去大骨瓣術(shù)：取患者顴弓上耳屏前1 cm處做一大問號(hào)形切口，上至頂結(jié)節(jié)，前至發(fā)跡處。并于切口下開路形成骨窗，咬除顳鱗部和蝶骨嵴外側(cè)部（大翼部）1/3，并擴(kuò)大顱骨骨窗，盡可能向外貼近橫竇，形成超低位大骨瓣，將硬膜放射性剪開后排除腦脊液及積血，清除挫裂壞死腦組織和硬膜下血腫，減張縫合硬膜，并于顳肌筋膜處放置引流管。亞低溫治療：利用降溫床降溫，每次8 h，體溫維持34～35℃約7～10 d，并給予氯丙嗪（河南太龍藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022323，規(guī)格：25 mg）25 mg、異丙嗪（廣西大海陽光藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45021561，規(guī)格：25 mg）25 mg、鹽酸哌替啶（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020017，規(guī)格：50 mg）50 mg肌肉注射。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)療效：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[4]評(píng)價(jià)兩組術(shù)后6個(gè)月后的手術(shù)療效，1級(jí)：患者死亡；2級(jí)：患者無意識(shí)，對(duì)外界缺乏認(rèn)知反應(yīng)，呈植物生存狀態(tài)；3級(jí)：重度殘疾，患者意識(shí)清醒，但完全喪失自理能力；4級(jí)：輕度殘疾，有輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙，但具有一定的獨(dú)立自理能力；5級(jí)：恢復(fù)良好，僅存在輕微缺陷，不影響正常生活與工作。②搏動(dòng)指數(shù)（PI）：采用顱多普勒超聲儀（TCD）檢測(cè)兩組術(shù)后第1、5、10天顱內(nèi)腦底主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)，計(jì)算PI值，PI=（收縮期血流速度-舒張期血流速度）/平均血流速度。③采用庫貝爾iMagic全自動(dòng)化學(xué)分析儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司）測(cè)量?jī)山M術(shù)后1、5、10 d血乳酸（Jlac）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.2 兩組不同時(shí)間PI指數(shù)比較術(shù)后1 d，兩組PI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5、10 d，觀察組PI指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間PI指數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of PI index between the two groups at different times(±s)

表2 兩組不同時(shí)間PI指數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of PI index between the two groups at different times(±s)

組別對(duì)照組（n=32）觀察組（n=33）t值P值術(shù)后1 d 1.10±0.11 1.08±0.09 0.803 0.425術(shù)后5 d 1.41±0.16 1.16±0.12 7.141＜0.05術(shù)后10 d 1.11±0.12 0.92±0.09 7.236＜0.05

2.3 兩組不同時(shí)間Jlac水平比較術(shù)后1 d，兩組Jlac水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5、10 d，觀察組Jlac水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間Jlac水平比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of Jlac levels between the two groups at different times(±s,mmol/L)

表3 兩組不同時(shí)間Jlac水平比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of Jlac levels between the two groups at different times(±s,mmol/L)

組別對(duì)照組（n=32）觀察組（n=33）t值P值術(shù)后1 d 2.28±0.17 2.31±0.15 0.755 0.453術(shù)后5 d 2.78±0.16 2.02±0.14 20.398＜0.05術(shù)后10 d 2.14±0.14 1.53±0.12 18.880＜0.05

3 討論

重癥顱腦損傷指患者因外界暴力損傷，導(dǎo)致其出現(xiàn)顱內(nèi)缺血、缺氧、顱內(nèi)高壓及缺血再灌注損傷等癥狀，引發(fā)嚴(yán)重腦水腫，腦組織損傷的危重癥[5]。其中顱內(nèi)高壓是造成患者死亡的重要因素，因此，如何有效降低顱內(nèi)壓，改善患者腦組織水腫，是臨床研究的重點(diǎn)。

手術(shù)是治療重癥顱腦損傷的重要手段之一，常規(guī)去骨瓣術(shù)主要應(yīng)對(duì)急性顱壓過高形成的腦疝，需開顱擴(kuò)大腦部空間，緩解顱內(nèi)高壓，臨床已取得一定療效。但由于手術(shù)需在顳頂部、額瓣、額顳瓣等部位開窗，且骨窗面積較小，易導(dǎo)致挫裂壞死腦組織、血腫組織殘留，嚴(yán)重影響其預(yù)后[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超低位去大骨瓣術(shù)逐漸應(yīng)用于顱腦損傷治療中，相對(duì)于常規(guī)去骨瓣術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)，①骨窗面積大，暴露范圍廣，視野清晰度高；同時(shí)，可有效降低顱內(nèi)壓，徹底清除壞死腦組織、血腫等殘留[8]；②充分暴露中顱窩底，解除腦干受壓，復(fù)位腦疝，改善腦脊液循環(huán)；③去除蝶骨嵴外（大翼部）1/3，可明顯解除外側(cè)破裂血管的壓迫，改善顱內(nèi)缺血、缺氧的惡性循環(huán)；④采用超低位有利于顳葉底充分減壓，減輕腦腫脹。

亞低溫治療是臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病常用治療方式之一，其利用物理方法降低患者體溫，對(duì)缺血性腦損傷具有顯著的保護(hù)作用；對(duì)腦血流有調(diào)節(jié)作用，可降低腦氧代謝，改善細(xì)胞能量代謝，降低氨基酸釋放，減少神經(jīng)元壞死和凋亡，促進(jìn)信號(hào)間信息傳導(dǎo)的恢復(fù)；抑制炎性因子的生成、釋放，保護(hù)血腦屏障，抑制自由基生成，減少梗死面積，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；抑制凝血活酶的釋放，避免高凝[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明重癥顱腦損傷患者行超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療效果顯著。

通過TCD測(cè)量顱內(nèi)腦底主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)，計(jì)算PI指數(shù)，可及時(shí)觀察患者腦血流量與顱內(nèi)壓的變化。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，PI指數(shù)水平與腦血流量呈負(fù)相關(guān)，與顱內(nèi)壓高低呈正相關(guān)。由于顱腦缺血、缺氧，為增加細(xì)胞代謝能量的供給，無氧糖酵解增多，導(dǎo)致Jlac蓄積過多，影響自由基正常代謝，從而形成惡性循環(huán)，因此，Jlac值與缺血性腦損害呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5、10 d，觀察組PI指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5、10 d，觀察組Jlac水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明重癥顱腦損傷患者采用聯(lián)合治療可明顯改善腦缺血、缺氧狀態(tài)，改善血流量，減輕腦組織損傷，有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者行超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療療效顯著，可改善PI指數(shù)與Jlac水平及患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。