張慶昱，李啟標，朱曉東，覃興尤

（新會中醫(yī)院外一科，廣東 江門 529100）

甲狀腺微小癌是腫瘤直徑＜10 cm的甲狀腺癌，2014年世界衛(wèi)生組織在全球癌癥報告中指出，甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的60%～80%[1]。作為甲狀腺癌常見類型，甲狀腺微小癌發(fā)病較隱匿，多數(shù)早期無明顯癥狀，當結節(jié)引起頸部局部占位時，會明顯影響患者吞咽功能。目前，手術切除病變部位是甲狀腺癌的首選治療方法[2]。以往臨床采用的傳統(tǒng)甲狀腺切除術切口較長，術中出血量較多，從而增強機體應激反應，增加術后切口感染風險。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術模式也發(fā)生顯著變化。改良小切口手術是將傳統(tǒng)甲狀腺切除術切口縮短為2 cm左右，具有一定應用效果。基于此，本研究旨在探討改良小切口手術治療甲狀腺微小癌的效果及對甲狀腺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年2月至2019年6月本院外科收治的84例擇期行手術治療的微小甲狀腺癌患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組42例。觀察組男14例，女28例；年齡22～45歲，平均年齡（32.56±8.56）歲；腫瘤直徑0.3～0.7 cm，平均腫瘤直徑（0.49±0.12）cm；腫瘤位置：左側(cè)22例，右側(cè)20例。對照組男16例，女26例；年齡20～43歲，平均年齡（31.56±8.13）歲；腫瘤直徑0.3～0.6 cm，平均腫瘤直徑（0.48±0.13）cm；腫瘤位置：左側(cè)21例，右側(cè)21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：①臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②既往無甲狀腺切除史；③經(jīng)病理活檢確診[3]；④符合甲狀腺切除手術指征。排除標準：①合并嚴重血液系統(tǒng)疾病者；②高危甲狀腺癌者；③甲狀腺慢性炎癥者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法對照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術：對患者實施全身麻醉，待麻醉成功后于胸鎖關節(jié)外做6～8 cm橫切口，使胸鎖乳突肌外緣與切開外緣相連并墊高頸部，充分暴露手術視野。隨后依次切開表皮、頸白線及外側(cè)筋膜。必要時可切斷頸前肌及甲狀腺錐體葉等組織，利于手術觀察。然后結扎中靜脈，游離腺體下便于切除后下動靜脈的結扎。最后分離甲狀腺并結扎、止血及切除，必要時清掃周圍淋巴結。止血同時于甲狀腺窩常規(guī)留置引流管，保證引流通暢。

觀察組行改良小切口手術治療：麻醉方式同對照組，在兩鎖骨交界處上方做2～3 cm切口，充分暴露手術視野。依次剝離皮瓣、胸鎖乳突肌及周圍結締組織的同時切開頸白線，并避免損傷頸部靜脈叢和肌群，隨后采用牙科拉鉤分離頸前肌群，并切開甲狀腺包膜，對甲狀腺行切除或部分切除術，必要時清掃周圍淋巴結，止血后對切口加壓包扎。

1.3 觀察指標①手術相關指標：出血量、手術時間、切開長度；②甲狀腺激素水平：總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、促甲狀腺激素（TSH）及總甲狀腺素（T4）水平；③應激指標：腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（COR）、超敏C反應蛋白（hsCRP）、白細介素指標（IL-6）；④術后并發(fā)癥發(fā)生情況：喉反流神經(jīng)損傷、吞咽困難、頸部麻木、頸前區(qū)疼痛及切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組應激水平比較（±s）Table 3 Comparison of stress levels between the two groups(±s)

表3 兩組應激水平比較（±s）Table 3 Comparison of stress levels between the two groups(±s)

注：hsCRP，超敏C反應蛋白；COR，皮質(zhì)醇；E，腎上腺素。與本組術前比較，aP＜0.05

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值hsCRP（mg/L）術前1.43±0.37 1.46±0.39 0.362＞0.05術后9.34±2.95a 5.35±1.57a 7.738＜0.05 COR（μg/L）術前170.12±30.41 171.01±30.42 0.134＞0.05術后300.46±40.23a 200.14±32.46a 12.577＜0.05 E（ng/mL）術前118.23±28.43 119.34±27.69 0.181＞0.05術后208.23±30.41a 146.53±29.75a 9.399＜0.05

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較觀察組切開長度、手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術中出血量（mL）69.46±12.35 28.56±9.11 17.272＜0.001手術時間（min）82.16±7.56 62.53±9.86 10.239＜0.001切開長度（cm）7.12±1.14 2.38±0.56 24.186＜0.001住院時間（d）7.02±1.58 4.21±1.16 9.291＜0.001

2.2 兩組甲狀腺激素水平比較 觀察組TSH、T4及T3水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of thyroid hormone levels between the two groups(±s)

表2 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of thyroid hormone levels between the two groups(±s)

注：T3，總?cè)饧谞钕僭彼幔籘4，總甲狀腺素；TSH，促甲狀腺激素

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值T3（nmol/L）3.47±1.06 2.02±0.43 8.215＜0.001 T4（nmol/L）164.23±50.24 137.16±38.21 2.779＜0.001 TSH（mIU/L）3.59±1.06 2.17±0.67 7.339＜0.001

2.3 兩組應激水平比較觀察組hsCRP、COR及E水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，明顯低于對照組的26.19%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

甲狀腺微小癌因其發(fā)病隱匿又稱為隱匿性甲狀腺癌，是常見的甲狀腺癌的一種特殊亞型，為甲狀腺發(fā)生和發(fā)展的早期階段，表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，頸部淋巴結腫大等癥狀、早期予以積極有效的治療具有重要意義。手術切除是目前治療該病的最佳方法。以往傳統(tǒng)的手術切除方式需做6 cm左右切口，易引起機體強烈應激反應，且術中需切斷頸前肌和頸闊肌等肌肉群，易造成術后出血量多且易損傷甲狀旁腺，影響甲狀腺功能，從而誘發(fā)術后語言功能障礙、吞咽困難等并發(fā)癥[4]。

改良小切口手術是治療甲狀腺微小癌的新型術式，將原有切口長度縮短至2 cm左右，一定程度上可減小機體應激反應，且在不影響手術視野的同時避免損傷頸部肌肉、血管及神經(jīng)，且無需結扎頸前靜脈，可維持頸部血供，利于術后傷口恢復同時降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本研究結果顯示，觀察組切開長度、手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。表明采用改良小切口手術方式治療甲狀腺微小癌可縮短手術時間，降低術中出血量。分析原因為，改良小切口手術將手術切口縮短至2 cm左右，且術中未進行頸前靜脈結扎，維持頸部正常血供，減輕頸部皮瓣、肌肉、血管、神經(jīng)損傷，從而縮短手術時間，降低術中出血量。甲狀旁腺主細胞可產(chǎn)生甲狀旁腺素，也可有效表達其功能狀態(tài)，使機體血清鈣達到平衡狀態(tài)。甲狀旁腺的基礎解剖學易受損傷，原因在于甲狀旁腺體積小且與甲狀腺密切相連；甲狀旁腺周圍血管較豐富，若甲狀旁腺受損傷易對周圍血管等組織造成影響[6]。T3、T4與TSH是臨床用于評估血循環(huán)中甲狀腺激素水平的指標，能有效反映甲狀腺功能狀態(tài)[7]。本研究結果顯示，觀察組TSH、T4及T3水平均低于對照組（P＜0.05）。表明改良小切口手術方式治療甲狀腺微小癌可改善機體甲狀腺功能。分析原因為，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術需在術中切斷頸前肌群，對機體造成的損傷較大且不利于術后恢復，且切斷頸前肌群后會造成頸部皮膚、皮下等組織粘連[8]，導致頸前區(qū)疼痛、吞咽困難等。而改良小切口手術不僅切口小且術中無需切開頸前肌群，直接經(jīng)頸白線到達甲狀腺，且對頸前淺靜脈不做結扎處理，能保證切口上部皮瓣良好的血液回流，有效避免對甲狀腺功能的損傷。

E與COR是腎上腺在應激反應中分泌的主要激素；hsCRP是主要由肝臟合成的急性期反應蛋白，其含量會隨機體損傷或應激的增強而升高[9]。本研究結果顯示，觀察組hsCRP、COR及E水平均低于對照組（P＜0.05）。表明改良小切口手術方式治療甲狀腺微小癌可降低機體應激反應。分析原因為，改良小切口手術對機體造成的創(chuàng)傷較小，且避免對頸前肌群及甲狀旁腺等組織刺激，未結扎頸前靜脈，有效減輕對機體造成的損傷，從而降低應激反應。

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組的39.29%（P＜0.05）。表明改良小切口手術方式治療甲狀腺微小癌可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為，改良小切口手術未橫斷頸前肌群，最大程度保留頸前肌群正常生理功能，減少頸部麻木及吞咽困難等并發(fā)癥[10]。另外，直接經(jīng)頸白線到達甲狀腺，可減少對機體造成的損傷，保留頸部肌群的完整性，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，改良小切口手術治療甲狀腺微小癌患者療效顯著，可有效縮短手術時間，減少術中出血量，改善機體甲狀腺功能，降低應激反應及術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。