李娜，黃鶴，黃榮，王瑩

（1.九江市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江西 九江 332900；2.九江市中醫(yī)醫(yī)院失眠科，江西 九江 332900；3.九江市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，江西 九江 332900）

不寐之病名最早見于《難經(jīng)》，又稱為“目不瞑”“不得眠”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“失眠”[1]，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥[2]。中國睡眠研究會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，我國內(nèi)地成年人的失眠率高達(dá)57%，工作人群中有65%的人存在睡眠障礙［3］。失眠已成為全世界最關(guān)注的難治性疾病之一。如何有效干預(yù)，提高睡眠質(zhì)量成為亟待研究的重點(diǎn)之一。中醫(yī)非藥物療法越來越受到重視。有研究[4]表明，灸療在縮短入睡時(shí)間、提高睡眠效率、改善睡眠質(zhì)量等方面有一定療效。目前臨床上運(yùn)用的灸法較多，不同灸法各特點(diǎn)，療效各異。基于此，本研究選取2017年7月至2019年12月于本院失眠科就診的40例不寐患者作為研究對象，旨在探究隔姜灸、懸起灸治療不寐的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年7月至2019年12月于本院失眠科就診的40例不寐患者作為研究對象，其中心脾兩虛證31例，心腎不交證9例，隨機(jī)分為隔姜灸組和懸起灸組，每組20例。隔姜灸組男6例，女14例；年齡35～75歲，平均（53.65±11.31）歲；病程1～162個(gè)月，平均（65.82±60.21）個(gè)月。懸起灸組男5例，女15例；年齡37～75歲，平均年齡（53.45±10.92）歲；病程1.5～156個(gè)月，平均（64.71±59.91）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)不寐中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》。心脾兩虛、心腎不交證候診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科協(xié)作組不寐（失眠）診療方案。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）≥7分；②年齡20～75歲；③進(jìn)入本研究前2個(gè)月內(nèi)未參與其他臨床研究；④本研究療效評價(jià)期間不接受其他相關(guān)治療；⑤患者對本研究知情同意并簽署知情同意書；⑥有一定文字和語言表達(dá)能力，對自身睡眠及一般狀況有判斷能力，且能配合評價(jià)睡眠狀態(tài)，完成全部研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對生姜、艾葉過敏或過敏體質(zhì)者；②哺乳期或妊娠期女性；③濫用藥物、酗酒史及有疼痛性疾病、甲亢、精神病史、有影響睡眠的其他疾病者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。中途停止和退出臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①納入后發(fā)現(xiàn)不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性差或因不良反應(yīng)（燙傷、頭暈、口干、便秘或心情煩躁等）原因無法持續(xù)完成療程者；③不愿意繼續(xù)臨床實(shí)驗(yàn)，提出終止實(shí)驗(yàn)者；④資料缺失或不全影響安全性和有效性判斷者。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.4 方法

1.4.1 取穴及定位 兩組辨證取穴。穴位定位參照WH01990-12346頒布的《腧穴國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》的定位標(biāo)準(zhǔn)。主穴：心俞（雙）、巨厥、關(guān)元、三毛（雙）；辨證配穴：心脾兩虛證，脾俞（雙）、三陰交（雙）；心腎不交證，腎俞（雙）、京門（雙）。參考《刺法灸法學(xué)》進(jìn)行操作[5]。兩組操作前均取合理體位，充分暴露施灸部位，注意保暖及保護(hù)隱私；灸宜先陽后陰，先灸上部后灸下部，先灸背部后灸胸腹部、四肢。艾灸部位皮膚清潔、干燥，避開瘢痕、破損等部位。均于入院后開始行灸療，每天1次，每周連續(xù)治療6次，休息1天，6次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。均由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)師及護(hù)師執(zhí)行。

1.4.2 隔姜灸組取市售新鮮生姜，沿生姜纖維縱向切，取直徑約2.5 cm，厚約0.3 cm的姜片，中間用三棱針穿刺數(shù)孔。選用蘇州市東方艾絨廠的細(xì)艾絨，用自制艾柱制備硬質(zhì)模具將艾絨制成高約1 cm、底部直徑約0.8 cm，重約0.3 g的圓錐形艾柱。每柱艾柱燃燒約8 min。生姜及艾柱需現(xiàn)制現(xiàn)用，以免姜汁散發(fā)、艾柱松散，影響療效。姜片放在所取穴位上，艾柱放于姜片正中，從頂端點(diǎn)燃施灸。以患者體感灼熱、無痛為度。若灼熱感過強(qiáng)或局部有灼痛感時(shí)，可略提起姜片使之稍離開皮膚旋及放下或添加一薄姜片在原姜片底部。當(dāng)艾柱燃燒殆盡，去灰再易柱施灸，每次每穴灸4壯，以局部皮膚潮紅、不起泡為度。

1.4.3 懸起灸組使用懸起灸中的溫和灸。采用臺(tái)州市易喬燈飾廠生產(chǎn)的懸灸支架，取蘇州市東方艾絨廠生產(chǎn)的清艾條一端點(diǎn)燃，抖去灰燼，夾于支架上，調(diào)節(jié)支架使點(diǎn)燃艾條端懸于施灸穴位上方，距皮膚2～3 cm，施灸時(shí)患者局部感溫?zé)釤o灼痛為宜。每穴灸20 min，至皮膚紅暈為度。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：采用1993年國家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兩組療效[6]。治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間＞6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加≥3 h，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加＜3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或加重。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②使用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評價(jià)兩組治療前后睡眠質(zhì)量改善情況。PSQI由19個(gè)自評項(xiàng)目和5個(gè)他評項(xiàng)目組成，包含7個(gè)因子，每個(gè)因子按等級(jí)計(jì)算0～3分，7個(gè)因子總分即為PSQI量表總分。得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。③比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心情煩躁、口干便秘、燙傷。④采用調(diào)查問卷的方式評價(jià)兩組滿意度情況，包括滿意、一般、不滿意3項(xiàng)，滿意度=滿意率+一般率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較隔姜灸組治療總有效率為90.00%，明顯高于懸起灸組的55.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前后PSQI積分比較治療前，兩組PSQI積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隔姜灸組治療前后PSQI各項(xiàng)目積分及PSQI總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），懸起灸組催眠藥物、日間功能紊亂積分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，隔姜灸組PSQI各項(xiàng)目積分及PSQI總分均低于懸起灸組，兩組睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日漸功能紊亂積分、PQSI總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療前后PSQI積分比較（±s）Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后PSQI積分比較（±s）Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與懸起灸組比較bP＜0.05

項(xiàng)目睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能紊亂PSQI總分治療前隔姜灸組（n=20）2.40±0.58 2.40±0.48 2.35±0.48 2.10±0.77 1.80±0.60 1.65±0.65 1.65±0.65 14.35±2.33懸起灸組（n=20）2.35±0.57 2.40±0.58 2.25±0.70 2.00±0.71 1.90±0.62 1.75±0.62 1.80±0.75 14.50±2.87治療后隔姜灸組（n=20）1.65±0.73a 1.65±0.57a 1.15±0.68ab 0.95±0.40ab 1.30±0.64a 0.90±0.70ab 1.15±0.57ab 8.75±2.44ab懸起灸組（n=20）1.80±0.60a 1.65±0.73a 1.60±0.49a 1.50±0.59a 1.60±0.58a 1.60±0.66 1.60±0.66 11.35±2.20a

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，隔姜灸組出現(xiàn)心情煩躁1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；懸起灸組出現(xiàn)口干、便秘2例，輕度燙傷1例，經(jīng)處理后痊愈，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.111，P=0.292）。

2.4 兩組滿意度比較隔姜灸組滿意度為95.00%，明顯高于懸起灸組的65.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of satisfaction between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 改善不寐的重要性隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活、工作壓力的增大，不寐患者日益增多，嚴(yán)重威脅患者身體健康，且長期睡眠障礙可導(dǎo)致疲勞、煩躁、注意力不集中、工作能力下降等，影響日常生活。目前公認(rèn)的鎮(zhèn)靜安眠藥物及心理治療具有局限性，近期療效較好，但可能產(chǎn)生成癮、濫用及耐藥性等不良反應(yīng)［7］。如未得到良好治療，除可導(dǎo)致交通事故等意外，還可發(fā)展為焦慮和抑郁癥［8］。中醫(yī)治療對失眠有獨(dú)特優(yōu)勢。

3.2 中醫(yī)措施治療不寐的機(jī)制、治則及選穴原理中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不寐”病位主要在心，與脾肝腎及陰血不足有關(guān)，陽不交陰，氣血失衡，神失所主。陰陽失調(diào)是不寐發(fā)生的重要病機(jī)。不寐癥候雖虛實(shí)并見，但以虛為主[9]。不寐虛證中以心脾兩虛及心腎不交證多見。因此，本研究選取的對象為不寐心脾兩虛及心腎不交癥患者?！毒霸廊珪?不寐》曰：“無邪而不寐者，必營血不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍[10]?！毙闹餮}、主神明，脾主運(yùn)化、為氣血生化之源，心傷則陰血暗耗，脾傷則生化乏源，導(dǎo)致血虛不能上奉于心，心失所養(yǎng)，則神明逆亂，引起不寐[11]。《景岳全書·雜證謨》云：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。腎水虧于下，心火亢于上，真陰已虛，陽亢于上，心腎不得相交，故心中煩而不得臥。

本研究運(yùn)用的治則為補(bǔ)益心脾法和交通心腎法，重在調(diào)和陰陽，在重建陰陽平衡的基礎(chǔ)上養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安眠。灸療處方原則主要為俞募配穴法。俞穴是臟腑之氣輸注于背部的特定穴，其位置與臟腑在體表的投影基本一致；募穴是臟腑之氣結(jié)聚于胸腹部的特定穴，其位置也對應(yīng)相應(yīng)臟腑，俞募穴與臟腑關(guān)系密切，俞募配穴是有效的常用配穴方法。

心脾兩虛證：主穴，取穴心俞（雙）、巨厥、關(guān)元、三毛（雙）。心俞，為心之背俞穴；巨闕，為心之募穴，是心臟之氣結(jié)聚于胸部的穴位，心俞穴與巨闕穴常配合應(yīng)用治療心痛、失眠、健忘、癲癇等心神疾病。關(guān)元，是小腸募穴，與心相表里，是人體陰陽元?dú)饨粎R之處，穴位本身具有培元、補(bǔ)腎、固本之功效，與背腧穴相配，可調(diào)理相應(yīng)的臟腑。關(guān)元又為任脈之經(jīng)穴，是足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，與脾、胃、腎相關(guān)，與肝經(jīng)交會(huì)，可調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)水津代謝、血液循環(huán)；有健脾補(bǔ)虛、養(yǎng)肝疏泄、補(bǔ)腎益精的作用[12]。三毛，位于足部，為本院國家名老中醫(yī)丁德秭主任根據(jù)全息觀點(diǎn)取穴，手足與頭部相對應(yīng)，凡頭病可取手足穴位[13]。原理為身體末部的神經(jīng)末梢十分敏感，刺灸可產(chǎn)生強(qiáng)烈的感覺，從而引起大腦皮層響應(yīng)區(qū)域的興奮，可使本證的皮層興奮點(diǎn)得到抑制，從而起安眠作用。配穴取脾俞（雙）、三陰交（雙）。脾俞為脾之背俞穴，善治脾胃腸腑病癥。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，養(yǎng)血、調(diào)血作用突出，上注于心，滋陰潛陽，可使浮陽入陰，進(jìn)而使“神守于內(nèi)”，達(dá)養(yǎng)血安神之功，善治心神疾患[14]。諸穴配合調(diào)和脾胃、補(bǔ)益氣血、血上奉于心，心得其養(yǎng)，則寤寐有節(jié)。心腎不交證：主穴與心脾兩虛證相同。配穴：腎俞（雙）、京門（雙）。腎俞為腎之背俞穴，是腎之氣血輸注之處。京門：為腎之募穴，主治水道不利，為益腎利水之要穴，水液出入之門戶。諸穴配合可利水健脾、生血化精，下藏于腎、上承于心，滋養(yǎng)腦海，則心腎相交、神志安寧。

3.3 隔姜灸治療優(yōu)勢《本草綱目》記載“艾葉苦辛，生溫、熟熱、純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。通過艾燃燒產(chǎn)生溫?zé)岽碳さ木姆?，是最具傳統(tǒng)特色的中醫(yī)外治法之一，受到國際一致認(rèn)可?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“虛者灸之使火氣以助元陽也；實(shí)者灸之使實(shí)火隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之使其氣復(fù)溫也，熱者灸之引郁熱之氣外發(fā)”。艾灸不僅能產(chǎn)生良好的溫通及溫補(bǔ)效應(yīng)，還能激發(fā)和調(diào)暢氣機(jī)。實(shí)踐研究還證實(shí)，艾灸能明顯提高血清褪黑素含量，生理性褪黑素濃度升高是睡眠的促發(fā)因子[15]。褪黑素作為光信號(hào)的載體，通過受體介導(dǎo)，調(diào)控體內(nèi)睡眠-覺醒生物節(jié)律與外界晝夜節(jié)律同步[16]。同時(shí)，艾灸、隔姜灸使患者思想集中于腧穴處，轉(zhuǎn)移患者對睡眠問題的過度關(guān)注，緩解緊張、焦慮情緒。生姜，性味辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，化學(xué)成分中的生姜醇提物能興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞、呼吸中樞和心臟，屬益氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰扶陽之品。隔姜灸是將生姜之辛溫走竄、益氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰扶陽之力，灸火之祛寒行血、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)等功效相結(jié)合的綜合治療方法。姜艾結(jié)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，效果顯著，效果優(yōu)于一般艾灸。不寐一般起病緩慢，病程較長，機(jī)體處于正虛邪實(shí)狀態(tài)，治療需扶正祛邪。本研究結(jié)果顯示，隔姜灸組治療總有效率為90.00%，明顯高于懸起灸組的55.00%（P＜0.05）；治療前，兩組PSQI積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隔姜灸組治療前后PSQI各項(xiàng)目積分及PSQI總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），懸起灸組催眠藥物、日間功能紊亂治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，隔姜灸組PSQI各項(xiàng)目積分及PSQI總分均低于懸起灸組，兩組睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日漸功能紊亂積分、PQSI總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隔姜灸組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，低于懸起灸組的15.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隔姜灸組滿意度為95.00%，明顯高于懸起灸組的65.00%（P＜0.05）。表明隔姜灸療效更佳，患者滿意度較高。分析原因?yàn)?，艾灸和生姜雙重作用效果更強(qiáng)，癥狀改善明顯；隔姜灸因火力溫和，多壯數(shù)的運(yùn)用提高了皮膚對溫度的耐受性，延長了其溫?zé)岽碳さ臅r(shí)間，患者接受度較高[17]。

綜上所述，隔姜灸治療不寐效果顯著，可明顯改善睡眠狀況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。