張志剛，張家杰，賴寶添，羅榮杰

（中山大學附屬東華醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523110）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒科常見的危重癥之一，隨著早期nCPAP呼吸支持及肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用的推廣，機械通氣的情況已明顯減少，但仍有嚴重NRDS患兒需有創(chuàng)通氣過渡。由于長時間機械通氣可導致各種嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床上提倡盡量縮短有創(chuàng)通氣時間［1］。本院臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患兒在未達到常規(guī)撤機標準時即可成功撤機，可進一步縮短機械通氣時間。分析可能與本院采用nIPPV序貫通氣有關(guān)，撤機標準或有優(yōu)化空間?；诖?，本研究選取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常頻通氣的NRDS患兒118例作為研究對象，旨在探究nIPPV序貫通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）早產(chǎn)兒撤機方案中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常頻通氣的NRDS患兒118例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=65）和對照組（n=53）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1～2。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組RDS分級比較Table 2 Comparison of RDS classification between the two groups

納入標準：均符合第5版《實用新生兒學》NRDS的診斷標準；符合應(yīng)用機械通氣指征。排除標準：嚴重腦損傷；肺動脈高壓；宮內(nèi)感染；嚴重的心、肝、腎功能不全；遺傳代謝性疾病和免疫系統(tǒng)疾?。幌忍煨噪躔?、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等先天畸形；機械通氣前氣漏、肺不張。

1.2 方法兩組入院后均予機械通氣，肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)注入，防治感染、改善循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.2.1 呼吸機初調(diào)參數(shù)兩組均采用經(jīng)口氣管插管，機械通氣。參照《新生兒機械通氣常規(guī)》[2]設(shè)置呼吸機參數(shù)初調(diào)值：吸氣峰壓（PIP）15～25 cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）3～5 cmH2O；吸氧濃度（FiO2）40%～60%；呼吸頻率（RR）20～40次/min；吸氣時間（Ti）0.5 s。根據(jù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測、血氣分析、胸片調(diào)整呼吸機參數(shù)，pH值7.35～7.45，氧分壓（PaO2）50～80 mmHg。

1.2.2 撤機指征兩組均通過SIMV模式撤機，對照組按照《新生兒機械通氣常規(guī)》撤機標準，當呼吸機參數(shù)PIP≤10～15 cmH20，PEEP 2～4 cmH20，RR≤10次/min，F(xiàn)iO2≤40%，動脈血氣結(jié)果正常時撤機。觀察組適當放寬撤機標準，呼吸機參數(shù)PIP≤18～20 cmH20，PEEP 4～6 cmH20，RR≤20～30次/min，F(xiàn)iO2≤40%，動脈血氣結(jié)果正常時提前撤機。

1.2.3 撤機后呼吸支持方式兩組拔管后均使用nIPPV序貫通氣過渡，視呼吸及血氧飽和度情況調(diào)整參數(shù)，逐漸過渡到nCPAP通氣和間斷低流量給氧至停氧成功。nIPPV初始參數(shù)設(shè)定[3]：PIP 20～25 cmH20，PEEP 6 cmH20，F(xiàn)i0221%～40%，RR 40次/min。根據(jù)患兒呼吸情況和血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)，維持呼吸平穩(wěn)，PaO260～80 mmHg，PaCO240～50 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）90%～95%。

1.2.4 nIPPV輔助呼吸失敗指標[4]①頻繁呼吸暫停，即可自行恢復的呼吸暫停≥3次/h，或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停，咖啡因或氨茶堿治療無緩解；②低氧血癥，即FiO2＞40%，PaO2＜50 mmHg；③急性進展的高碳酸血癥，即pH＜7.25，PaCO2＞60 mmHg；④nIPPV過程中呼吸困難進行性加重、上氣道損傷或阻塞、氣胸。

當出現(xiàn)上述任一情況時，nIPPV治療失敗，需重新氣管插管機械通氣。

1.2.5 撤除nIPPV標準[5]當nIPPV參數(shù)FiO2＜30%，PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O，RR＜15次/min時，臨床癥狀和血氣結(jié)果在可接受范圍內(nèi)，維持病情平穩(wěn)至少12 h。

1.3 觀察指標比較兩組有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間，撤機成功率，呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏發(fā)生率，撤機后呼吸暫停發(fā)生率和支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計量資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組有創(chuàng)通氣時間為（37.45±18.04）h，明顯短于對照組的（70.36±20.03）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組撤機成功率及無創(chuàng)通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組呼吸機相關(guān)性肺炎和通氣后氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；撤機后，兩組呼吸暫停發(fā)生率和BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組呼吸支持效果及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the effect of respiratory support and the incidence of ventilation complications between the two groups

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見危重癥，由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導致肺泡萎陷，引起進行性呼吸困難，發(fā)病率高，如處理不當易導致不良預(yù)后，病死率高。治療首選方案為分娩后立即在產(chǎn)房開始NCPAP通氣，氣管內(nèi)注入早期肺表面活性物質(zhì)[6]。但部分嚴重NRDS早產(chǎn)兒經(jīng)上述處理后病情繼續(xù)進展或因頻發(fā)呼吸暫停，需氣管插管、機械通氣。早產(chǎn)兒長時間有創(chuàng)通氣易并發(fā)肺部壓力傷和容量傷，氣漏和BPD風險增高，并可能發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），影響遠期預(yù)后[7]。因此，需在維持良好血氣的前提下，盡量下調(diào)呼吸機參數(shù)并盡早撤機。《新生兒機械通氣常規(guī)》要求患兒達到較低呼吸機參數(shù)條件才能撤機，如希望在此基礎(chǔ)上更早撤機，需上調(diào)撤機參數(shù)水平。一方面應(yīng)考慮如何優(yōu)化調(diào)整撤機參數(shù)；另一方面是撤機后選擇何種呼吸支持方式，保障撤機成功。

目前國內(nèi)很多NICU習慣在撤機后采用NCPAP或低流量吸氧過渡。與有創(chuàng)通氣比較，NCPAP所能維持的氣道壓力較低，低流量吸氧不提供氣道正壓。為避免拔管后氣道壓力驟降導致肺泡萎陷，再度引發(fā)呼吸困難，導致撤機失敗，撤機前患兒需適應(yīng)較低的氣道壓力。另外，極早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，撤機后易出現(xiàn)呼吸暫停，撤機前需適應(yīng)低通氣頻率，以激發(fā)自主呼吸運動。基于上述原因，《新生兒機械通氣常規(guī)》要求撤機前達到較低的呼吸機參數(shù)水平較為合理，但提早拔管后應(yīng)考慮如何維持理想的氣道壓力和通氣頻率。

nIPPV是在nCPAP的基礎(chǔ)上給予間歇正壓的一種無創(chuàng)呼吸支持模式，通過產(chǎn)生與自主呼吸同步且較高的氣道壓力激發(fā)呼吸運動，正壓產(chǎn)生的氣體可有效進入下氣道，產(chǎn)生較高的平均氣道壓，促進肺泡充盈。相對于nCPAP或低流量吸氧而言，nIPPV可為患者提供更高的氣道正壓，近年來越來越多的NICU用于撤機后的呼吸支持[8-10]，可提高撤機成功率。但目前普遍采用的做法只是常規(guī)標準撤機，nIPPV作為過渡，至于在序貫nIPPV通氣的情況下是否可更早拔管，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有創(chuàng)通氣時間為（37.45±18.04）h，明顯短于對照組的（70.36±20.03）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組撤機成功率及無創(chuàng)通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組呼吸機相關(guān)性肺炎和通氣后氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；撤機后，兩組呼吸暫停發(fā)生率和BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。表明機械通氣的NRDS早產(chǎn)兒，當呼吸機壓力和呼吸頻率已降至nIPPV能維持的水平，但未達常規(guī)撤機標準時可提前拔管并序貫nIPPV通氣，可明顯縮短患兒有創(chuàng)通氣時間，撤機成功率高，不延長無創(chuàng)通氣時間，不增加呼吸暫停、BPD等并發(fā)癥。至于撤機參數(shù)是否可進一步優(yōu)化，仍需臨床深入研究、總結(jié)經(jīng)驗。另外由于本研究病例數(shù)有限，暫未發(fā)現(xiàn)優(yōu)化方案在減少呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏等并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢，還需在日后的臨床工作中進一步觀察總結(jié)。

綜上所述，新生兒呼吸窘迫綜合征患兒可適當提前撤機并予nIPPV序貫通氣過渡，不增加醫(yī)療風險，值得臨床推廣應(yīng)用。