張志剛,張家杰,賴寶添,羅榮杰
(中山大學附屬東華醫(yī)院新生兒科,廣東 東莞 523110)
新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是新生兒科常見的危重癥之一,隨著早期nCPAP呼吸支持及肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用的推廣,機械通氣的情況已明顯減少,但仍有嚴重NRDS患兒需有創(chuàng)通氣過渡。由于長時間機械通氣可導致各種嚴重并發(fā)癥發(fā)生,臨床上提倡盡量縮短有創(chuàng)通氣時間[1]。本院臨床觀察發(fā)現(xiàn),部分患兒在未達到常規(guī)撤機標準時即可成功撤機,可進一步縮短機械通氣時間。分析可能與本院采用nIPPV序貫通氣有關(guān),撤機標準或有優(yōu)化空間?;诖?,本研究選取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常頻通氣的NRDS患兒118例作為研究對象,旨在探究nIPPV序貫通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)早產(chǎn)兒撤機方案中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常頻通氣的NRDS患兒118例作為研究對象,隨機分為觀察組(n=65)和對照組(n=53)。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,見表1~2。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。
表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
表2 兩組RDS分級比較Table 2 Comparison of RDS classification between the two groups
納入標準:均符合第5版《實用新生兒學》NRDS的診斷標準;符合應(yīng)用機械通氣指征。排除標準:嚴重腦損傷;肺動脈高壓;宮內(nèi)感染;嚴重的心、肝、腎功能不全;遺傳代謝性疾病和免疫系統(tǒng)疾?。幌忍煨噪躔?、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等先天畸形;機械通氣前氣漏、肺不張。
1.2 方法兩組入院后均予機械通氣,肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)注入,防治感染、改善循環(huán),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。
1.2.1 呼吸機初調(diào)參數(shù)兩組均采用經(jīng)口氣管插管,機械通氣。參照《新生兒機械通氣常規(guī)》[2]設(shè)置呼吸機參數(shù)初調(diào)值:吸氣峰壓(PIP)15~25 cmH2O;呼氣末正壓(PEEP)3~5 cmH2O;吸氧濃度(FiO2)40%~60%;呼吸頻率(RR)20~40次/min;吸氣時間(Ti)0.5 s。根據(jù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測、血氣分析、胸片調(diào)整呼吸機參數(shù),pH值7.35~7.45,氧分壓(PaO2)50~80 mmHg。
1.2.2 撤機指征兩組均通過SIMV模式撤機,對照組按照《新生兒機械通氣常規(guī)》撤機標準,當呼吸機參數(shù)PIP≤10~15 cmH20,PEEP 2~4 cmH20,RR≤10次/min,F(xiàn)iO2≤40%,動脈血氣結(jié)果正常時撤機。觀察組適當放寬撤機標準,呼吸機參數(shù)PIP≤18~20 cmH20,PEEP 4~6 cmH20,RR≤20~30次/min,F(xiàn)iO2≤40%,動脈血氣結(jié)果正常時提前撤機。
1.2.3 撤機后呼吸支持方式兩組拔管后均使用nIPPV序貫通氣過渡,視呼吸及血氧飽和度情況調(diào)整參數(shù),逐漸過渡到nCPAP通氣和間斷低流量給氧至停氧成功。nIPPV初始參數(shù)設(shè)定[3]:PIP 20~25 cmH20,PEEP 6 cmH20,F(xiàn)i0221%~40%,RR 40次/min。根據(jù)患兒呼吸情況和血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù),維持呼吸平穩(wěn),PaO260~80 mmHg,PaCO240~50 mmHg,經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)90%~95%。
1.2.4 nIPPV輔助呼吸失敗指標[4]①頻繁呼吸暫停,即可自行恢復的呼吸暫停≥3次/h,或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停,咖啡因或氨茶堿治療無緩解;②低氧血癥,即FiO2>40%,PaO2<50 mmHg;③急性進展的高碳酸血癥,即pH<7.25,PaCO2>60 mmHg;④nIPPV過程中呼吸困難進行性加重、上氣道損傷或阻塞、氣胸。
當出現(xiàn)上述任一情況時,nIPPV治療失敗,需重新氣管插管機械通氣。
1.2.5 撤除nIPPV標準[5]當nIPPV參數(shù)FiO2<30%,PIP<14 cmH2O,PEEP<4 cmH2O,RR<15次/min時,臨床癥狀和血氣結(jié)果在可接受范圍內(nèi),維持病情平穩(wěn)至少12 h。
1.3 觀察指標比較兩組有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間,撤機成功率,呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏發(fā)生率,撤機后呼吸暫停發(fā)生率和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗,計量資料以[n(%)]表示,以χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組有創(chuàng)通氣時間為(37.45±18.04)h,明顯短于對照組的(70.36±20.03)h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組撤機成功率及無創(chuàng)通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組呼吸機相關(guān)性肺炎和通氣后氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義;撤機后,兩組呼吸暫停發(fā)生率和BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,見表3。
表3 兩組呼吸支持效果及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the effect of respiratory support and the incidence of ventilation complications between the two groups
新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見危重癥,由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導致肺泡萎陷,引起進行性呼吸困難,發(fā)病率高,如處理不當易導致不良預(yù)后,病死率高。治療首選方案為分娩后立即在產(chǎn)房開始NCPAP通氣,氣管內(nèi)注入早期肺表面活性物質(zhì)[6]。但部分嚴重NRDS早產(chǎn)兒經(jīng)上述處理后病情繼續(xù)進展或因頻發(fā)呼吸暫停,需氣管插管、機械通氣。早產(chǎn)兒長時間有創(chuàng)通氣易并發(fā)肺部壓力傷和容量傷,氣漏和BPD風險增高,并可能發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP),影響遠期預(yù)后[7]。因此,需在維持良好血氣的前提下,盡量下調(diào)呼吸機參數(shù)并盡早撤機。《新生兒機械通氣常規(guī)》要求患兒達到較低呼吸機參數(shù)條件才能撤機,如希望在此基礎(chǔ)上更早撤機,需上調(diào)撤機參數(shù)水平。一方面應(yīng)考慮如何優(yōu)化調(diào)整撤機參數(shù);另一方面是撤機后選擇何種呼吸支持方式,保障撤機成功。
目前國內(nèi)很多NICU習慣在撤機后采用NCPAP或低流量吸氧過渡。與有創(chuàng)通氣比較,NCPAP所能維持的氣道壓力較低,低流量吸氧不提供氣道正壓。為避免拔管后氣道壓力驟降導致肺泡萎陷,再度引發(fā)呼吸困難,導致撤機失敗,撤機前患兒需適應(yīng)較低的氣道壓力。另外,極早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟,撤機后易出現(xiàn)呼吸暫停,撤機前需適應(yīng)低通氣頻率,以激發(fā)自主呼吸運動。基于上述原因,《新生兒機械通氣常規(guī)》要求撤機前達到較低的呼吸機參數(shù)水平較為合理,但提早拔管后應(yīng)考慮如何維持理想的氣道壓力和通氣頻率。
nIPPV是在nCPAP的基礎(chǔ)上給予間歇正壓的一種無創(chuàng)呼吸支持模式,通過產(chǎn)生與自主呼吸同步且較高的氣道壓力激發(fā)呼吸運動,正壓產(chǎn)生的氣體可有效進入下氣道,產(chǎn)生較高的平均氣道壓,促進肺泡充盈。相對于nCPAP或低流量吸氧而言,nIPPV可為患者提供更高的氣道正壓,近年來越來越多的NICU用于撤機后的呼吸支持[8-10],可提高撤機成功率。但目前普遍采用的做法只是常規(guī)標準撤機,nIPPV作為過渡,至于在序貫nIPPV通氣的情況下是否可更早拔管,國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。
本研究結(jié)果顯示,觀察組有創(chuàng)通氣時間為(37.45±18.04)h,明顯短于對照組的(70.36±20.03)h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組撤機成功率及無創(chuàng)通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組呼吸機相關(guān)性肺炎和通氣后氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義;撤機后,兩組呼吸暫停發(fā)生率和BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。表明機械通氣的NRDS早產(chǎn)兒,當呼吸機壓力和呼吸頻率已降至nIPPV能維持的水平,但未達常規(guī)撤機標準時可提前拔管并序貫nIPPV通氣,可明顯縮短患兒有創(chuàng)通氣時間,撤機成功率高,不延長無創(chuàng)通氣時間,不增加呼吸暫停、BPD等并發(fā)癥。至于撤機參數(shù)是否可進一步優(yōu)化,仍需臨床深入研究、總結(jié)經(jīng)驗。另外由于本研究病例數(shù)有限,暫未發(fā)現(xiàn)優(yōu)化方案在減少呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏等并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢,還需在日后的臨床工作中進一步觀察總結(jié)。
綜上所述,新生兒呼吸窘迫綜合征患兒可適當提前撤機并予nIPPV序貫通氣過渡,不增加醫(yī)療風險,值得臨床推廣應(yīng)用。