黃華生，陳早慶，鄭哲明，郁兆存，方鐘進(jìn)，謝永康

（廣東省東莞市厚街醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523945）

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，且隨著飲食結(jié)構(gòu)不斷變化，該病的發(fā)病率呈升高趨勢，其臨床主要癥狀表現(xiàn)為腰腹部陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛、血尿、惡心嘔吐、尿急、尿頻、尿痛等，嚴(yán)重影響患者的軀體及精神健康[1]。目前，臨床治療該病常采取經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療，根據(jù)該手術(shù)經(jīng)皮腎通道的不同，分為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（standard channel pereutaneous nephrolithotomy，sPCNL）與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（micro channel pereutaneous nephrolithotomy，mPCNL）[2]?；颊咴谛衅つI鏡碎石術(shù)時，受手術(shù)創(chuàng)傷、失血等因素的刺激，從而使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，以保護(hù)機(jī)體的正常生理功能，而兩種不同通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對患者機(jī)體影響的嚴(yán)重程度及是否會影響手術(shù)療效仍需深入研究[3]。本研究旨在探究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不同通道治療上尿路結(jié)石的臨床效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2020年1月本院收治的80例上尿路結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲和泌尿系統(tǒng)CT掃描檢查確診為單側(cè)結(jié)石且直徑大小為1.5～4.0 cm；②遵從醫(yī)囑，配合治療及各項(xiàng)檢查；③美國麻醉師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)；⑤患者知情同意并簽署知情同意書；⑥年齡≤70歲；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病及其他腎臟疾病或腎功能不全者；②有上腹部、腎臟手術(shù)史者；③合并癲癇或其他精神性疾病，無法配合完成相關(guān)項(xiàng)目檢查者；④患有呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；⑤對術(shù)中所用藥物過敏者。

1.2 方法兩組術(shù)前均對身體狀況進(jìn)行評估，檢查項(xiàng)目包括胸片、心臟彩超、泌尿系統(tǒng)彩超、心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)、心功能及泌尿系統(tǒng)CT掃描檢查等，有尿路感染者，使用抗生素抗感染至血常規(guī)、尿常規(guī)恢復(fù)正常，術(shù)前腰麻（2點(diǎn)）或全麻。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，取截石位，使用德國WOLF8/9.8Fr輸尿管鏡尋找輸尿管口，于患側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管后固定。隨后幫助患者改為斜仰臥位或俯臥位，墊高患者腹部，在超聲定位下，在第11肋間和第12肋下、肩胛下角線至腋后線間的區(qū)域，根據(jù)結(jié)石、積水情況，選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，必要時可于輸尿管導(dǎo)管中注入0.9%氯化鈉溶液以利于穿刺。穿刺成功后，切開皮膚1 cm左右，行安全導(dǎo)絲留置，使用筋膜擴(kuò)張器依次以F8、F10、F12、F14、F16逐級擴(kuò)張。

對照組采用sPCNL治療，當(dāng)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至24F時，即推入F24塑料薄鞘創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道。觀察組使用mPCNL，在擴(kuò)張達(dá)到16F時，即推入F16塑料薄鞘創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道。隨后使用科瑞達(dá)60W鈥激光系統(tǒng)擊碎結(jié)石，碎石的清理采用灌注泵灌注0.9%氯化鈉溶液，并經(jīng)超聲觀察結(jié)石清除情況，術(shù)后行5FD-J管與20F腎造瘺管留置引流，并行止血、閉合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、結(jié)石清除率、并發(fā)癥及手術(shù)前后腎功能指標(biāo)變化。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間；②分別于手術(shù)前后第3天記錄患者上尿路結(jié)石數(shù)量，結(jié)石清除率=術(shù)后結(jié)石總數(shù)/術(shù)前結(jié)石總數(shù)×100%。③腎功能相關(guān)指標(biāo)，包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr），檢測方法分別為尿素酶耦聯(lián)法、肌酐亞胺水解酶法，于早上8：00～9：00抽取患者外周空腹靜脈血5 mL進(jìn)行檢測。④統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、愈合不良、腎包膜下血腫、貧血等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）70.32±15.53 77.58±13.46 2.234＜0.05術(shù)中出血量（mL）145.40±11.38 131.59±10.51 5.638＜0.05住院時間（d）14.24±2.55 12.06±2.72 3.698＜0.05

2.2 兩組結(jié)石清除率比較兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率比較Table 3 Comparison of stone clearance rates between the two groups

2.3 兩組手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)前，兩組BUN、SCr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，兩組BUN、SCr水平均明顯高于術(shù)前，但對照組明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of related indexes of renal function between the two groups before and after operation(x±s,mmol/L)

表4 兩組手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of related indexes of renal function between the two groups before and after operation(x±s,mmol/L)

注：BUN，尿素氮；SCr，血肌酐

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 BUN手術(shù)前6.61±0.94 6.57±0.91 0.193 0.847手術(shù)后7.51±1.05 7.03±1.02 2.074 0.041 SCr手術(shù)前65.03±9.54 64.95±9.62 0.037 0.970手術(shù)后74.81±8.46 70.47±8.80 2.249 0.027

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

上尿路結(jié)石包括輸尿管和腎結(jié)石，若未及時給予有效治療，會引起腎積水，甚至發(fā)生尿毒癥，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[4]。目前，外科手術(shù)是治療該病最有效的方法，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通過建立經(jīng)皮至腎盂腎盞的直接微小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行處理，已成為上尿路結(jié)石臨床治療的常用方法[5-6]。且隨著微創(chuàng)技術(shù)研究的不斷深入及微創(chuàng)理念的普及，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)也經(jīng)歷了多個發(fā)展階段，從傳統(tǒng)的24～34F超寬取石通道術(shù)式逐漸發(fā)展至16～18F微通道術(shù)式，已成為上尿路結(jié)石患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。術(shù)中取石通道的寬窄程度不僅與手術(shù)操作是否成功有關(guān)，且還關(guān)系到腎功能、腎血管的保護(hù)[8]，因此，探討不同通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的療效具有重要的臨床意義。

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中主要采用的取石通道有標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道兩種，前者采用24F取石通道進(jìn)行手術(shù)操作，其成功與否的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎通道的創(chuàng)建和超聲定位穿刺，而后者則采用16～18F的操作通道，在進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張操作時，可減輕腎實(shí)質(zhì)損害，降低手術(shù)出血的風(fēng)險[9-10]。此外，對于已嚴(yán)重擴(kuò)張的輸尿管，微通道腎鏡也能進(jìn)入，甚至在L4～5區(qū)域?qū)Y(jié)石進(jìn)行清理，對于輸尿管上段狹窄處也可處理，明顯提高手術(shù)操作的便捷度[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.05），這是由于mPCNL的取石通道過于狹窄，不僅增加操作難度，還增加碎石后的取石難度，術(shù)者可能需手動取出碎石，從而延長手術(shù)時間[12]。且兩組術(shù)后BUN、SCr水平均明顯高于術(shù)前，但對照組腎功能相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于觀察組（P＜0.05）。說明sPCNL對腎功能損傷更輕，這是由于mPCNL的取石通道較sPCNL更狹窄，在手術(shù)過程中為保證清晰術(shù)野，需使用灌洗液沖洗通道，而狹窄的通道會增加灌洗液阻力，且在碎石后為完整取出結(jié)石，需更高的灌注壓對通道進(jìn)行沖洗，對腎血管壁和集合系統(tǒng)造成一定程度損傷[13]。此外，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。這是由于mPCNL入路選擇以微創(chuàng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，常經(jīng)腎小盞的穹窿部入路，盡量避開腎葉間動靜脈網(wǎng)，在穿刺擴(kuò)張皮通道時較少撕裂血管和周圍組織，并對腎實(shí)質(zhì)壓迫程度較輕，術(shù)中出血量較少，對機(jī)體創(chuàng)傷較小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)刺激較輕，患者恢復(fù)更快，利于縮短住院時間[14-15]。另外，兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組療效確切，均可安全用于上尿路結(jié)石的臨床治療。

綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效相當(dāng)，各有優(yōu)勢，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方案。本研究選取單側(cè)結(jié)石患者作為研究對象，樣本量較小，且未比較治療后復(fù)發(fā)情況，且受手術(shù)熟練度及技術(shù)設(shè)備影響，后期需增加樣本量，增加隨訪時間，進(jìn)一步深入研究以證實(shí)結(jié)果的可信度，為臨床提供參考。