陳紹森，胡佩村，鄒林，王娟，李巖

（1.南方醫(yī)科大學附屬佛山市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528000；2.南方醫(yī)科大學附屬佛山市第二人民醫(yī)院檢驗科，廣東 佛山 528000；3.海南醫(yī)學院熱帶醫(yī)學與檢驗醫(yī)學院，海南 ?？?571199）

鮑曼不動桿菌是一種廣泛分布的革蘭陰性非發(fā)酵菌[1]，易定植于住院患者的皮膚、口腔、呼吸道及泌尿生殖道等部位，引起嚴重的機會性感染，如軟組織感染、導管相關(guān)性菌血癥、呼吸機相關(guān)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、危重腹膜炎和免疫低下人群感染[2-4]。近年來，多重耐藥不動桿菌感染呈增加趨勢，特別是對碳青霉烯類抗生素耐藥，增加住院患者感染治療難度[5]。多重耐藥不動桿菌感染多發(fā)生于重癥監(jiān)護室（ICU）、燒傷科和新生兒護理室等病房[6]。呼吸內(nèi)科高齡患者居多，多伴有基礎(chǔ)疾病，需長期住院治療，且呼吸內(nèi)科患者采取輔助性呼吸率較高，導致鮑曼不動桿菌感染易于發(fā)生且難以控制[7]。鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，耐藥性存在明顯的地區(qū)及醫(yī)院差異[8]。因此，及時準確了解呼吸內(nèi)科的鮑曼不動桿菌耐藥情況，對指導呼吸內(nèi)科合理用藥有重要的臨床意義。本研究旨在探究本院呼吸內(nèi)科2019年鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測結(jié)果及臨床特征分布情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源收集南方醫(yī)科大學附屬佛山市第二人民醫(yī)院2019年1-12月呼吸內(nèi)科送檢的肺部感染患者的痰液標本，共分離出鮑曼不動桿菌57株，同一患者不同時間分離出的菌株不重復計入。

1.2 方法送檢菌株培養(yǎng)按照《全國檢驗技術(shù)操作規(guī)程》（第4版）進行[9]。臨床標本接種于血平板及巧克力平板（鄭州安圖生物工程股份有限公司）中，于35℃5%CO2培養(yǎng)24 h，采用VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）及配套的GN16細菌藥敏卡和細菌鑒定卡進行細菌鑒定，結(jié)果判定按照2017版美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）標準嚴格執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株藥敏的質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、糞腸球菌（ATCC25922）、大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）及銅綠假單胞菌（ATCC27853），均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 感染與定植判斷標準依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防及控制技術(shù)指南》（試行）[10]及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[11]中的相關(guān)標準。本研究調(diào)出患者病歷資料，根據(jù)主管醫(yī)生記錄分析進行判定。

1.5 患者轉(zhuǎn)歸評價標準原發(fā)病和呼吸道感染均得到控制，患者以臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院為臨床好轉(zhuǎn)；患者治療后生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病與肺炎臨床表現(xiàn)無加重出院為臨床穩(wěn)定；呼吸道感染和/或原發(fā)病加重自動出院或院內(nèi)死亡為惡化。

1.6 統(tǒng)計學方法采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 感染鮑曼不動桿菌患者性別及年齡分布分離出鮑曼不動桿菌的呼吸內(nèi)科肺炎患者57例，其中男45例，女12例；年齡38～99歲，平均年齡（77.9±12.7）歲。具體年齡分布，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌感染患者性別及年齡分布Table 1 Gender and age distribution of patients infected with A.baumannii

2.2 耐藥性分析16種臨床常用抗生素中，鮑曼不動桿菌對四環(huán)素類（替加環(huán)素）的耐藥率最低，為10.5%，其他抗菌藥物耐藥率均＞50.0%。其中，對氨基青霉素（氨芐西林）的耐藥率最高，達100.0%。對5種測試藥物的耐藥率均＞90.0%，分別為頭霉素類（頭孢西?。?、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、第一代頭孢（頭孢唑啉）、β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）和硝基呋喃類（呋喃妥因），見表2。

表2 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥的耐藥率Table 2 Drug resistance rates of A.baumannii to common antibiotics

2.3 耐藥性鮑曼不動桿菌菌株分類檢出情況鮑曼不動桿菌耐藥性菌株中，多重耐藥鮑曼不動桿菌占比最高，共42株（73.6%），見表3。

表3 耐藥性鮑曼不動桿菌菌株分類情況Table 3 Classification of resistant A.baumannii strains

2.4 鮑曼不動桿菌肺炎患者院內(nèi)感染的主要臨床特征57例呼吸內(nèi)科鮑曼不動桿菌肺炎患者的主要臨床特征包括低白蛋白（43例，75.4%）、高齡（50例，87.7%）、長期住院（45例，78.9%）、侵入性操作（32例，56.1%）、腸內(nèi)營養(yǎng)（20例，35.1%）和基礎(chǔ)疾?。?5例，96.5%）。

2.5 侵入性操作分布情況侵入性操作包括機械通氣、氣管插管和氣管切開。在57例鮑曼不動桿菌感染患者中，侵入性操作比例最高的是機械通氣，共20例（35.1%）。氣管插管和氣管切開均為6例（10.5%）。

2.6 基礎(chǔ)性疾病分布情況57例鮑曼不動桿菌感染患者中，基礎(chǔ)性疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、外傷、骨折及其他疾病。其中占比最高的是心腦血管疾病，共44例（77.2%），其次為慢性阻塞性肺疾病12例（21.1%），糖尿病8例（14.0%），外傷及骨折6例（10.5%），其他6例（10.5%）。

2.7 鮑曼不動桿菌的感染與定植查閱患者病歷，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌36株，非耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌即敏感菌株21株，上述菌株在細菌室發(fā)出藥敏報告后，經(jīng)臨床醫(yī)生綜合判斷，49.1%的鮑曼不動桿菌為致病菌，50.9%的鮑曼不動桿菌為定植菌，見表4。

表4 鮑曼不動桿菌感染與定植情況Table 4 Infection and colonization of A.baumannii

2.8 鮑曼不動桿菌陽性患者的臨床轉(zhuǎn)歸鮑曼不動桿菌陽性患者的轉(zhuǎn)歸以好轉(zhuǎn)為主，占比52.6%，惡化占比35.1%。CRABA菌株與非CRABA菌株的轉(zhuǎn)歸均以好轉(zhuǎn)為主，見表5。

表5 鮑曼不動桿菌陽性患者的臨床轉(zhuǎn)歸Table 5 Clinical outcome of A.baumannii positive patients

3 討論

鮑曼不動桿菌有較強的環(huán)境適應能力和傳播性，對高溫、紫外線及化學消毒劑等影響因素抵抗力較強，是重要的院內(nèi)感染細菌，增加了臨床抗感染治療難度[12]。

碳青霉烯類抗菌藥物由于對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，具有抗菌譜廣、殺菌活性強等優(yōu)勢，曾是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物。但本研究中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率仍較高，占比63.2%，但低于CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測（2017）[13]公布的各醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南的平均耐藥率（70.5%）。對替加環(huán)素的耐藥率為10.5%，高于監(jiān)測數(shù)據(jù)公布的不動桿菌（鮑曼不動91.5%）的耐藥率（6.0%），可能與地域和醫(yī)院差異有關(guān)。

目前，國外臨床應用較多的主要是多黏菌素B，而國內(nèi)多黏菌素類藥物臨床應用較少[14]。因此，可考慮將替加環(huán)素的聯(lián)合用藥作為治療本院鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，與許國斌等[15]研究結(jié)果一致。但由于替加環(huán)素不良反應較大，如低血糖、肝功能異常及腎功能異常等，因此，臨床醫(yī)生應在評估患者病情的前提下謹慎用藥。本研究結(jié)果顯示，耐藥性鮑曼不動桿菌菌株分類以多重耐藥型為主，其次為泛耐藥型。院感要求醫(yī)院重點監(jiān)測耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRABA），臨床微生物室一旦發(fā)現(xiàn)此耐藥菌株，應立即以危機值形式報告臨床。臨床應根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用碳青霉烯類抗生素，以防止出現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥的菌株。

本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌肺炎患者的主要臨床特征包括低白蛋白、高齡、長期住院、侵入性操作、腸內(nèi)營養(yǎng)和基礎(chǔ)疾病。其中基礎(chǔ)疾病的患者占比最高，共55例（96.5%）?；A(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、外傷及骨折及其他疾病。其中占比最高的是心腦血管疾?。?4例，77.1%），其次是慢性阻塞性肺疾病（12例，21.1%）。患有慢性阻塞性肺疾病的患者，由于氣道纖毛柱狀上皮壞死，抵御細菌的能力下降，再加上黏膜下腺體的增生肥大，氣道分泌物增多，阻塞氣道，易于感染鮑曼不動桿菌，成為慢性阻塞性肺疾病患者感染的危險因素。呼吸內(nèi)科應重視有基礎(chǔ)性疾病患者的治療，改善機體狀態(tài)，提高免疫力，減少鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，感染患者以高齡患者（＞70歲）為主，共50例（87.7%）。分析原因為，老年人免疫力較低，更易感染鮑曼不動桿菌；老年人普遍患有較多基礎(chǔ)疾病，發(fā)病時易累及多個器官系統(tǒng)；老年人病情復雜且變化快，用藥具有一定局限性，發(fā)病時不易控制；老年人的住院病程長，院內(nèi)感染發(fā)生率高。侵入性操作作為呼吸內(nèi)科院內(nèi)感染的危險因素，在57例鮑曼不動桿菌感染患者中，占比最高的為機械通氣（20例，35.1%）。因此，臨床護理工作應密切關(guān)注機械通氣患者的氣道管理及口腔護理，做好醫(yī)護溝通，及時反饋患者病情變化。

本研究中呼吸內(nèi)科分離的鮑曼不動桿菌，致病菌占比49.1%，定植菌占比50.9%。CRABA菌株定植率高于非CRABA菌株。有研究[16]顯示，重癥監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌感染與定植情況，感染率為82.77%，定植率為17.22%，可能由于不同科室，收治的患者情況不同，ICU患者病情更嚴重，更易被感染。

本研究中64.9%分離出鮑曼不動桿菌的患者轉(zhuǎn)歸多為好轉(zhuǎn)，少數(shù)以病情穩(wěn)定出院，35.1%分離出鮑曼不動桿菌的患者惡化，以死亡為主。CRABA惡化率高于非CRAB，與趙建蘭等[17]研究結(jié)果一致。CRABA引起的患者惡化率較高，這與鮑曼不動桿菌耐藥性有關(guān)，也與患者的基礎(chǔ)疾病病情有關(guān)。

綜上所述，呼吸內(nèi)科鮑曼不動桿菌耐藥性較高，耐藥鮑曼不動桿菌菌株以多重耐藥鮑曼不動桿菌最常見。不同地區(qū)和醫(yī)院的鮑曼不動桿菌耐藥率存在差異，醫(yī)院應定期監(jiān)測本院鮑曼不動桿菌的病區(qū)和標本來源分布，分析耐藥性?；A(chǔ)疾病、高齡與長期住院為呼吸內(nèi)科鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染的主要影響因素。臨床醫(yī)生應把握菌株的感染與定植，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，減少鮑曼不動桿菌的感染和耐藥菌株產(chǎn)生，降低死亡率。