邵耀寧，周惠成，廖光輝，陳麗儀，蘇永權(quán)，盧廣明，王淦坤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院男科，廣東東莞523000）

包皮過長是男性最為常見的外生殖器疾病，由于包皮過長，包皮腔內(nèi)皮脂分泌物及尿垢留滯、潮濕、溫度升高，易引起多種細(xì)菌滋生，從而導(dǎo)致包皮龜頭炎、泌尿系感染甚至癌變，增加性傳播疾病的發(fā)生率[1]。包皮環(huán)切術(shù)是包皮過長的主要治療手段，然而包皮環(huán)切術(shù)術(shù)式眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前，國內(nèi)主要術(shù)式有傳統(tǒng)背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)、縫合器包皮環(huán)切術(shù)。有研究[2]表明，縫合器包皮環(huán)切術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。然而，縫合器術(shù)式也存在明顯不足，如皮膚釘未正常縫合傷口，導(dǎo)致傷口開裂，或傷口出血、血腫形成；皮膚釘脫落時(shí)間較長，增加傷口不適感等?；诖耍狙芯窟x取2018年5月至2019年12月于本院男科就診的包皮過長患者100例作為研究對(duì)象，旨在探究一次性包皮環(huán)切固定器在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月于本院男科就診的包皮過長患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。觀察組年齡16～30歲，平均年齡（20.34±3.57）歲。對(duì)照組年齡14～31歲，平均年齡（21.30±4.43）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：包皮過長，可外翻；患者知情同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；糖尿?。痪植考毙愿腥?；陰莖先天性異常，包括尿道下裂、隱匿陰莖等。

1.2 方法兩組術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能及腎功能檢查，排除手術(shù)禁忌證，向患者介紹手術(shù)方式，告知手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前備皮，0.5%安多福術(shù)區(qū)消毒，1%利多卡因10 mL行陰莖根部環(huán)狀神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后1～2 d口服抗生素預(yù)防傷口感染，隔天換藥1次，持續(xù)1周。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式，對(duì)照組采用一次性包皮切割縫合器術(shù)式。

1.2.1 一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式包皮環(huán)切固定器的基本結(jié)構(gòu)包括內(nèi)環(huán)和外固定拉帶。內(nèi)環(huán)的上下兩端分別設(shè)有上光滑緣和下光滑緣，上光滑緣和下光滑緣的橫截面均呈半圓形，位于內(nèi)環(huán)的外周；上光滑緣與下光滑緣之間構(gòu)成外凹槽，外凹槽內(nèi)側(cè)的內(nèi)環(huán)表面設(shè)有均勻分布的細(xì)豎紋。外固定拉帶由拉帶主體和拉帶扣組成，其中拉帶扣固定在拉帶主體的一端，拉帶主體的另一端設(shè)有扁舌狀的拉帶尾，便于插入拉帶扣，拉帶扣套在拉帶主體上。拉帶主體的內(nèi)面設(shè)有均勻分布的鋸齒紋，拉帶扣的內(nèi)周設(shè)有鋸齒紋，拉帶扣上的鋸齒紋與拉帶主體的鋸齒紋方向平行，當(dāng)拉帶尾部插入后，鋸齒相扣，防止拉帶返脫；拉帶主體與內(nèi)環(huán)的外凹槽配合，拉帶主體繞在內(nèi)環(huán)上，并嵌于外凹槽內(nèi)，通過拉帶扣進(jìn)行固定,見圖1。

圖1 包皮環(huán)切固定器的基本結(jié)構(gòu)Figure 1 The basic structure of the circumcision fixat

手術(shù)過程：①在包皮自然狀態(tài)下，用2把止血鉗分別在包皮口腹側(cè)背側(cè)鉗緊包皮，外翻包皮；②將內(nèi)環(huán)下緣以冠狀溝為水平線安置內(nèi)環(huán)，并將包皮內(nèi)翻復(fù)位；③使用外固定拉帶貼緊內(nèi)環(huán)凹槽，拉緊鎖死，將包皮固定在內(nèi)環(huán)及外固定拉帶之間（圖2A），剪除多余部分拉帶；④在包皮固定的狀態(tài)下，用手術(shù)組織剪沿內(nèi)環(huán)上緣為切割線，環(huán)形剪除過長包皮，留包皮殘端約2 mm（圖2B）；⑤用雙極電凝器電凝包皮殘端筋膜間較粗的血管殘端或潛在的止血點(diǎn)（圖2C）；⑥用3-0絲線或可吸收線給予包皮殘端的包皮內(nèi)外板切緣連同筋膜間隔縫合傷口，防止淺筋膜內(nèi)縮而導(dǎo)致包皮血腫形成（圖2D）；⑦解除固定器（圖2E），加壓包扎傷口；⑧隔天傷口換藥，1周后可淋浴。

圖2 一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式操作步驟Figure 2 Operation steps of disposable circumcision fixator

1.2.2 一次性包皮切割縫合器術(shù)式手術(shù)過程：①麻醉前，在陰莖自然疲軟狀態(tài)下，用專用卡尺測(cè)量龜頭尺寸，并選用相應(yīng)的包皮切割縫合器；②局麻起效后，用2把止血鉗分別在包皮口腹側(cè)背側(cè)鉗緊包皮，并將包皮完全外翻，暴露龜頭；③將卸下的鐘罩置于龜頭前端，并使鐘罩邊緣與冠狀溝所在的平面平行；④內(nèi)翻復(fù)位包皮，用食指伸入包皮腔內(nèi)拉展包皮內(nèi)板，防止有不整齊的皺褶；⑤用絲線綁緊包皮口，防止包皮移位，注意線結(jié)無需太緊，以便調(diào)整包皮外板，以免切得過短；⑥將切割器縫合器中心孔對(duì)準(zhǔn)鐘罩拉柄并套入其中，并順時(shí)針擰緊外螺母；⑦檢查固定良好后，卸下保險(xiǎn)伐，一手握住切割器釘座處，一手發(fā)力握緊手把行包皮切割縫合，約10 s后去除切割器；⑧快速卷上紗布，并加壓2 min，打開紗布后，檢查傷口出血及縫合情況，確認(rèn)情況良好后，馬上用凡士林紗塊及棉紗塊進(jìn)行傷口加壓包扎，掌握松緊度；⑨隔天傷口換藥，1周后可淋浴[3]。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間：從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。②術(shù)中出血量：以1塊5 cm×5 cm紗布吸血5 mL估算。③術(shù)后包皮血腫發(fā)生率：一般術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生，包皮血腫會(huì)導(dǎo)致陰莖皮膚瘀斑、陰莖腫脹、傷口不愈合及傷口感染，需行血腫清除術(shù)。④術(shù)后傷口疼痛評(píng)分：采用VAS模擬評(píng)分法[4]（0分表示無疼痛；≤3分表示有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示疼痛并影響睡眠，患者能忍受；7～10分表示有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛劇烈或難忍），記錄術(shù)后1、3、7 d疼痛評(píng)分。⑤術(shù)后傷口開裂率：術(shù)后0～2 d內(nèi)，以裂口長度＞10 mm，寬度＞2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，需絲線縫合加固。⑥術(shù)后7 d包皮水腫評(píng)分：0分表示無水腫，切口邊緣皮膚柔軟，無異常突起；2分表示輕度水腫，切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在；4分表示中度水腫，切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯；6分表示重度水腫，切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮[5]。⑦脫線/脫釘時(shí)間：術(shù)后縫線或皮膚釘完全脫落時(shí)間。⑧愈合時(shí)間：從手術(shù)當(dāng)天至切口完全愈合的時(shí)間，切口愈合標(biāo)準(zhǔn)為傷口干燥，無明顯炎癥表現(xiàn)，切口自然融合且無明顯壓痛。⑨滿意度評(píng)分：包括手術(shù)滿意度、恢復(fù)進(jìn)程滿意度及包皮外觀滿意度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為非常滿意4分、滿意3分、一般2分、不滿意1分、非常不滿意0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及傷口疼痛評(píng)分比較觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、3、7 d，觀察組傷口疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及疼痛評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及疼痛評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間（min）11.44±1.43 7.00±1.48 15.22 0.00術(shù)中出血量（mL）1.88±0.98 2.00±1.11 0.57 0.57傷口疼痛評(píng)分（分）術(shù)后1 d 3.82±0.85 4.94±0.93 6.27 0.00術(shù)后3 d 0.80±0.73 1.82±0.85 6.44 0.00術(shù)后7 d 0.32±0.47 0.88±0.69 4.74 0.00

2.2 兩組包皮水腫評(píng)分、愈合時(shí)間及脫線/脫釘時(shí)間比較術(shù)后7 d，觀察組包皮水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組，脫線/脫釘時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組包皮水腫評(píng)分、愈合時(shí)間及脫線/脫釘時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

表2 兩組包皮水腫評(píng)分、愈合時(shí)間及脫線/脫釘時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后7 d包皮水腫評(píng)分（分）0.48±0.95 1.12±1.29 2.82 0.01愈合時(shí)間（d）11.92±0.92 12.28±0.97 1.90 0.06脫線/脫釘時(shí)間（d）14.48±1.13 24.72±2.90 23.27 0.00

2.3 兩組滿意度評(píng)分比較兩組手術(shù)滿意度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組恢復(fù)進(jìn)程滿意度評(píng)分、包皮外觀滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組滿意度評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)滿意度3.74±0.49 3.52±0.65 1.91 0.06恢復(fù)進(jìn)程滿意度3.66±0.48 3.22±0.65 3.86 0.00包皮外觀滿意度3.88±0.33 3.64±0.63 2.39 0.02

表4 兩組術(shù)后包皮血腫、術(shù)后傷口開裂發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative foreskin hematoma and postoperative wound dehiscence between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后包皮血腫、術(shù)后傷口開裂發(fā)生率比較兩組術(shù)后包皮血腫、術(shù)后傷口開裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長、包莖及部分包皮增生物常用的手術(shù)方式，可用于預(yù)防泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病和組織變性疾病的發(fā)生，可明顯改善早泄情況[6]，且利于女性生殖健康。有研究[7]顯示，包皮環(huán)切術(shù)能顯著降低男性HIV、HPV及HSV-Ⅱ感染風(fēng)險(xiǎn)。

包皮環(huán)切術(shù)歷史悠久，五千年前古埃及已有關(guān)于包皮環(huán)切手術(shù)的記載，包皮環(huán)切術(shù)術(shù)式也隨著社會(huì)進(jìn)步和科技發(fā)展而不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新，手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)后痛苦少、傷口愈合快、手術(shù)并發(fā)癥少、傷口美觀及患者滿意度高已成為包皮環(huán)切術(shù)改進(jìn)的方向。

背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)雖手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量相對(duì)較多，傷口美觀度不高，但由于其適用性強(qiáng)和可靠性高，現(xiàn)在仍為基層醫(yī)院較為常用的手術(shù)方式。袖套式包皮環(huán)切術(shù)由于僅切除內(nèi)外板的一段皮膚，而不是皮膚全層，避免淺筋膜較大的血管損傷，如陰莖背淺靜脈，保留完整的內(nèi)膜組織及大量淋巴管，術(shù)后繼發(fā)性出血水腫明顯減少，術(shù)中出血量明顯少于背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)，傷口美觀度明顯優(yōu)于背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)[8]。但男性陰莖及包皮生長各異，且皮膚柔軟，使用標(biāo)記表分別在內(nèi)外板畫環(huán)形時(shí)不易把握，且剝離皮膚耗時(shí)較長。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)雖具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后傷口疼痛明顯、傷口感染率高及傷口愈合時(shí)間長，甚至?xí)霈F(xiàn)傷口開裂等情況，患者滿意度低[9]。一次性包皮切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)作為器械化包皮環(huán)切術(shù)的代表，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，且切口整齊，出血量少，使包皮環(huán)切術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，便于學(xué)習(xí)和使用，但也存在明顯不足，如皮膚釘過度密集，導(dǎo)致淋巴回流受阻，包皮水腫發(fā)生率較高；皮膚釘未完全釘緊皮膚及筋膜，導(dǎo)致縫合后出現(xiàn)包皮血腫，需拆除皮膚釘后清除血腫并電凝止血，影響該項(xiàng)術(shù)式的可靠性；皮膚釘脫落時(shí)間過長，摩擦過多導(dǎo)致傷口疼痛或不適感，部分傷口的掛釘摩擦陰囊皮膚，增加陰囊皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。

2016年，筆者發(fā)明包皮環(huán)切固定器，國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局授予實(shí)用新型專利權(quán)（專利號(hào)：ZL 2016 2 0725940.1）。目前，本院使用3D打印機(jī)將該包皮環(huán)切固定器打印出4種大小不同的型號(hào)，基本適用于國內(nèi)大部分男性。近年來，本院應(yīng)用該包皮環(huán)切固定器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)，效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋捎谝淮涡园きh(huán)切固定器術(shù)式仍需手工縫合傷口，因此，手術(shù)時(shí)間較長。觀察組發(fā)生術(shù)后包皮血腫1例（2.0%）；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后包皮血腫2例（4.0%），術(shù)后傷口開裂3例（6.0%）。分析原因?yàn)?，一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式采用3-0絲線或可吸收線縫合法，因此，傷口吻合性和可靠性明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后傷口開裂率及血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于樣本量較少。觀察組出現(xiàn)1例血腫，考慮是固定拉帶拉鎖不緊，且固定后剪除的包皮殘端未按要求保留2 mm，導(dǎo)致斷端筋膜內(nèi)縮而產(chǎn)生。術(shù)后1、3、7 d，觀察組傷口疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明3-0絲線或可吸收舒適度明顯優(yōu)于皮膚釘。因兩組切口均為固定狀態(tài)下縫合，分布在淺筋膜下的血管并未移位，因此，術(shù)中出血量較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7 d，觀察組包皮水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），原因可能是選擇切割器的型號(hào)比實(shí)際偏小[10]，加之切割縫合器皮膚釘排布過度密集，從而出現(xiàn)一定程度的嵌頓現(xiàn)象，使淋巴回流受阻，而一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式縫線間隔存在一定距離，包皮水腫情況較輕。兩組傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組脫線/脫釘時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組縫線大部分在術(shù)后2周可完全脫落，個(gè)別需拆線，而對(duì)照組皮膚釘大部分在術(shù)后2周時(shí)開始脫落，一般在3～4周內(nèi)完全脫落，個(gè)別在術(shù)后1個(gè)月要求拆釘。因?qū)φ战M的脫釘時(shí)間過長，且存留的皮膚釘不斷地摩擦并刺激傷口和陰囊皮膚，使傷口疼痛或陰囊皮膚不適感，導(dǎo)致患者恢復(fù)進(jìn)度滿意度低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較短，一定程度提高患者的手術(shù)滿意度，因此，兩組手術(shù)滿意度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組包皮外觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），皮膚釘脫落是異物排斥反應(yīng)的結(jié)果，過度的排斥反應(yīng)會(huì)增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)促進(jìn)瘢痕的形成，脫釘/脫線時(shí)間越長，其傷口的瘢痕越明顯，對(duì)照組脫釘/脫線時(shí)間較長，瘢痕發(fā)生率高于觀察組，因而傷口的美觀度低于觀察組，但瘢痕的形成與個(gè)體Ⅵ型（細(xì)胞免疫型）變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，不能一概而論[11]。

綜上所述，包皮環(huán)切手術(shù)術(shù)式眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者的包皮特點(diǎn)、手術(shù)預(yù)期、經(jīng)濟(jì)狀況和術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣等情況，為患者提供合適的手術(shù)方式。一次性包皮環(huán)切固定器包皮環(huán)切手術(shù)作為新型手術(shù)方式，與一次性包皮切割縫合器術(shù)式比較，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、傷口美觀，且術(shù)后傷口血腫及傷口開裂的發(fā)生率更低，手術(shù)的安全性和可靠性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。值得注意的是，使用一次性包皮環(huán)切固定器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)時(shí)，需嚴(yán)格按照手術(shù)操作指引、手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)進(jìn)行，否則難以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。