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        包皮環(huán)切固定器在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用研究

        2021-06-09 13:39:50邵耀寧周惠成廖光輝陳麗儀蘇永權(quán)盧廣明王淦坤
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年16期
        關(guān)鍵詞:滿意度手術(shù)

        邵耀寧,周惠成,廖光輝,陳麗儀,蘇永權(quán),盧廣明,王淦坤

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院男科,廣東東莞523000)

        包皮過長是男性最為常見的外生殖器疾病,由于包皮過長,包皮腔內(nèi)皮脂分泌物及尿垢留滯、潮濕、溫度升高,易引起多種細(xì)菌滋生,從而導(dǎo)致包皮龜頭炎、泌尿系感染甚至癌變,增加性傳播疾病的發(fā)生率[1]。包皮環(huán)切術(shù)是包皮過長的主要治療手段,然而包皮環(huán)切術(shù)術(shù)式眾多,各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前,國內(nèi)主要術(shù)式有傳統(tǒng)背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)、縫合器包皮環(huán)切術(shù)。有研究[2]表明,縫合器包皮環(huán)切術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。然而,縫合器術(shù)式也存在明顯不足,如皮膚釘未正常縫合傷口,導(dǎo)致傷口開裂,或傷口出血、血腫形成;皮膚釘脫落時(shí)間較長,增加傷口不適感等?;诖耍狙芯窟x取2018年5月至2019年12月于本院男科就診的包皮過長患者100例作為研究對(duì)象,旨在探究一次性包皮環(huán)切固定器在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月于本院男科就診的包皮過長患者100例作為研究對(duì)象,根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組與對(duì)照組,每組50例。觀察組年齡16~30歲,平均年齡(20.34±3.57)歲。對(duì)照組年齡14~31歲,平均年齡(21.30±4.43)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):包皮過長,可外翻;患者知情同意并簽署知情同意書;本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙;糖尿?。痪植考毙愿腥?;陰莖先天性異常,包括尿道下裂、隱匿陰莖等。

        1.2 方法兩組術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能及腎功能檢查,排除手術(shù)禁忌證,向患者介紹手術(shù)方式,告知手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前備皮,0.5%安多福術(shù)區(qū)消毒,1%利多卡因10 mL行陰莖根部環(huán)狀神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)后1~2 d口服抗生素預(yù)防傷口感染,隔天換藥1次,持續(xù)1周。在此基礎(chǔ)上,觀察組采用一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式,對(duì)照組采用一次性包皮切割縫合器術(shù)式。

        1.2.1 一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式包皮環(huán)切固定器的基本結(jié)構(gòu)包括內(nèi)環(huán)和外固定拉帶。內(nèi)環(huán)的上下兩端分別設(shè)有上光滑緣和下光滑緣,上光滑緣和下光滑緣的橫截面均呈半圓形,位于內(nèi)環(huán)的外周;上光滑緣與下光滑緣之間構(gòu)成外凹槽,外凹槽內(nèi)側(cè)的內(nèi)環(huán)表面設(shè)有均勻分布的細(xì)豎紋。外固定拉帶由拉帶主體和拉帶扣組成,其中拉帶扣固定在拉帶主體的一端,拉帶主體的另一端設(shè)有扁舌狀的拉帶尾,便于插入拉帶扣,拉帶扣套在拉帶主體上。拉帶主體的內(nèi)面設(shè)有均勻分布的鋸齒紋,拉帶扣的內(nèi)周設(shè)有鋸齒紋,拉帶扣上的鋸齒紋與拉帶主體的鋸齒紋方向平行,當(dāng)拉帶尾部插入后,鋸齒相扣,防止拉帶返脫;拉帶主體與內(nèi)環(huán)的外凹槽配合,拉帶主體繞在內(nèi)環(huán)上,并嵌于外凹槽內(nèi),通過拉帶扣進(jìn)行固定,見圖1。

        圖1 包皮環(huán)切固定器的基本結(jié)構(gòu)Figure 1 The basic structure of the circumcision fixat

        手術(shù)過程:①在包皮自然狀態(tài)下,用2把止血鉗分別在包皮口腹側(cè)背側(cè)鉗緊包皮,外翻包皮;②將內(nèi)環(huán)下緣以冠狀溝為水平線安置內(nèi)環(huán),并將包皮內(nèi)翻復(fù)位;③使用外固定拉帶貼緊內(nèi)環(huán)凹槽,拉緊鎖死,將包皮固定在內(nèi)環(huán)及外固定拉帶之間(圖2A),剪除多余部分拉帶;④在包皮固定的狀態(tài)下,用手術(shù)組織剪沿內(nèi)環(huán)上緣為切割線,環(huán)形剪除過長包皮,留包皮殘端約2 mm(圖2B);⑤用雙極電凝器電凝包皮殘端筋膜間較粗的血管殘端或潛在的止血點(diǎn)(圖2C);⑥用3-0絲線或可吸收線給予包皮殘端的包皮內(nèi)外板切緣連同筋膜間隔縫合傷口,防止淺筋膜內(nèi)縮而導(dǎo)致包皮血腫形成(圖2D);⑦解除固定器(圖2E),加壓包扎傷口;⑧隔天傷口換藥,1周后可淋浴。

        圖2 一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式操作步驟Figure 2 Operation steps of disposable circumcision fixator

        1.2.2 一次性包皮切割縫合器術(shù)式手術(shù)過程:①麻醉前,在陰莖自然疲軟狀態(tài)下,用專用卡尺測(cè)量龜頭尺寸,并選用相應(yīng)的包皮切割縫合器;②局麻起效后,用2把止血鉗分別在包皮口腹側(cè)背側(cè)鉗緊包皮,并將包皮完全外翻,暴露龜頭;③將卸下的鐘罩置于龜頭前端,并使鐘罩邊緣與冠狀溝所在的平面平行;④內(nèi)翻復(fù)位包皮,用食指伸入包皮腔內(nèi)拉展包皮內(nèi)板,防止有不整齊的皺褶;⑤用絲線綁緊包皮口,防止包皮移位,注意線結(jié)無需太緊,以便調(diào)整包皮外板,以免切得過短;⑥將切割器縫合器中心孔對(duì)準(zhǔn)鐘罩拉柄并套入其中,并順時(shí)針擰緊外螺母;⑦檢查固定良好后,卸下保險(xiǎn)伐,一手握住切割器釘座處,一手發(fā)力握緊手把行包皮切割縫合,約10 s后去除切割器;⑧快速卷上紗布,并加壓2 min,打開紗布后,檢查傷口出血及縫合情況,確認(rèn)情況良好后,馬上用凡士林紗塊及棉紗塊進(jìn)行傷口加壓包扎,掌握松緊度;⑨隔天傷口換藥,1周后可淋浴[3]。

        1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間:從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。②術(shù)中出血量:以1塊5 cm×5 cm紗布吸血5 mL估算。③術(shù)后包皮血腫發(fā)生率:一般術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生,包皮血腫會(huì)導(dǎo)致陰莖皮膚瘀斑、陰莖腫脹、傷口不愈合及傷口感染,需行血腫清除術(shù)。④術(shù)后傷口疼痛評(píng)分:采用VAS模擬評(píng)分法[4](0分表示無疼痛;≤3分表示有輕微疼痛,患者能忍受;4~6分表示疼痛并影響睡眠,患者能忍受;7~10分表示有漸強(qiáng)烈疼痛,疼痛劇烈或難忍),記錄術(shù)后1、3、7 d疼痛評(píng)分。⑤術(shù)后傷口開裂率:術(shù)后0~2 d內(nèi),以裂口長度>10 mm,寬度>2 mm為標(biāo)準(zhǔn),需絲線縫合加固。⑥術(shù)后7 d包皮水腫評(píng)分:0分表示無水腫,切口邊緣皮膚柔軟,無異常突起;2分表示輕度水腫,切口周圍組織輕度隆起,皮紋存在;4分表示中度水腫,切口周圍組織中度隆起,皮紋不明顯;6分表示重度水腫,切口周圍組織重度隆起,皮紋消失,皮膚發(fā)亮[5]。⑦脫線/脫釘時(shí)間:術(shù)后縫線或皮膚釘完全脫落時(shí)間。⑧愈合時(shí)間:從手術(shù)當(dāng)天至切口完全愈合的時(shí)間,切口愈合標(biāo)準(zhǔn)為傷口干燥,無明顯炎癥表現(xiàn),切口自然融合且無明顯壓痛。⑨滿意度評(píng)分:包括手術(shù)滿意度、恢復(fù)進(jìn)程滿意度及包皮外觀滿意度,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為非常滿意4分、滿意3分、一般2分、不滿意1分、非常不滿意0分。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及傷口疼痛評(píng)分比較觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1、3、7 d,觀察組傷口疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及疼痛評(píng)分比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

        表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及疼痛評(píng)分比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

        組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間(min)11.44±1.43 7.00±1.48 15.22 0.00術(shù)中出血量(mL)1.88±0.98 2.00±1.11 0.57 0.57傷口疼痛評(píng)分(分)術(shù)后1 d 3.82±0.85 4.94±0.93 6.27 0.00術(shù)后3 d 0.80±0.73 1.82±0.85 6.44 0.00術(shù)后7 d 0.32±0.47 0.88±0.69 4.74 0.00

        2.2 兩組包皮水腫評(píng)分、愈合時(shí)間及脫線/脫釘時(shí)間比較術(shù)后7 d,觀察組包皮水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組,脫線/脫釘時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

        表2 兩組包皮水腫評(píng)分、愈合時(shí)間及脫線/脫釘時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

        表2 兩組包皮水腫評(píng)分、愈合時(shí)間及脫線/脫釘時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

        組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后7 d包皮水腫評(píng)分(分)0.48±0.95 1.12±1.29 2.82 0.01愈合時(shí)間(d)11.92±0.92 12.28±0.97 1.90 0.06脫線/脫釘時(shí)間(d)14.48±1.13 24.72±2.90 23.27 0.00

        2.3 兩組滿意度評(píng)分比較兩組手術(shù)滿意度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組恢復(fù)進(jìn)程滿意度評(píng)分、包皮外觀滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組滿意度評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

        表3 兩組滿意度評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

        組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)滿意度3.74±0.49 3.52±0.65 1.91 0.06恢復(fù)進(jìn)程滿意度3.66±0.48 3.22±0.65 3.86 0.00包皮外觀滿意度3.88±0.33 3.64±0.63 2.39 0.02

        表4 兩組術(shù)后包皮血腫、術(shù)后傷口開裂發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative foreskin hematoma and postoperative wound dehiscence between the two groups[n(%)]

        2.4 兩組術(shù)后包皮血腫、術(shù)后傷口開裂發(fā)生率比較兩組術(shù)后包皮血腫、術(shù)后傷口開裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

        3 討論

        包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長、包莖及部分包皮增生物常用的手術(shù)方式,可用于預(yù)防泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病和組織變性疾病的發(fā)生,可明顯改善早泄情況[6],且利于女性生殖健康。有研究[7]顯示,包皮環(huán)切術(shù)能顯著降低男性HIV、HPV及HSV-Ⅱ感染風(fēng)險(xiǎn)。

        包皮環(huán)切術(shù)歷史悠久,五千年前古埃及已有關(guān)于包皮環(huán)切手術(shù)的記載,包皮環(huán)切術(shù)術(shù)式也隨著社會(huì)進(jìn)步和科技發(fā)展而不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新,手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)后痛苦少、傷口愈合快、手術(shù)并發(fā)癥少、傷口美觀及患者滿意度高已成為包皮環(huán)切術(shù)改進(jìn)的方向。

        背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)雖手術(shù)時(shí)間長,術(shù)中出血量相對(duì)較多,傷口美觀度不高,但由于其適用性強(qiáng)和可靠性高,現(xiàn)在仍為基層醫(yī)院較為常用的手術(shù)方式。袖套式包皮環(huán)切術(shù)由于僅切除內(nèi)外板的一段皮膚,而不是皮膚全層,避免淺筋膜較大的血管損傷,如陰莖背淺靜脈,保留完整的內(nèi)膜組織及大量淋巴管,術(shù)后繼發(fā)性出血水腫明顯減少,術(shù)中出血量明顯少于背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù),傷口美觀度明顯優(yōu)于背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù),且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)[8]。但男性陰莖及包皮生長各異,且皮膚柔軟,使用標(biāo)記表分別在內(nèi)外板畫環(huán)形時(shí)不易把握,且剝離皮膚耗時(shí)較長。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)雖具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后傷口疼痛明顯、傷口感染率高及傷口愈合時(shí)間長,甚至?xí)霈F(xiàn)傷口開裂等情況,患者滿意度低[9]。一次性包皮切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)作為器械化包皮環(huán)切術(shù)的代表,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間,且切口整齊,出血量少,使包皮環(huán)切術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化,便于學(xué)習(xí)和使用,但也存在明顯不足,如皮膚釘過度密集,導(dǎo)致淋巴回流受阻,包皮水腫發(fā)生率較高;皮膚釘未完全釘緊皮膚及筋膜,導(dǎo)致縫合后出現(xiàn)包皮血腫,需拆除皮膚釘后清除血腫并電凝止血,影響該項(xiàng)術(shù)式的可靠性;皮膚釘脫落時(shí)間過長,摩擦過多導(dǎo)致傷口疼痛或不適感,部分傷口的掛釘摩擦陰囊皮膚,增加陰囊皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。

        2016年,筆者發(fā)明包皮環(huán)切固定器,國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局授予實(shí)用新型專利權(quán)(專利號(hào):ZL 2016 2 0725940.1)。目前,本院使用3D打印機(jī)將該包皮環(huán)切固定器打印出4種大小不同的型號(hào),基本適用于國內(nèi)大部分男性。近年來,本院應(yīng)用該包皮環(huán)切固定器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù),效果顯著。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因?yàn)椋捎谝淮涡园きh(huán)切固定器術(shù)式仍需手工縫合傷口,因此,手術(shù)時(shí)間較長。觀察組發(fā)生術(shù)后包皮血腫1例(2.0%);對(duì)照組發(fā)生術(shù)后包皮血腫2例(4.0%),術(shù)后傷口開裂3例(6.0%)。分析原因?yàn)?,一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式采用3-0絲線或可吸收線縫合法,因此,傷口吻合性和可靠性明顯優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)后傷口開裂率及血腫發(fā)生率低于對(duì)照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能由于樣本量較少。觀察組出現(xiàn)1例血腫,考慮是固定拉帶拉鎖不緊,且固定后剪除的包皮殘端未按要求保留2 mm,導(dǎo)致斷端筋膜內(nèi)縮而產(chǎn)生。術(shù)后1、3、7 d,觀察組傷口疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明3-0絲線或可吸收舒適度明顯優(yōu)于皮膚釘。因兩組切口均為固定狀態(tài)下縫合,分布在淺筋膜下的血管并未移位,因此,術(shù)中出血量較少,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7 d,觀察組包皮水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),原因可能是選擇切割器的型號(hào)比實(shí)際偏小[10],加之切割縫合器皮膚釘排布過度密集,從而出現(xiàn)一定程度的嵌頓現(xiàn)象,使淋巴回流受阻,而一次性包皮環(huán)切固定器術(shù)式縫線間隔存在一定距離,包皮水腫情況較輕。兩組傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組脫線/脫釘時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組縫線大部分在術(shù)后2周可完全脫落,個(gè)別需拆線,而對(duì)照組皮膚釘大部分在術(shù)后2周時(shí)開始脫落,一般在3~4周內(nèi)完全脫落,個(gè)別在術(shù)后1個(gè)月要求拆釘。因?qū)φ战M的脫釘時(shí)間過長,且存留的皮膚釘不斷地摩擦并刺激傷口和陰囊皮膚,使傷口疼痛或陰囊皮膚不適感,導(dǎo)致患者恢復(fù)進(jìn)度滿意度低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較短,一定程度提高患者的手術(shù)滿意度,因此,兩組手術(shù)滿意度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組包皮外觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),皮膚釘脫落是異物排斥反應(yīng)的結(jié)果,過度的排斥反應(yīng)會(huì)增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn),也會(huì)促進(jìn)瘢痕的形成,脫釘/脫線時(shí)間越長,其傷口的瘢痕越明顯,對(duì)照組脫釘/脫線時(shí)間較長,瘢痕發(fā)生率高于觀察組,因而傷口的美觀度低于觀察組,但瘢痕的形成與個(gè)體Ⅵ型(細(xì)胞免疫型)變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān),不能一概而論[11]。

        綜上所述,包皮環(huán)切手術(shù)術(shù)式眾多,各有優(yōu)缺點(diǎn),需根據(jù)患者的包皮特點(diǎn)、手術(shù)預(yù)期、經(jīng)濟(jì)狀況和術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣等情況,為患者提供合適的手術(shù)方式。一次性包皮環(huán)切固定器包皮環(huán)切手術(shù)作為新型手術(shù)方式,與一次性包皮切割縫合器術(shù)式比較,手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、傷口美觀,且術(shù)后傷口血腫及傷口開裂的發(fā)生率更低,手術(shù)的安全性和可靠性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。值得注意的是,使用一次性包皮環(huán)切固定器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)時(shí),需嚴(yán)格按照手術(shù)操作指引、手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)進(jìn)行,否則難以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果,并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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