周云英 洪浪 邵亮 肖行

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療老年冠心病首選術(shù)式，可有效改善心肌灌注，具有療效顯著、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。PCI雖可迅速疏通冠狀動(dòng)脈管腔、恢復(fù)血液循環(huán)，但由于老年冠心病患者機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退，心功能存在不同程度損傷，加上血管彈性減弱，合并心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高，不利于預(yù)后〔2〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉主要由沙庫巴曲和纈沙坦構(gòu)成，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)尿鈉排泄等多種作用，目前在臨床中的應(yīng)用頗為廣泛，在各類心血管疾病中的價(jià)值已被證實(shí)〔3,4〕。同時(shí)有研究表明，老年冠心病PCI術(shù)后患者可同時(shí)輔以呼吸鍛煉等康復(fù)治療，改善冠狀動(dòng)脈彈性和供血功能，進(jìn)而改善心功能，提高患者整體獲益，促進(jìn)康復(fù)〔5〕。但臨床將沙庫巴曲纈沙坦鈉和自主呼吸鍛煉聯(lián)合用于老年冠心病PCI術(shù)康復(fù)的研究較少，其安全性及有效性尚不明確。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉對(duì)老年冠心病患者PCI術(shù)后心功能及血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月江西省人民醫(yī)院接受PCI術(shù)治療后經(jīng)常規(guī)康復(fù)鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉+自主呼吸鍛煉治療的40例老年冠心病病歷資料為觀察組，同期PCI術(shù)后接受常規(guī)康復(fù)鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療的40例老年冠心病病歷資料為對(duì)照組。對(duì)照組男23例，女17例；年齡65～88歲，平均(76.78±4.20)歲；體重指數(shù)18.39～22.78 kg/m2，平均(21.62±0.72)kg/m2；美國(guó)紐約心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)4例。觀察組男22例，女18例；年齡66～88歲，平均(76.81±4.23)歲；體重指數(shù)18.47～22.80 kg/m2，平均(21.74±0.74)kg/m2；NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠心病診斷和治療指南》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)等檢查確診；③臨床與影像學(xué)資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等臟器相關(guān)疾??；②血液、免疫及呼吸系統(tǒng)疾?。虎蹅魅拘约膊。虎軔盒阅[瘤；⑤精神疾病史；⑥合并心律失常；⑦凝血功能障礙。

1.3方法 兩組入院后均接受心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查，均行PCI治療。術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療。常規(guī)康復(fù)鍛煉：常規(guī)指導(dǎo)患者適量運(yùn)動(dòng)，如打太極、慢跑等，并叮囑患者戒煙戒酒，清淡飲食。沙庫巴曲纈沙坦鈉用法：口服沙庫巴曲纈沙坦鈉(Novartis Pharma Schweiz AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190001)15 mg/次，1次/d。觀察組給予常規(guī)康復(fù)鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉+自主呼吸鍛煉治療。常規(guī)康復(fù)鍛煉方法與沙庫巴曲纈沙坦鈉用法與對(duì)照組一致。自主呼吸鍛煉具體內(nèi)容：①醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)并協(xié)助患者采用舒適姿勢(shì)，如靜坐、站立及仰臥等，推薦靜坐，將頭部和脊柱挺直后，閉上眼睛，全身放松。②通過延長(zhǎng)呼氣時(shí)間和(或)吸氣時(shí)間，減慢呼吸頻率。在鍛煉過程中，可在吸氣時(shí)默數(shù)1 001～1 004，呼吸時(shí)默數(shù)1 001～1 006，以控制呼吸頻率在6次/min左右。③在呼吸過程中，可與腹式方法相互結(jié)合，以加強(qiáng)呼吸深度。吸氣時(shí)腹部凸起，呼氣時(shí)腹部凹陷；15 min/次，3次/d，分早中晚練習(xí)，每周練習(xí)6 d，休息1 d。鍛煉過程中需注意采用鼻吸鼻呼方式，且鍛煉強(qiáng)度以呼吸過程中出不出現(xiàn)屏息及任何不適為宜。若鍛煉過程中出現(xiàn)不適，則休息一段時(shí)間，不適感消失后再繼續(xù)。兩組均于治療2個(gè)月時(shí)評(píng)估療效。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)心功能：分別于治療前、治療2個(gè)月時(shí)，使用心臟超聲檢測(cè)患者心功能，指標(biāo)包括：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(2)血管內(nèi)皮功能：分別于治療前、治療2個(gè)月時(shí)，采用高分辨彩色多普勒超聲儀對(duì)肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)進(jìn)行檢測(cè)；分別采集兩組12 h內(nèi)空腹靜脈血，選用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)內(nèi)皮素1及血清一氧化氮(NO)進(jìn)行檢測(cè)(試劑盒)。(3)主要心血管不良事件(MACE)：治療期間，記錄兩組MACE發(fā)生情況，包括靶血管重建、急性心肌梗死、手術(shù)相關(guān)性心肌梗死。靶血管重建判定方法：采用螺旋CT進(jìn)行檢查明確；急性心肌梗死：采用心電圖進(jìn)行檢查明確；手術(shù)相關(guān)性心肌梗死：心臟特異性肌鈣蛋白(cTn)I>0.03 mg/dl。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療2個(gè)月，兩組LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均較治療前明顯降低，LVEF水平較治療前明顯升高，且觀察組LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均明顯低于對(duì)照組，LVEF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療2個(gè)月，兩組FMD及NO水平較治療前升高，內(nèi)皮素1水平較治療前明顯降低，且觀察組FMD及NO水平明顯高于對(duì)照組，內(nèi)皮素1水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

時(shí)間組別FMD(%)NO(μmol/L)內(nèi)皮素1(ng/L)治療前對(duì)照組6.51±1.3236.91±2.8495.72±15.10觀察組6.59±1.4137.03±2.9295.75±15.27t/P值0.262/0.7940.186/0.8530.009/0.993治療2個(gè)月對(duì)照組9.82±1.931)41.28±3.311)85.49±11.371)觀察組15.63±2.791)47.40±5.971)71.32±9.631)t/P值10.832/0.0005.670/0.0006.015/0.000

2.3MACE發(fā)生情況 兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生情況比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

血管內(nèi)皮細(xì)胞受心血管疾病因素刺激后，可發(fā)生功能障礙、紊亂及損傷，促使血栓形成，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的初始環(huán)節(jié)，也是血管疾病發(fā)生和惡化的基礎(chǔ)〔7〕。而動(dòng)脈粥樣硬化可使冠狀動(dòng)脈管腔發(fā)生狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌組織缺血缺氧，是造成冠心病患者心臟功能降低的主要原因〔8〕。

PCI術(shù)治療老年冠心病效果顯著，該技術(shù)充分利用外周動(dòng)脈將帶有充盈氣囊的導(dǎo)管置入冠脈狹窄部位，對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張并放置支架，從而實(shí)現(xiàn)血管擴(kuò)張和預(yù)防再次狹窄〔9,10〕。但由于老年冠心病患者接受PCI術(shù)治療時(shí)，冠狀動(dòng)脈可能會(huì)發(fā)生局部或彌漫的持續(xù)性收縮造成管腔狹窄，甚至閉塞，而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，且存在冠狀動(dòng)脈急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)，造成患者出現(xiàn)心肌梗死、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡，預(yù)后欠佳〔11〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種新型藥物，屬PRA受體-腦啡肽抑制劑(ARNI)，具有雙重抑制神經(jīng)分泌系統(tǒng)作用，可有效促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低醛固酮含量，提高尿鈉排泄〔12,13〕。此外，沙庫巴曲纈沙坦鈉有效成分為沙庫巴曲和纈沙坦，其中纈沙坦還具有抑制交感神經(jīng)，降低醛固酮水平，抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑的作用〔14〕。但對(duì)于接受PCI治療的老年冠心病患者而言，由于患者機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退、部分合并一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，此時(shí)僅通過藥物治療獲益不佳，患者術(shù)后病情仍有惡化風(fēng)險(xiǎn)?？梢姽谛牟』颊逷CI術(shù)后除給予常規(guī)的康復(fù)鍛煉與藥物治療的基礎(chǔ)上，還需要結(jié)合其他非藥物干預(yù)方法，以提高患者對(duì)氧的攝取能力，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量；對(duì)促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。

自主呼吸鍛煉是一種新型非藥物輔助治療方法，是指患者在不使用任何輔助設(shè)備和儀器的情況下，自主按照頻率、深度、胸式/腹式等固定呼吸模式鍛煉，從而對(duì)呼吸行為進(jìn)行調(diào)節(jié)〔15,16〕。本研究結(jié)果提示沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術(shù)后心功能情況。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因是由于沙庫巴曲纈沙坦鈉可在有效擴(kuò)張血管的同時(shí)，還可減少腦啡肽酶的合成分泌量，提高利鈉肽水平，促進(jìn)尿鈉排泄，更好地緩解心臟負(fù)荷，明顯改善心肌功能〔17〕。而自主呼吸鍛煉可擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而改善心功能。FMD、NO及內(nèi)皮素1是可反饋血管內(nèi)皮功能的3種參考指標(biāo)〔18〕。隨著NO水平減少、內(nèi)皮素1水平提高，均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減弱，極易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，引起MACE。而FMD可短時(shí)阻斷肱動(dòng)脈血流后反應(yīng)性充血，在受到剪切應(yīng)力的物理刺激后，可促進(jìn)NO釋放，促使平滑肌細(xì)胞松弛，改善血管內(nèi)皮功能。結(jié)合本研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術(shù)患者心功能及血管內(nèi)皮功能，改善預(yù)后。此外，冠心病患者常存在血壓水平升高現(xiàn)象，而血壓升高，血管壁壓力過大，極易造成內(nèi)膜損傷，形成血栓，不利于冠心病PCI術(shù)后患者恢復(fù)；而沙庫巴曲纈沙坦鈉具有一定的降低血壓作用，利于改善患者血管內(nèi)皮功能。同時(shí)自主呼吸鍛煉可提高患者在運(yùn)動(dòng)過程中對(duì)氧氣的攝入量，滿足機(jī)體對(duì)氧的需求，減弱組織缺氧而對(duì)機(jī)體造成的不利影響；加上肌肉氧的運(yùn)動(dòng)和利用率可使心外適應(yīng)性發(fā)生變化，提高冠狀動(dòng)脈供血量，加強(qiáng)心肌內(nèi)在收縮力，改善冠狀動(dòng)脈的血液循環(huán)，從而改善心功收縮功能及舒張功能。此外，本研究結(jié)果還提示自主呼吸鍛煉并不會(huì)對(duì)冠心病PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率產(chǎn)生影響。分析其原因可能與樣本量太少，研究時(shí)間短有關(guān)，還需要在未來展開大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術(shù)患者心功能及血管內(nèi)皮功能，降低MACE發(fā)生率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。