杜芳 黃敏文 郭昱君 邱亨嘉，3

(1清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055；2無錫市市政公用財產(chǎn)集團(tuán)有限公司；3約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

早在2011年中國政府就明確提出了建設(shè)“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的社會養(yǎng)老服務(wù)體系〔1～3〕。其中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是以社會機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老地點，依靠國家、親人資助或老年人自助但由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老照料職能的養(yǎng)老模式〔4〕。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)作為養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，在養(yǎng)老服務(wù)體系中扮演著不可替代的角色。羅亞萍等〔5〕研究指出，我國未來城市老年人群失能后的首選照料資源是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施合計達(dá)11.6萬個，有學(xué)者指出，雖然我國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展已初具規(guī)模，但不同所有制的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量存在差異，從而影響入住老人的身心健康和生活品質(zhì)〔6〕。國內(nèi)有大量研究報道了老人的身體健康狀況評估，包括機(jī)構(gòu)老人〔7～9〕，社區(qū)老人〔10〕及機(jī)構(gòu)與社區(qū)老人的健康狀況比較〔11〕，但是還沒有學(xué)者對不同所有制的機(jī)構(gòu)老人健康狀況進(jìn)行評估和比較。本研究旨在了解不同所有制的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人健康狀況。

1 對象和方法

1.1研究對象 在合肥市四區(qū)四縣(瑤海區(qū)、廬陽區(qū)、蜀山區(qū)、包河區(qū)、長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣)各級各類的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的所有制性質(zhì)隨機(jī)抽取7家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以機(jī)構(gòu)內(nèi)65歲以上的入住老人為調(diào)查對象。本次問卷調(diào)研共回收446個樣本，分別是：2家公辦公營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=146)，2家公辦(建)民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=98)，3家民辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(n=202)，有效樣本數(shù)為431份(96.64%)。平均年齡(80.77±7.73)歲，其中公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人131人、公辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人98人、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人202人。

1.2研究工具 ①多元功能評估量表(MFAQ)是美國杜克大學(xué)老年與人類發(fā)展研究中心研制。主要考察老人身體狀況、日常生活能力、精神狀況、社會資源狀況和經(jīng)濟(jì)資源狀況6個方面。該量表內(nèi)容全面，認(rèn)可度高，在荷蘭、巴西、韓國、新加坡、西班牙等已有多種版本，得到廣泛應(yīng)用，被視為信效度均佳的評估工具〔12〕。本研究在中文版MFAQ的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國文化和語言習(xí)慣進(jìn)行修訂。在研究工具發(fā)展過程中，進(jìn)行信效度檢驗，驗證了修改后簡體版中文版多元功能評估問卷為信效度俱佳的評估工具，可以用于評估中國老人多維健康和各類老年相關(guān)服務(wù)的使用。②簡易心智量表(SPMSQ)應(yīng)用于老年人的認(rèn)知功能狀況評估〔13〕。若受訪老人身體狀況極差(如失智，腦卒中癱瘓等)，則簡易心智量表不作答，其他客觀題由連續(xù)照護(hù)老人2 w以上的照護(hù)員或者熟悉老人情況的親友代為回答。量表共10題，每題1分，題目涉及時間、空間、個人信息、親友信息和社會資訊。該部分的得分越高，表示認(rèn)知功能越完整，0～2分為重度認(rèn)知功能缺損、3～5分為中度認(rèn)知功能缺損、6～7分為輕度認(rèn)知功能缺損、8～10分為認(rèn)知功能完整；中重度損傷包括未作答老人。③日常生活活動能力(ADL)用來評價老年人的健康狀況，包括兩部分內(nèi)容：軀體性日常活動能力量表(PADL)和工具性日?；顒幽芰α勘?IADL)。PADL總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表軀體性日常活動能力越好，0～40分為重度失能、45～60 分為中度失能、65～95分為輕度失能、100 分為完全獨立 ；IADL全部項目均可獨立完成則為完全獨立，可完成5～7項視為輕度失能，可完成2～4項視為中度失能，可完成1項或均需他人幫忙則視為重度失能。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人人口學(xué)特征 三類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人性別、年齡、教育程度、婚姻狀況比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人人口學(xué)特征〔n(%)〕

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人身體健康狀況 三類機(jī)構(gòu)中老人罹患疾病患高血壓、腦血管病、糖尿病、心臟病、其他疾病比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的患病狀況〔n(%)〕

2.3認(rèn)知功能 三類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能受損情況顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的認(rèn)知功能狀況〔n(%)〕

2.4ADL 三類不同性質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的PADL、IADL狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的日常活動能力狀況〔n(%)〕

3 討 論

李倩等〔8〕研究稱，福州市16家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的慢性病罹患率為78.7%，賈占昀等〔14〕調(diào)查了昌吉市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人的健康狀況，發(fā)現(xiàn)有81.97%的老人患有慢性病，林琳等〔15〕對成都市公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人患病情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過80%的老人患有罹患不同疾病?？梢钥闯?，本研究中，公辦民營機(jī)構(gòu)老人的患病率遠(yuǎn)高于上述研究，民辦機(jī)構(gòu)則與上述研究一致，而公辦機(jī)構(gòu)的患病率則遠(yuǎn)低于上述研究。分析原因如下：①公辦民營入住老人年齡最大，有研究表明，隨著年齡的增加，老人罹患慢性病的概率和種類均會增加〔10〕；②筆者在調(diào)研中觀察到公辦民營機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平相對民營機(jī)構(gòu)較高，所以從自身需求角度考慮，罹患慢性病的老人及其子女期望得到高質(zhì)量的照護(hù)，會更愿意選擇服務(wù)質(zhì)量較高的公辦民營機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致公辦民營機(jī)構(gòu)老人患病率最高；③本研究調(diào)研的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類似于農(nóng)村敬老院，對入住老人健康狀況沒有限制，符合政策即可入住，入住老人絕大多數(shù)是“五保”戶，極少是“低?！睉?，而且入住老人年齡較其他兩種機(jī)構(gòu)老人低，也不難理解慢性病情況相對較少。

三種機(jī)構(gòu)患病人數(shù)位列前三位的慢性病是高血壓、腦血管疾病和關(guān)節(jié)炎，這與多項不同地區(qū)的研究結(jié)果是一致的。易松國等〔11〕對深圳市924位機(jī)構(gòu)老人和650位社區(qū)老人的健康狀況進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)：機(jī)構(gòu)老人所患主要慢性病有高血壓、冠心病、關(guān)節(jié)炎。賈占昀等〔14〕調(diào)查了新疆昌吉市793位機(jī)構(gòu)老人的健康狀況，結(jié)果表明：主要的慢性病有高血壓、冠心病和糖尿病。另外，彭紅燕等〔7〕以武漢市1 022位機(jī)構(gòu)老人為研究對象，發(fā)現(xiàn)主要的慢性病為腦血管病、心血管病和老年癡呆，本研究中其他慢性病人數(shù)較多有老年癡呆(40例)，但因缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)診斷，故沒有在結(jié)果中單獨列支，但是總體與上述研究一致。

本研究結(jié)果與中國臺灣學(xué)者的研究結(jié)論不謀而合。Wu等〔16〕采用SPMSQ對養(yǎng)老院老人的精神狀況加以評估，結(jié)果表明受訪機(jī)構(gòu)老人的認(rèn)知功能受損比率高達(dá)50.9%。本研究中由于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人較為年輕，所以認(rèn)知功能相對較好；而公辦民營和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知受損的老人分別有45.93%和70.53%，表明民辦機(jī)構(gòu)老人的認(rèn)知狀況最差。

本研究可以看出公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)狀況最好，民辦機(jī)構(gòu)狀況最差，但在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有部分老人實際ADL并不能完全獨立，屬于輕度依賴的范圍，但公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于財政撥款，只能滿足老人基本生存需求，并沒有足夠和專業(yè)的照護(hù)人員提供相應(yīng)的服務(wù)項目，以至于他們不得不自己勉力維持。說明農(nóng)村敬老院的發(fā)展水平仍然難以滿足集中供養(yǎng)五保老人的養(yǎng)老服務(wù)需求，這與以往報道一致〔17〕。在本研究中，筆者在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)公辦機(jī)構(gòu)鼓勵老人實行互助式養(yǎng)老方式，即通過年輕的照顧年老的、身體好的照顧身體弱的，充分發(fā)揮老年人自身能力，同時機(jī)構(gòu)內(nèi)有一些田地和養(yǎng)殖，身體狀況良好的老人可以做一些力所能及的事情，既可以賺取一定酬勞，又能做到“老有所為”，促進(jìn)身心健康，這種方式可以利用老年人自身來部分緩解農(nóng)村養(yǎng)老中面臨的難題。另有學(xué)者對認(rèn)知功能和ADL之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能衰退可以引起軀體活動能力退化，從而影響ADL〔18〕。這與本文的研究結(jié)果一致，即民辦機(jī)構(gòu)的老人認(rèn)知功能和ADL相比公辦民營機(jī)構(gòu)較差，但需要進(jìn)一步驗證此結(jié)論。此外，以往的研究還對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人ADL做了不少報道，如有學(xué)者調(diào)查了昌吉市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)793位老人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PADL和IADL完全獨立的老人有48.3%〔14〕，另外有學(xué)者對福州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的健康狀況進(jìn)行評價后發(fā)現(xiàn)，可以完全獨立的老人占比僅25.4%〔8〕，似乎不同地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人的ADL不同。這可能與入住老人的基礎(chǔ)身體狀況和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平有關(guān)系，不能一概而論。

前文已提到，不同所有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對體制和市場依賴的差別，決定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和入住老人的晚年生活品質(zhì)〔6〕。在調(diào)研過程中我們發(fā)現(xiàn)公辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般會有“前三年免場地租金”等優(yōu)惠政策，所以可以將較多資金投入到娛樂設(shè)施購買、照護(hù)人員培訓(xùn)等方面，從而提高服務(wù)量，而民辦機(jī)構(gòu)運營的過程中，完全自負(fù)盈虧，需要不斷投入資金，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的運營壓力不斷增加，壓縮成本導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，形成惡性循環(huán)。所以經(jīng)濟(jì)實力和購買力強(qiáng)的老人會優(yōu)先選擇服務(wù)質(zhì)量高的公辦民營機(jī)構(gòu)入住，購買力弱的老人不得不選擇服務(wù)質(zhì)量差的民辦機(jī)構(gòu)。已經(jīng)有大量研究證明老人的健康狀況與經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平越低，ADL受損率越高〔19〕。所以本研究公辦民營機(jī)構(gòu)的老人認(rèn)知功能和ADL均優(yōu)于民辦機(jī)構(gòu)可能與入住老人本身的經(jīng)濟(jì)狀況較好，基線健康水平較高有關(guān)系；其次，照護(hù)質(zhì)量直接會影響入住老人的健康狀況變化，如不到位的照護(hù)可能加速老人的失能過程。而且當(dāng)失能老人得不到周全的照護(hù)時，會產(chǎn)生更多的醫(yī)療資源利用，如多次急性住院，住院時間延長及急診次數(shù)增加等，但是當(dāng)失能老人得到照護(hù)后兩個月，醫(yī)療資源利用率就會顯著減少〔20～22〕。民辦機(jī)構(gòu)資金壓力大，照護(hù)人員接受的培訓(xùn)較少，流動性高，提供的照護(hù)服務(wù)自然不過關(guān)，可能會導(dǎo)致入住老人失能過程加速，所以本研究中民辦機(jī)構(gòu)老人失能率高于公辦民營機(jī)構(gòu)，可能與自身的服務(wù)質(zhì)量低下有關(guān)；再次，有研究指出，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在面向入住老人的選擇權(quán)更多，會優(yōu)先將床位提供給自理程度較高的老年人〔23〕，這自然會在一定程度上造成入住老人失能率偏低，進(jìn)一步造成了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)資源錯配，最應(yīng)該得到專業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能失智老人不得不在家里養(yǎng)老。所以老人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之前應(yīng)該接受全面的健康評估，作為基線水平，并在后續(xù)不斷跟蹤其健康水平，從而幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供更有針對性和專業(yè)性的照護(hù)服務(wù)，最終提高入住老人的晚年生活質(zhì)量。