張麗　　葉健曉　　王燕飛

[摘要] 目的 探討EICU重癥腦卒中患者發(fā)生誤吸的相關因素分析。 方法 選擇2019年1月至2020年4月在我院EICU治療的重癥腦卒中患者122例的臨床資料進行分析。根據是否發(fā)生誤吸分為誤吸組48例與非誤吸組74例。單因素及多因素分析影響患者發(fā)生誤吸的相關因素。 結果? ①單因素分析結果顯示，年齡>80歲，有卒中史，合并COPD，GCS評分≤12分，NIHSS評分>15分，咳嗽反射減弱或消失，吞咽功能障礙，胃殘余量≥150 mL的患者誤吸發(fā)生率較高（P<0.05）。②多因素分析結果顯示，年齡、卒中病史、GCS≤12分、NIHSS評分>15分、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙、胃殘余量≥150 mL是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素（P<0.05）。結論 高齡、既往有卒中病史、患者病情等是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素。在臨床工作中，對于有高危因素的患者應更佳重視預防誤吸的發(fā)生，可采用更為安全有效的方式喂養(yǎng)，以預防誤吸的發(fā)生。

[關鍵詞] EICU;重癥腦卒中;誤吸;高危因素

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0020-04

Analysis of related factors of aspiration in patients with severe stroke in EICU

ZHANG Li1? ?YE Jianxiao1? ?WANG Yanfei2

1.Emergency Department， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Neurology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China

[Abstract] Objective To explore the analysis of related factors of aspiration in patients with severe stroke in EICU. Methods The clinical data of 122 patients with severe stroke who were treated in EICU in our hospital from January 2019 to April 2020 were selected. According to whether aspiration occurred， 48 patients were classified as the aspiration group and 74 patients were classified as the non-aspiration group. Single-factor and multi-factor analyses of related factors of aspiration were conducted. Results ①Single-factor analysis showed that the incidence of aspiration was higher in patients aged over 80 years， with stroke history， COPD complication， GCS score≤12 points， NIHSS score>15 points， weakened or disappeared cough reflex， swallowing dysfunction， gastric residual volume≥150 ml（P<0.05）. ②Multi-factor analysis indicated that age， stroke history， GCS≤12 points， NIHSS score>15 points， weakened or disappeared cough reflex， swallowing dysfunction， and residual gastric volume≥150 mL were the independent risk factors for aspiration in patients with severe stroke in EICU（P<0.05）. Conclusion Old age， past stoke history， and patient condition are independent risk factors for aspiration in patients with severe stroke in EICU. In clinical work， physicians should pay more attention to patients with high-risk factors to prevent aspiration. A safer and more effective way of feeding can be adopted to prevent the occurrence of aspiration.

[Key words] EICU; Severe stroke; Aspiration; High-risk factors

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數不一的食物、口腔內分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道，而不是全部隨吞咽動作順利進入食管。誤吸是重癥腦卒中常見并發(fā)癥，誤吸可導致嗆咳，嚴重者可引起吸入性肺炎，導致完全性或不完全性呼吸道梗阻，甚至引發(fā)急性左心衰、急性呼吸衰竭，甚至危及患者生命[1-3]。因此對于急診重癥監(jiān)護室（Emergency intensive care unit，EICU）的重癥腦卒中患者，了解其高危因素，有效預防誤吸，具有重要的臨床意義。既往有研究顯示，生理因素、病理因素、進食方式、醫(yī)源性因素是導致患者誤吸的高危因素[4-5]。在這些因素中，部分因素可以通過相關干預預防誤吸的發(fā)生。本次研究分析EICU的重癥腦卒中患者發(fā)生誤吸的高危因素，以期為臨床預防提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年4月在我院EICU治療的重癥腦卒中患者122例的臨床資料進行分析。納入標準[6]：①年齡≥18周歲;②重癥腦卒中診斷明確[7]，急性期;③入組EICU;（4）臨床資料完整。排除標準[6]：①既往有胃食管反流病，賁門失弛緩癥等;②放棄治療、死亡、轉院等。122例患者有48例發(fā)生誤吸，為誤吸組，74例未發(fā)生誤吸，為非誤吸組。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者知情同意，簽署知情同意書。

1.2 誤吸診斷[6]

患者誤吸后出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急、發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生急性支氣管炎、支氣管哮喘、吸入性肺炎等并發(fā)癥，氣管切開術的患者從氣管切開口處咳出為內容物及食物為顯性誤吸;咳嗽反射通路受損或者遲鈍患者，在發(fā)生少量貨微量誤吸時，患者沒有刺激性咳嗽，氣急等癥狀，但是出現(xiàn)復發(fā)性咽喉炎、反復咳嗽、支氣管炎、肺間質纖維化等，為隱性誤吸。對于臨床癥狀高度懷疑誤吸的患者，可收集痰液標準，檢測痰液中胃蛋白酶是否為陽性，采用ELISA法檢測。

1.3 分析方法

根據患者住院期間是否發(fā)生誤吸分為誤吸組與非誤吸組。統(tǒng)計患者一般社會學資料，包括性別、年齡。記錄患者臨床資料，包括卒中類型病灶部位（單側大腦半球，雙側大腦半球，腦干及小腦），格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）評分[8]，美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（National Institutes of health neurological deficit score，NIHSS）[7]，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[9]，咳嗽反射是否減弱或者消失，是否有吞咽功能障礙，是否合并高血壓，是否合并糖尿病，既往是否有卒中病史，吸煙史，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史，胃殘余量。單因素及多因素分析影響患者誤吸的相關因素。GCS評分：睜眼根據情況評1～5分，語言評分1～5分，運動品評分1～6分，總分3～15分，得分越高，昏迷程度越輕;15分正常，13～14分輕度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷。本研究以12分為界值，分析<12分與>12分的患者誤吸的發(fā)生風險。NIHSS評分：包括意識，凝視，視野，偏癱，上肢運動，下肢運動，共濟失調，感覺，語言構音障礙，忽視癥，總分42分，評分越高，神經功能缺損程度越嚴重;0～1分為正?；蜈呌谡?1～4分為輕微中風;5～15分為中度中風;16～20分為中重度中風;21～42分為重度中風。本研究以15分為界值，分析>15分與≤15分患者誤吸的風險。APACHEⅡ評分包括急性生理評分，年齡評分以及慢性生理評分三部分，理論最高分71分，≥8分為重癥;癥狀、體征分級量化記分：癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、腹脹、小便、大便、煩渴、潮熱汗出，根據情況評1～3分，癥狀越重，分值越高;體征包括壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音，假性腸梗阻，手足搐搦，Grey-tuner征（格雷·特納征）、Gullen征（卡倫征），發(fā)熱，根據情況評1～3分，分數越高情況也嚴重。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響EICU重癥腦卒中患者誤吸相關因素的單因素分析

年齡>80歲，有卒中史，合并COPD，GCS評分≤12分，NIHSS評分>15分，咳嗽反射減弱或消失，吞咽功能障礙，胃殘余量≥150 mL的患者誤吸發(fā)生率較高（P<0.05）。

2.2影響EICU重癥腦卒中患者誤吸相關因素的多因素分析

將誤吸作為因變量，年齡、卒中病史、GCS、NIHSS評分、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙、胃殘余量作為自變量，進行多因素分析。結果顯示，年齡、卒中病史、GCS≤12分、NIHSS評分>15分、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙、胃殘余量≥100 mL是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素（P<0.05）。

3討論

誤吸物可來自胃、食管、口腔或鼻腔，從咽進入氣管，可以是固體，也可以是液體。胃內容物誤吸后，可引起肺泡容量銳減，導致肺間質水腫、肺泡內出血、肺不張、氣道阻力增加等，導致患者缺氧[10]。最初肺對酸性物質的直接反映，引起化學性肺炎，幾小時后，引起白細胞聚集或炎癥反應，可導致呼吸衰竭[11]。而其他非酸性液體，可損傷肺泡表面活性物質，導致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧，肺組織結構損害和炎癥反應相對較輕[12-13]。誤吸固體食物后可導致氣道梗阻，異物存留引起炎性反應，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹，由于氣道梗阻，機體發(fā)生缺氧及高碳酸血癥，如果混合酸性液體則更為嚴重。腦卒中患者容易發(fā)生誤吸，與患者意識障礙、吞咽功能障礙等有關[14]。腦卒中患者一旦發(fā)生誤吸后，可顯著增加患者的病死率。

年齡是腦卒中患者發(fā)生誤吸的相關因素，在本次研究中，年齡>80歲的患者發(fā)生誤吸的比例更高，并且多因素分析結果也顯示年齡>80歲是腦卒中患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素。腦卒中患者容易發(fā)生誤吸，除了與疾病有關外，與患者機能退化、胃腸功能下降等有關[15]。高齡患者本身胃腸功能下降，身體機能退化，因此也更容易發(fā)生誤吸，并且高齡患者咳嗽反射減弱也會增加誤吸風險[16]。在本研究中，有卒中病史的患者更容易發(fā)生誤吸。臨床上一般再次發(fā)生腦卒中的患者，病情會更重，有卒中病史的患者，本身上次卒中可能留有吞咽困難等后遺癥，增加了誤吸的風險。GCS評分反映了患者的意識狀態(tài)，GCS評分越低提示患者意識障礙越嚴重[17]。本研究中，GCS≤12分是患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素，提示患者意識障礙可增加誤吸風險。NIHSS評分是關于神經功能檢查的量表，反映患者神經功能缺損情況，得分越高，缺損越嚴重，病情越重[18]。本研究顯示，NIHSS評分≥10分是誤吸的獨立危險因素。咳嗽反射減弱或消失是誤吸的獨立危險因素?？人苑瓷涫侨梭w防御性呼吸反射，感受器位于喉，氣管和支氣管的黏膜，可接受機械性刺激和化學性刺激，大支氣管以上部位的感受器對機械刺激敏感，二級支氣管以下的部位對化學刺激敏感，感受器受到刺激后，傳入沖動經迷走神經傳入延髓的咳嗽中樞，咳嗽中樞毗鄰呼吸中樞，經兩者整合分析，穿出沖動經迷走神經、膈神經、肋間神經至效應器。咳嗽反射時，先發(fā)生短暫深呼吸，接著聲門緊閉，此時呼吸機強烈收縮，使胸腔肺內壓和腹內壓上升，隨后關閉的聲門突然打開，氣體以高速沖出，完成一次咳嗽活動?？人苑瓷湓诮】党扇朔浅Ｃ舾校且环N防御性反射，其生理意義是有效清除呼吸道內的分泌物和進入喉、氣管、支氣管等處的異物?？人苑瓷錅p弱或者消失，不能有效清除進入呼吸道的異物，容易引起誤吸。腦卒中患者咳嗽反射減弱發(fā)生率較高，與神經功能受損有關，另外，高齡患者本身咳嗽反射也會減弱，增加誤吸風險。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一。吞咽是一項復雜的生理活動，由一些列高度協(xié)調的反射活動組成，吞咽反射是參與其中的一個反射活動。研究顯示，腦卒中后，單側皮質損傷即可導致吞咽困難，腦干損傷也會出現(xiàn)吞咽困難[19-20]。皮質高級中樞啟動和調節(jié)自主吞咽，腦干吞咽中樞，發(fā)射性協(xié)調吞咽。傳入穿出神經，包括顱神經的感覺傳入和運動穿出損傷也會影響吞咽功能。皮質損傷引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為吞咽反射啟動延遲，腦干損傷導致的吞咽涵蓋主要是咽階段延長。卒中導致的吞咽困難主要表現(xiàn)在不能將食團安全地從口送入胃內而沒有誤吸的過程，其中也包括吞咽的口階段障礙，例如咀嚼、舌的運動障礙等。咽困難是導致誤吸的重要愿意之一，是誤吸行肺炎最重要的危險因素之一。在本次研究中，吞咽困難是腦卒中患者誤吸的獨立危險因素。因此在臨床工作中，應注意評估患者是否存在吞咽困難，對于有吞咽困難的患者應采取措施預防誤吸。胃殘余量也是影響誤吸的重要因素之一。胃殘余量增加可增加誤吸的風險，研究顯示，床旁超聲評估胃殘余量可評估患者胃腸動力情況，腸內營養(yǎng)耐受情況以及反流、誤吸風險[21]。

綜上所述，高齡，既往有卒中病史，患者病情等是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素。在臨床工作中，對于有高危因素的患者應更佳重視預防誤吸的發(fā)生，可采用更為安全有效的方式喂養(yǎng)，以預防誤吸的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-11-12）