安琳　　張成　　安東均　　馮金鴿　　徐垚

[摘要] 目的 探討目前醫(yī)保按項目付費模式下肝癌手術患者住院費用的構成，為醫(yī)保DRGs新付費模式的精準推行提供參考依據(jù)。 方法 收集2016年1月至2019年12月陜西省某三甲醫(yī)院312例肝癌手術患者的出院病歷資料，選擇有差異的單因素（包含患者的性別、年齡、手術方式、術前合并癥、術后近期并發(fā)癥、醫(yī)保類型）作為自變量，住院天數(shù)的對數(shù)值作為因變量，采用Maximum likelihood法作出參數(shù)評估，推導出各變量間的路徑系數(shù)。依據(jù)其效應分解值的大小評估各因素對住院費用的影響程度。 結果 影響住院費用的最主要因素是住院天數(shù)，路徑系數(shù)為0.55。其他因素依次為手術方式、術后近期并發(fā)癥、術前合并癥、年齡、醫(yī)保類型。 結論 大型公立醫(yī)院應對基于DRGs的支付方式改革的發(fā)展策略：強化醫(yī)院內(nèi)部管理，加快病床周轉，減少平均住院日，降低診療成本（包括高值耗材的合理應用），推行精細化DRGs付費模式，可在充分保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制肝癌手術患者的診療費用，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔。

[關鍵詞] 肝癌手術治療;住院費用構成;疾病診斷相關分組;醫(yī)療保險;支付方式

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0016-04

Investigation on the implementation of the new payment model of DRGs in medical insurance from the analysis of the composition of hospitalization expenses of patients undergoing liver cancer operation

AN Lin1? ?ZHANG Cheng2? ?AN Dongjun2? ?FENG Jin′ge2? ?XU Yao2

1.Institute of Statistics，Xi′an University of Finance and Economics，Xi′an? ?710100，China;2.Xianyang Central Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University Health Science Center，Xianyang? ?712000，China

[Abstract] Objective To investigation the composition of hospitalization expenses of patients undergoing liver cancer operation under the current project-based payment model of medical insurance， and to provide reference for the accurate implementation of the new payment model of DRGs in medical insurance. Methods The discharge medical records of 312 patients undergoing liver cancer operation admitted to a tertiary hospital in Shaanxi province from January 2016 to December 2019 were collected. Single factors with differences （including patients′ gender， age， operation methods，? preoperative complications， recent postoperative complications and types of medical insurance）were selected as independent variables， and logarithmic values of hospitalization days were taken as dependent variables. Maximum likelihood method was used to evaluate the parameters， and the path coefficients among the variables were obtained and then the effects were decomposed. The impacts degree of each factor on hospitalization expenses were reflected from the size of total effect value. Results The hospitalization days was the most important factor impacting hospitalization expenses，and the path coefficient was 0.55. The other impacting factors were sequentially as operation methods， recent postoperative complications， preoperative complications， ages and types of medical insurance. Conclusion The development strategies of large public hospitals to deal with DRGs-based payment reform include strengthening hospital internal management， speeding up turnover of hospital beds， reducing average hospitalization days， reducing diagnosis and treatment costs（including rational application of high-value consumables）， and implementing refined DRGs payment model. On the premise of fully guaranteeing the medical quality， the diagnosis and treatment expenses of patients undergoing liver cancer operation can be reasonably controlled. At the same time， the economic burden of patients can be alleviated.

[Key words] Operative treatment of liver cancer; Composition of hospitalization expenses; Disease diagnosis related groups; Medical insurance; Payment model

隨著我國肝癌廣泛普查，早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提升。有報告顯示，我國每年原發(fā)性肝癌新發(fā)病例和死亡病例均占全球一半以上[1]。由于微創(chuàng)外科技術的普及，腹腔鏡肝葉切除術及微波或射頻等熱消融技術成為目前治療早期肝癌最常用的根治性手段[2-3]。因為早期肝癌手術患者的增多及腹腔鏡或微波消融等新技術的廣泛應用，使得肝癌手術患者的醫(yī)療費用隨之大幅度增加，也給各地的醫(yī)療保障系統(tǒng)產(chǎn)生較大的壓力。為保證醫(yī)保資金的安全有效運轉，醫(yī)保支付方式的改革勢在必行。在國家逐步推行按疾病相關分組（DRGs）的醫(yī)保支付方式之際，對陜西省某三甲醫(yī)院2016年1月至2019年12月采用不同手術方式進行肝癌外科治療的312例患者的住院費用構成進行分析，為合理管控此類診療費用、精準推行DRGs支付方式提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西省某三甲醫(yī)院肝膽外科2016年1月至2019年12月收住的原發(fā)性肝癌行首次手術治療已出院患者的病案。納入標準：①出院第一診斷均為原發(fā)性肝癌者;②均為首次入院全部采用手術治療者（包括開腹肝切除手術、腹腔鏡肝切除手術和熱消融手術）;③均住該院同一手術科室;④結算方式均為醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）。

1.2 方法

依據(jù)納入標準，采集了某三級甲等醫(yī)院肝膽外科2016年1月至2019年12月原發(fā)性肝癌行首次手術治療的312病例一般資料（包括性別、年齡、術前合并癥、手術方式、術后近期并發(fā)癥）和醫(yī)保類型、住院天數(shù)以及住院案發(fā)生的床位費、治療費、化驗費、實驗室檢查、手術、藥品、輸血、護理等總費用構成明細。選擇有差異的單因素（包含患者的年齡、性別、手術方式、術前合并癥、術后近期并發(fā)癥）和醫(yī)保類型作為自變量，住院天數(shù)的對數(shù)值作為因變量，采用Maximum-likelihood法進行參數(shù)評估，假設總體服從正態(tài)分布，根據(jù)采集的312例樣本所提供的信息，以建立未知參數(shù)估計量的一種基于極大似然原理的方法，根據(jù)樣本數(shù)據(jù)可以求得未知參數(shù)的極大似然估計值，從而推導出各變量間的路徑系數(shù)。依據(jù)其效應分解值的大小評估各因素對住院費用的影響程度。

1.3 統(tǒng)計學方法

將所獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)Excel處理，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。采用正態(tài)性檢驗呈現(xiàn)住院總費用為偏態(tài)分布，對住院費用數(shù)據(jù)的多個分類變量采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)研究，對連續(xù)性變量采用Spearman秩相關分析進行單因素分析。采用AMOS 21.0軟件構建結構方程模型，進行多因素分析，從而得出肝癌手術患者住院費用的影響因素及相互之間的關系。

2 結果

2.1 肝癌手術患者基本情況與住院費用的單因素分析

依據(jù)納入肝癌手術患者病例的基本情況，選擇7個因素包含患者的年齡、性別、手術方式、術前合并癥、術后近期并發(fā)癥、住院天數(shù)和醫(yī)保類型，作為自變量納入分析。見表1。結果顯示上述因素均對住院費用構成產(chǎn)生不同程度的影響，不同性別對于住院費用無明顯影響;隨著年齡的增長及術前合并癥的增多，與住院費用的增加呈正相關，>80歲的患者住院費用最高（62 422.32元），21～30歲住院費用最低（33 562.26元）;依手術方式比較住院費用的平均值，腹腔鏡手術（48 549.40元）>熱消融手術（35 187.83元）>開腹手術（27 751.28元）;隨著住院天數(shù)的延長及術后近期并發(fā)癥的診治，與住院總費用的增長呈顯著正相關。住院>40 d費用（52 583.26元）高于住院≤10 d費用（28 766.16元）;發(fā)生術后近期并發(fā)癥者住院費用會大幅飆升，腹腔出血（B級）為61 236.25元，膽漏（B級）為66 521.25元。不同醫(yī)保類型住院費用的平均值依次為職工醫(yī)療保險（45 325.23元）>新農(nóng)合（43 563.86元）>城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（42 263.26元）。

2.2結構方程分析

將單因素分析中有差異的單因素作為自變量，住院天數(shù)的對數(shù)值作為因變量構建結構方程并采用Maximum likelihood法進行參數(shù)評估，從而推導出各變量間的路徑系數(shù)。對各變量之間的路徑系數(shù)進行效應分解（表2）。依據(jù)其分解值的大小評估各因素對住院費用的影響程度。結果顯示影響住院費用的最主要因素是住院天數(shù)，路徑系數(shù)為0.55。其他影響因素依次為手術方式、術后近期并發(fā)癥、術前合并癥、年齡、醫(yī)保類型。

3 討論

3.1 住院天數(shù)對住院費用的關聯(lián)度

本研究結果顯示，與住院費用關聯(lián)度最大的是住院天數(shù)，肝癌手術患者住院天數(shù)在21～30 d為33.01%，住院天數(shù)在11～20 d為28.53%。影響住院天數(shù)的因素較多，除患者病情的復雜程度外，同時也能反映醫(yī)院的診療水平、工作效率和領導層的管理水平。所以在有關醫(yī)院管理評估指標中，應將平均住院日作為一項重要的指標。隨著住院時間的增加，使得床位費、護理費等基礎費用增加;診療費用、藥費和化驗檢查費必然隨之增加。因此加強平均住院日的考核，合理有效縮短住院天數(shù)，壓縮無效的住院天數(shù)，既可以降低住院費用，使得患者受益，另外由于病床周轉率的提升使得收容患者增加，而使醫(yī)療機構共同受益。

3.2 不同手術方式對住院費用構成的影響

肝癌患者病灶的所在部位及復雜程度不同，手術有難有易。醫(yī)生基于患者肝癌病灶的占位情況而選擇開腹或腹腔鏡肝切除、熱消融等不同手術方式。本研究結果顯示，根據(jù)手術方式比較住院費用的平均值，腹腔鏡手術（48549.40元）>熱消融手術（35187.83元）>開腹手術（27751.28元）。也有報告熱消融術與肝切除術住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）[4]， 熱消融術材料費增加，但術后并發(fā)癥少、恢復快。另有研究通過比較手術切除和熱消融的成本-效用分析，認為從長期療效和經(jīng)濟性來看，早期肝癌的治療應首選手術切除[5-7]。由于微創(chuàng)及精準手術觀念的推行，目前肝癌手術也多采用腹腔鏡肝切除。而新技術難度與風險程度加大及高值耗材的費用增加，成為影響住院費用的主要因素，總效應值高達0.41。為了使得患者享受療效好、痛苦小、恢復快的微創(chuàng)新技術，必須合理減少價格虛高的高值耗材及藥品費用，目前國家層面的高值耗材及藥品帶量采購已經(jīng)啟動。

3.3 術前合并癥、術后近期并發(fā)癥與住院費用的關聯(lián)度

肝癌手術患者術前合并癥諸如肝功能不全，需要予以糾正;合并有心血管疾病或糖尿病在術前需要處理，勢必延長住院時間和增加治療費用。術后發(fā)生近期并發(fā)癥，更加重病情，治療則更加困難和復雜，進一步加大了治療成本。本研究結果顯示，術后近期并發(fā)癥對住院費用的影響程度高，總效應值為0.34。而術前合并癥對住院費用影響的總效應值為0.21，因此術前合并癥，特別是手術并發(fā)癥的發(fā)生是影響資源消耗的重要因素之一。如何減少術后近期并發(fā)癥的發(fā)生應是臨床醫(yī)生特別關注和努力的方向。而對合并癥及并發(fā)癥合理的治療及規(guī)范化病案記錄，則需要臨床醫(yī)生精準提供[8]，醫(yī)院應對目前病案首頁書寫需要更為精細的要求。DRGs入組準確與否，與病案首頁填寫質(zhì)量密切相關，因此，必須對病案首頁填寫質(zhì)量把關，從而為醫(yī)保部門DRGs付費模式的制訂提供更加合理的依據(jù)。

3.4 支付方式的改變與醫(yī)院精細化管理

本研究發(fā)現(xiàn)目前肝癌手術患者采用的三種不同方式，均存在有高值醫(yī)用耗材費用明顯增加之趨勢，一般而言開腹手術耗材不應如此快速增長[9-10]。然而開腹手術中術者本可以手工操作的結扎、縫合等基本操作，也大量應用一次性閉合切割器、吻合器等替代，提升了耗材費用。既往比較粗放式的管理使用耗材占比或藥占比來調(diào)節(jié)限制耗材和藥品的濫用。然而這種方法有著嚴重的弊端，為了降低藥占比或耗材占比，臨床就會增加一些不必要的檢查和化驗，抵消藥占比和耗材占比，從而加大住院總費用。這些過度檢查和化驗增加了醫(yī)療機構的收入，從而使得醫(yī)療機構自身的監(jiān)管措施不力，彰顯出目前按項目付費模式下醫(yī)療費用不合理增長的弊端[11]。

所以外科手術醫(yī)保付費的精細化管理是非常必要的，在保證肝癌手術質(zhì)量的前提下，應遏制浪費，合理使用醫(yī)保資金，使醫(yī)療保障系統(tǒng)更加平穩(wěn)安全的運轉。肝癌手術依據(jù)手術方式不同，應制訂出相應的支付標準及各項費用的占比。對于特殊病例若術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或手術方式重大改變（如腹腔鏡中轉開腹者）可以申請退出疾病診斷與主手術/主操作相結合付費模式，以實際情況決定合理的醫(yī)保付費。要制訂一個精細化管理的措施，需要醫(yī)療保障部門和醫(yī)療機構同心協(xié)力，依據(jù)信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析結合醫(yī)療技術和經(jīng)濟發(fā)展的水平，不斷修正改革醫(yī)保付費方法，我國醫(yī)保支付方式的改革應借鑒國外經(jīng)驗，逐步推行按DRGs付費制度，減輕患者經(jīng)濟負擔。在保證患者權益享受先進的醫(yī)療技術的同時而使醫(yī)?；鹉軌虬踩椒€(wěn)地運行。

目前國家選擇部分地區(qū)開展按疾病相關分組付費即DRGs付費模式試點[12]，推行精細化DRGs付費模式。在DRGs付費制度中最終是按照總權重的多少進行醫(yī)保資金撥付，而且權重數(shù)的多少也整體反映出醫(yī)務人員的風險程度、時間和精力的付出，所以在基礎績效中要重點考慮對總權重數(shù)（總產(chǎn)出）進行激勵，使得DRGs得以順利推行。然而在施行DIP的試點過程中也發(fā)現(xiàn)了新的不足之處，如控費效果偏離目標，容易推諉危急重癥患者等，所以大數(shù)據(jù)DIP（Big data diagnosis-intervention packet，DIP）分值付費呼之欲出。目前DRGs在國家頂層設計上是獲得國家認可的[13]，其應用推廣的道路不會變。DRGs能促進醫(yī)院主動控費及改革醫(yī)療業(yè)務管理[14]，醫(yī)療機構通過其管理與診療水平的提高，規(guī)范診療行為，加快病床周轉，減少平均住院日，降低診療成本（包括高值耗材的合理應用），推行精細化DRGs付費模式，可在充分保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制診療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。同時國家應針對醫(yī)療衛(wèi)生機構建立規(guī)范合理的激勵與約束機制[15]。現(xiàn)今醫(yī)保支付方式改革已基本覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。醫(yī)?？刭M是大勢所趨，今后醫(yī)保精細化管理，會越來越傾向于融合DRGs入組付費和DIP分值付費，這些都需要不斷地探索，最終實現(xiàn)全國醫(yī)保支付方式的合理改革。

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（收稿日期：2020-11-18）