張雙桂

梅州市婦女兒童醫(yī)院兒童保健科 514021

腦癱是一種常見病、多發(fā)病，我國目前腦癱患兒已超過400萬。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，中國先天性腦癱(CP)發(fā)病率為1.8%～4.0%，這些患兒多具有智力低下、言語障礙、生長發(fā)育遲緩等特點(diǎn)〔1〕。目前臨床上治療CP患兒的目的不僅僅只促進(jìn)其軀干形態(tài)功能恢復(fù)，還要誘導(dǎo)患兒生理、心理及精神情緒進(jìn)一步恢復(fù)，最大程度促進(jìn)患兒生活基本自理能力以及未來生存和工作能力的養(yǎng)成。但CP嚴(yán)重者可能出現(xiàn)吸入性肺炎等并發(fā)癥〔2〕，嚴(yán)重影響患兒營養(yǎng)吸收、體格生長、身體健康以及生活質(zhì)量，導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長，嚴(yán)重者甚至危及患兒生命，給家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)，少數(shù)患兒甚至?xí)患彝ミz棄。常規(guī)的護(hù)理方式已經(jīng)達(dá)不到預(yù)期的效果，因此急需探索一些有效的護(hù)理措施幫助CP患兒運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育，提高患兒生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年7～11月，隨機(jī)抽取梅州市婦女兒童醫(yī)院收治的CP患兒142例進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，臨床診斷為小兒CP，有明確的病理診斷結(jié)果；②患兒家屬具有一定的理解能力、語言表達(dá)和書寫能力；③患兒家屬精神正常；④患兒家屬對(duì)于本研究方案及內(nèi)容具有知情權(quán)，且自愿并簽署家屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②聽覺、視覺、觸覺有一項(xiàng)或多項(xiàng)功能完全喪失者；③患兒家屬性格偏激者。兩組患兒基本情況構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性好，可比性高。見表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

1.2 分組方法及護(hù)理模式

根據(jù)患兒入院?jiǎn)坞p日時(shí)間，結(jié)合患兒及家屬的意愿進(jìn)行匹配分組，每組71例，護(hù)理方法如下。

1.2.1對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理。CP患兒由于年齡小，存在對(duì)疼痛承受能力、認(rèn)知意識(shí)和主動(dòng)配合行為能力差等問題，這些都大大增加了治療及護(hù)理難度〔3〕。因此，加強(qiáng)心理護(hù)理十分重要，例如可以通過陪同患兒做游戲，拉近患兒與醫(yī)務(wù)工作者之間的距離，緩解患兒對(duì)治療的恐懼，提高家屬、患兒的配合度。CP患兒在治療期間，會(huì)不自覺地產(chǎn)生感知功能異常、運(yùn)動(dòng)障礙、交流、行為及其他功能異常，參與護(hù)理的工作者需在綜合護(hù)理干預(yù)期間做好家屬健康教育工作，以便取得患兒及其家屬的信任、配合。對(duì)于治療期間有潛在癲癇發(fā)作及出現(xiàn)癲癇的CP患兒，參與護(hù)理的工作者需遵循醫(yī)囑〔4〕，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，適量、適度地采用抗癲癇藥物穩(wěn)定癥狀，并將CP患兒病情準(zhǔn)確報(bào)告給主治醫(yī)師。具有行為異常的患兒，需結(jié)合CP患兒具體的臨床癥狀、體征，實(shí)施不同的護(hù)理方案及康復(fù)訓(xùn)練，便于患兒早日恢復(fù)健康。飲食方面：大多數(shù)CP患兒在治療期間存在不同程度的食欲下降、吞咽困難、消化不良等表現(xiàn)〔5〕，因此，護(hù)理工作者需特別重視飲食指導(dǎo)，囑咐家屬給CP患兒服用易喂、易吸收、易消化的食物；喂食的時(shí)候需仔細(xì)觀察患兒表現(xiàn)，保證患兒頭不側(cè)歪或后仰，隨時(shí)調(diào)整喂食量及速度，以免異物吸入；有進(jìn)食困難者需予以飲食訓(xùn)練；在CP患兒情緒不穩(wěn)定時(shí)停止喂食，待情緒穩(wěn)定后再喂食，必要時(shí)進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)〔6-7〕，從而保障CP患兒正常生命體征。康復(fù)訓(xùn)練包括語言功能訓(xùn)練、智力功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練〔8〕。語言功能訓(xùn)練主要包括語音訓(xùn)練、語言理解能力訓(xùn)練和語句訓(xùn)練等，通過各種語言、感覺等刺激CP患兒，指導(dǎo)父母利用圖片、玩具以及反復(fù)聽游戲等方式輔助訓(xùn)練，鼓勵(lì)CP患兒開口說話；同時(shí)，通過表情、口型、手勢(shì)等提高患兒語言能力。智力訓(xùn)練，主要通過反復(fù)教患兒認(rèn)物、識(shí)人，帶患兒到戶外接觸等，促進(jìn)其智力提高。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在幫助患兒抬頭、翻身時(shí)，將患兒雙手放置兩側(cè)，頭向后仰、頭下垂或偏向一側(cè)，反復(fù)進(jìn)行翻身訓(xùn)練；幫助患兒爬行、站立行走和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平衡訓(xùn)練時(shí)，要用雙手固定CP患兒骨盆〔9-11〕。

1.2.2試驗(yàn)組 行早期、多元化、綜合性護(hù)理。在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上突出日常護(hù)理工作中“早期、多元化、綜合性”三個(gè)要素，具體包括如下措施：(1)建立護(hù)理課堂，由專業(yè)人士向護(hù)理人員及家屬傳授小兒CP及相關(guān)疾病知識(shí)，如疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后等；講解嬰兒的生長發(fā)育規(guī)律、喂養(yǎng)知識(shí)等。(2)環(huán)境護(hù)理方面：①皮膚感覺刺激：由專業(yè)護(hù)士對(duì)嬰兒臉頰、腹部、胸部、足底、背部、手掌皮膚進(jìn)行撫摸，每次5～10 min，每天2～3次；②聽覺訓(xùn)練：每天給嬰幼兒播放音樂，每天2次，每次10 min；③視覺刺激：在距離患兒20 cm處搖動(dòng)紅、綠、黃三色球，在給患兒喂奶水、靜脈穿刺、換尿布等操作時(shí)可與患兒進(jìn)行必要的視覺接觸；④每天適量給予味覺和嗅覺刺激〔12〕。(3)對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力落后、反射及姿勢(shì)異常的患兒給予Bobath神經(jīng)發(fā)育治療，根據(jù)小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序(抬頭-支撐-翻身-坐-爬-跪-站-走及手功能)〔13〕，促進(jìn)其養(yǎng)成正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)。(4)對(duì)患兒進(jìn)行撫觸護(hù)理，密切關(guān)注患兒呼吸、心率等生命體征變化。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)給予患兒慰問性語言。由于CP患兒長期臥床，因此應(yīng)定期幫助患兒翻身拍背。加強(qiáng)喂養(yǎng)管理，保證患兒營養(yǎng)充足，對(duì)進(jìn)食困難的患兒給予進(jìn)食指導(dǎo)訓(xùn)練；準(zhǔn)備一定稠度的食物，避免患兒?jiǎn)芸龋话榫捉览щy的患兒，應(yīng)由軟食或糊狀食物正常過渡。在喂食時(shí)，要選擇合適的餐具，保持患兒頭部處于中線位置，以防異物吸入，保證順利進(jìn)食。與此同時(shí)，建立窒息、誤咽、嗆咳等應(yīng)急預(yù)案。因CP患兒吞咽困難發(fā)生率高，故在喂奶水等過程中一旦出現(xiàn)窒息、誤咽、嗆咳等情況立即采取應(yīng)急措施，預(yù)防、減少吸入性肺炎的發(fā)生。建立患兒追蹤隨訪檔案，對(duì)于0～3歲幼兒，可以采用上門訪視、網(wǎng)絡(luò)視頻或電話的方式對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，根據(jù)早產(chǎn)患兒的月齡制定不同訪問頻率，產(chǎn)齡不足6個(gè)月的患兒需要每周隨訪，每次20～30 min，產(chǎn)齡高于6個(gè)月的患兒每隔2個(gè)月隨訪1次。

1.3 觀察內(nèi)容

患兒入院初進(jìn)行基本情況的數(shù)據(jù)采集，并在護(hù)理前、護(hù)理后(護(hù)理9個(gè)月)分兩次進(jìn)行下列指標(biāo)測(cè)評(píng)，①體格指標(biāo)：包括身高、體重、頭圍等。②采用小兒智能發(fā)育篩查智力量表評(píng)估患兒的智能發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)〔14〕。③采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(中文版)〔15〕評(píng)估患者生存質(zhì)量，包括社交功能、情感功能、生理功能3個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理9個(gè)月時(shí)體格指標(biāo)比較

護(hù)理前比較，兩組患兒身高、體重、頭圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后比較，試驗(yàn)組患兒身高、體重顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理9個(gè)月時(shí)體格指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理9個(gè)月時(shí)智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況比較

護(hù)理前比較，兩組患兒MDI、PDI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后比較，試驗(yàn)組患兒PDI顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理9個(gè)月時(shí)智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況比較

2.3 兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理9個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量比較

護(hù)理前比較，兩組患兒社交功能、情感功能、生理功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后比較，試驗(yàn)組患兒社交功能、情感功能、生理功能顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理9個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量比較分)，(n=71)

2.4 兩組患兒臨床療效比較

兩組患兒臨床療效比較，試驗(yàn)組治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒臨床療效比較〔n(%)〕，(n=71)

3 討論

CP是指處于發(fā)育中的胎兒或者嬰兒腦的非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、活動(dòng)受限的綜合征，臨床表現(xiàn)主要有運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常，患兒通常存在智力低下、言語障礙、癲癇等癥狀。CP患兒多存在不同程度的吞咽困難，這些吞咽障礙經(jīng)常會(huì)引起滲漏以及誤吸，容易造成反復(fù)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患兒健康。CP患兒體格發(fā)育遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于健康的同齡兒童。普通護(hù)理對(duì)CP患兒效果不顯著，因此，護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒CP康復(fù)治療至關(guān)重要。

已有研究發(fā)現(xiàn)，通過早期、多元化、綜合性護(hù)理干預(yù)，對(duì)CP患兒的運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育具有顯著效果〔14〕。CP患兒存在不同程度的姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)功能障礙，與此同時(shí)，CP患兒還易伴隨言語障礙、智力低下、癲癇等癥狀，加重患兒家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此，加強(qiáng)患兒護(hù)理和治療顯得十分重要。本研究也顯示，通過早期、多元化、綜合性護(hù)理干預(yù)可以有效促進(jìn)CP患兒體格健康。分析原因，試驗(yàn)組采取的護(hù)理模式注重早期、多元化、綜合性的特點(diǎn)，各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施由于較早開展，能更好受益于患兒，而多元化干預(yù)項(xiàng)目能全方位提升患兒體質(zhì)。該護(hù)理模式不僅關(guān)注患兒身體健康現(xiàn)狀，還會(huì)用長遠(yuǎn)發(fā)展眼光注重患兒心理素質(zhì)和動(dòng)態(tài)，同時(shí)根據(jù)其心理變化而適當(dāng)給予疏導(dǎo)或干預(yù)，從而利于患兒進(jìn)一步提升康復(fù)治療效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組采取的護(hù)理干預(yù)方法有助于患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育?；純哼\(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育是與體格發(fā)育進(jìn)步、完善情況相匹配的。在護(hù)理期間，每天按時(shí)給予患兒聽覺和觸覺刺激的同時(shí)，采取Bobath神經(jīng)發(fā)育療法中的反射性抑制手法〔15〕，幫助促進(jìn)患兒大腦發(fā)育，有利于患兒智力發(fā)育。由于大多數(shù)CP患兒有一定程度的孤獨(dú)感和自卑感等多方位的缺陷，對(duì)家長有著極強(qiáng)的依賴性，因而護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)家屬正確護(hù)理CP患兒[16]。本研究采取的綜合性護(hù)理干預(yù)除心理護(hù)理、飲食護(hù)理、伴隨障礙護(hù)理外，還需在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體包括語言功能訓(xùn)練、智力功能訓(xùn)練以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，早期、多元化、綜合性護(hù)理干預(yù)后，患兒的身高、體重顯著高于常規(guī)護(hù)理組患兒，PDI也顯著高于常規(guī)護(hù)理組患兒。

同時(shí)，護(hù)理9個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患兒生存質(zhì)量三個(gè)維度評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明患兒生存質(zhì)量的提升也是全方位的，這受益于患兒體格狀況、運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步完善，患兒在護(hù)理過程中更好地恢復(fù)了自身狀態(tài)，從而促進(jìn)了生存質(zhì)量大幅度提升[17]。

綜上所述，早期、多元化、綜合性護(hù)理干預(yù)比常規(guī)護(hù)理的治療效果更好，更有利于患兒運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育；有利于提高患兒生活質(zhì)量，降低患兒家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，值得廣泛推廣。但是本研究也有一定局限性，由于研究范圍和時(shí)間有限，納入病例數(shù)相對(duì)較少，這需要在后續(xù)研究中加以完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突