熊沫 胡娟

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科，武漢 430030

放射性皮炎是由于X射線、β射線以及γ射線等放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害〔1〕。放射性皮炎主要見于放療患者及從事放射工作而防護(hù)不嚴(yán)者?？梢鹨幌盗衅つw反應(yīng)和損傷，表現(xiàn)為可逆性的毛發(fā)脫落、皮炎、色素沉著及不可逆的皮膚萎縮，皮脂腺、汗腺的毀滅和永久性的毛發(fā)缺失，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍〔2-3〕。X射線和γ射線的穿透能力最強(qiáng)，對(duì)機(jī)體皮下組織以及骨骼組織的損傷越大，故而X射線與γ射線易導(dǎo)致潰瘍；β射線穿透力相對(duì)較弱，因此其對(duì)皮膚表面損傷最大〔4〕。因此，臨床對(duì)于放射性皮炎患者，需盡量保證患者皮膚不受損害，優(yōu)秀的護(hù)理手段可以有效地減輕患者的皮膚損傷，舒緩患者的心理以及減輕患者的疼痛。本研究采用主動(dòng)性皮膚護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對(duì)放射性皮炎患者進(jìn)行護(hù)理，觀察其對(duì)患者皮膚損傷程度、心理狀況以及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2016年3月至2018年2月收治的120例需要放射治療的患者為研究對(duì)象，將所選患者按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組，觀察組，各60例；其中對(duì)照組男32例，女28例，年齡20～79歲，平均年齡為(45.76±5.58)歲；觀察組男33例，女27例，年齡20～81歲，平均年齡為(46.25±5.37)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究并簽署相關(guān)協(xié)議書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 患者采用臨床護(hù)理路徑模式進(jìn)行護(hù)理：具體內(nèi)容如下，①組建臨床護(hù)理路徑小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，護(hù)理人員為組員；護(hù)士長為主要負(fù)責(zé)人，結(jié)合科室情況對(duì)組員工作進(jìn)行安排調(diào)節(jié)，要求工作責(zé)任到個(gè)人。此外，組長定期對(duì)組員進(jìn)行工作考核以及總結(jié)；同時(shí)可邀請(qǐng)臨床皮膚科醫(yī)師作為小組顧問，進(jìn)一步講解放射性皮炎的有關(guān)病情，疾病知識(shí)以及臨床治療、護(hù)理方式等，讓小組成員更加熟悉疾病以為制定護(hù)理計(jì)劃提供建議。②培訓(xùn)，首先對(duì)組員進(jìn)行護(hù)理路徑培訓(xùn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，讓組員對(duì)護(hù)理路徑有一個(gè)明確的了解，同時(shí)明確臨床護(hù)理路徑的實(shí)施步驟；然后對(duì)組員進(jìn)行專業(yè)技能知識(shí)培訓(xùn)，可通過有關(guān)放射性皮炎的教科書、PPT課件、病例講解以及具體操作讓組員了解具體臨床護(hù)理路徑的措施，確保臨床護(hù)理路徑的有效實(shí)行，從而提高臨床治療的效果。③路徑實(shí)施：患者入院后當(dāng)日進(jìn)行初步評(píng)估，充分暴露患者的放射野周圍皮膚，了解患者的皮膚清潔度，同時(shí)詢問患者既往有無皮膚過敏史、有無蕁麻疹以及是否為疤痕體質(zhì)等；并告知患者關(guān)于保護(hù)皮膚的重要性以及注意要點(diǎn)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)：具體如下，①為每個(gè)患者建立個(gè)人皮膚損傷檔案，記錄患者皮膚變化，并針對(duì)變化情況采用相應(yīng)的護(hù)理措施；②主動(dòng)評(píng)估患者的基本情況，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃；③運(yùn)用溫水軟毛巾主動(dòng)為患者放射野進(jìn)行清洗，囑患者切忌抓撓放射野皮膚區(qū)域，不可用有刺激性藥物涂抹放射野；④充分暴露放射野皮膚區(qū)域，避免機(jī)械刺激，盡量穿純棉衣物，保持放射野皮膚區(qū)域的干燥、清潔；⑤盡量減少外出，避免皮膚暴曬、淋雨等；⑥放療前后均在放射野皮膚區(qū)域進(jìn)行專用藥物涂抹，如比亞芬、三乙醇胺等藥物，藥物涂抹需由專業(yè)護(hù)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①皮膚損傷程度：采用RTOG放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：0級(jí)表示皮膚無異常變化；Ⅰ級(jí)表示皮膚出汗減少，出現(xiàn)少許脫發(fā)脫皮，皮膚表面可見濾泡樣暗紅色斑；Ⅱ級(jí)表示皮膚出現(xiàn)鮮紅色斑，有觸痛，皮膚表面出現(xiàn)水腫，脫發(fā)脫皮加重呈片狀；Ⅲ級(jí)表示濕性脫皮范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，局部可出現(xiàn)凹陷性水腫；Ⅳ級(jí)表示皮膚出現(xiàn)組織壞死、出血、潰瘍等。②心理狀況，采用Zung〔6〕編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)定，該量表有20項(xiàng)問題，采用4級(jí)評(píng)分，焦慮情緒SAS總分>50分，抑郁情緒SDS總分>51分；比較兩組SAS、SDS評(píng)分。③疼痛程度：通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔7〕來計(jì)量，記錄VAS 評(píng)分。VAS評(píng)分法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫記號(hào)，表示疼痛程度。④患者出院時(shí)采取不記名方式調(diào)查患者對(duì)護(hù)理制度的滿意度，結(jié)果分為非常滿意、滿意、不滿意，并計(jì)算滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。年齡、SAS、SDS、VAS等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，滿意度、性別等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，皮膚損傷程度比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮膚損傷程度比較

觀察組放療結(jié)束時(shí)以Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ皮膚損傷的患者少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組皮膚損傷程度比較(n)

2.2 兩組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分比較

觀察組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組焦慮抑郁評(píng)分比較(分，

2.3 兩組VAS評(píng)分以及滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；見表4。

表4 兩組VAS評(píng)分以及滿意度比較(n)，(分，

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，放射性皮炎的形成機(jī)制為射線破壞了皮膚基底層的細(xì)胞，從而導(dǎo)致自由基以及活性氧損傷，進(jìn)而導(dǎo)致基底層的細(xì)胞分裂增殖以及表層角化遷移受到影響，由此引發(fā)放射性皮膚損傷〔8-9〕。放射性皮炎大部分發(fā)生于需要進(jìn)行放療的癌癥患者，也有小部分為從事放射工作的工作人員。由于放射線不具備選擇性，因此，放療時(shí)射線不僅穿過了癌癥組織，同時(shí)也需要穿透周圍的其他器官、組織，從而導(dǎo)致正常的器官以及組織細(xì)胞被射線損傷〔10〕。常見的放療射線為X射線、β射線以及γ射線，其中以X射線和γ射線的穿透能力最強(qiáng)，對(duì)機(jī)體皮下組織以及骨骼組織的損傷越大，因此，X射線與γ射線易導(dǎo)致潰瘍，而β射線穿透力相對(duì)較弱，因此其對(duì)皮膚表面損傷最大。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)表明：若放療時(shí)，患者皮膚吸收射線量超過5Gy，放療后皮膚可出現(xiàn)水腫以及紅斑；若其超過60Gy，持續(xù)治療2～3 w，則會(huì)發(fā)生潰瘍；若患者的放療時(shí)間超過6 w，則皮膚可能會(huì)出現(xiàn)可逆的潰瘍性壞死〔11〕。因此，臨床對(duì)于放射放療患者，保護(hù)患者皮膚，盡量較少射線傷害是放療治療的重點(diǎn)之一，藥物涂抹是避免射線造成傷害的重要措施，但優(yōu)秀的護(hù)理手段也可以有效地減輕患者的皮膚損傷，舒緩患者的心理以及減輕患者的疼痛。

臨床護(hù)理路徑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為了進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)的計(jì)劃性和預(yù)見性，用以達(dá)到提高護(hù)理效果、降低患者住院成本以及改善護(hù)患關(guān)系的一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理制度〔12〕。主要是護(hù)理人員通過科室情況結(jié)合患者本身為患者制定一個(gè)良好的護(hù)理計(jì)劃表，使護(hù)理措施有針對(duì)性地進(jìn)行，提高護(hù)理效率的同時(shí)也保證了護(hù)理質(zhì)量。計(jì)劃表中為患者明確計(jì)劃患者護(hù)理措施、檢查時(shí)間、健康教育以及治療進(jìn)度和預(yù)計(jì)出院時(shí)間等。計(jì)劃表的存在，使患者及家屬也可以明確了解患者的治療狀態(tài)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療。臨床護(hù)理路徑在臨床治療中發(fā)揮著重要的作用。研究表明，臨床護(hù)理路徑可優(yōu)化治療過程、保證患者安全、提高患者護(hù)理滿意度〔13〕。簡(jiǎn)單說，臨床護(hù)理路徑就是一種以人文關(guān)懷為起點(diǎn)的高效率護(hù)理方式，是一系列根據(jù)患者病情結(jié)合科室實(shí)際情況制定的有利于患者治療和預(yù)后的護(hù)理措施。盡管臨床護(hù)理路徑是公認(rèn)的優(yōu)秀護(hù)理模式，但由于放射性皮炎的特殊性，單純以臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)部分患者的作用效果不是很明顯。因此，需要聯(lián)合其他護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)。

主動(dòng)性護(hù)理模式是通過主動(dòng)了解、評(píng)估患者的實(shí)際情況而制定的具有針對(duì)性的護(hù)理模式。其根據(jù)患者的情況建立皮膚損傷檔案，并根據(jù)患者在放療過程中皮膚損傷情況的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。主動(dòng)告知囑咐患者不可對(duì)放射野皮膚區(qū)域進(jìn)行抓撓、不可進(jìn)行刺激，同時(shí)告知患者避免外出，并通過專業(yè)護(hù)師主動(dòng)在放療前后為患者進(jìn)行皮膚藥物涂抹，盡最大程度地避免患者的皮膚損傷。因此，對(duì)放療患者，在放射性皮炎的預(yù)防中，主動(dòng)性護(hù)理不失為一種良好的護(hù)理措施〔14〕。在本研究中，觀察組運(yùn)用了臨床護(hù)理路徑聯(lián)合主動(dòng)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。研究結(jié)果表明，觀察組患者在放療結(jié)束時(shí)皮膚損傷程度仍以較輕的Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ皮膚損傷的患者明顯要少于對(duì)照組。這充分體現(xiàn)了臨床護(hù)理路徑聯(lián)合主動(dòng)性護(hù)理可有效地提高患者對(duì)放療的耐受能力，提高患者皮膚的自我修復(fù)能力〔15〕。研究表明，大多數(shù)癌癥放療患者均存在不同程度的心理健康問題〔16〕。在本研究中，觀察組患者干預(yù)后的SAS、SDS評(píng)分要明顯低于對(duì)照組，同時(shí)疼痛VAS評(píng)分也要低于對(duì)照組，這表明積極良好的護(hù)理方式可舒緩患者的心理壓力，消除患者的負(fù)性情緒、減輕患者的疼痛，增加患者對(duì)治療的信心，同時(shí)也可以提高患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑聯(lián)合主動(dòng)性護(hù)理可有效地提高放射性皮炎患者的皮膚修復(fù)能力，降低皮膚損傷、消除患者的負(fù)性情緒、減輕患者的疼痛，提高患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突