熊沫 胡娟

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科，武漢 430030

放射性皮炎是由于X射線、β射線以及γ射線等放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害〔1〕。放射性皮炎主要見于放療患者及從事放射工作而防護不嚴者?？梢鹨幌盗衅つw反應和損傷，表現(xiàn)為可逆性的毛發(fā)脫落、皮炎、色素沉著及不可逆的皮膚萎縮，皮脂腺、汗腺的毀滅和永久性的毛發(fā)缺失，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍〔2-3〕。X射線和γ射線的穿透能力最強，對機體皮下組織以及骨骼組織的損傷越大，故而X射線與γ射線易導致潰瘍；β射線穿透力相對較弱，因此其對皮膚表面損傷最大〔4〕。因此，臨床對于放射性皮炎患者，需盡量保證患者皮膚不受損害，優(yōu)秀的護理手段可以有效地減輕患者的皮膚損傷，舒緩患者的心理以及減輕患者的疼痛。本研究采用主動性皮膚護理聯(lián)合臨床護理路徑對放射性皮炎患者進行護理，觀察其對患者皮膚損傷程度、心理狀況以及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2016年3月至2018年2月收治的120例需要放射治療的患者為研究對象，將所選患者按照隨機數(shù)表法隨機分為對照組，觀察組，各60例；其中對照組男32例，女28例，年齡20～79歲，平均年齡為(45.76±5.58)歲；觀察組男33例，女27例，年齡20～81歲，平均年齡為(46.25±5.37)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準，患者自愿參與本研究并簽署相關(guān)協(xié)議書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組 患者采用臨床護理路徑模式進行護理：具體內(nèi)容如下，①組建臨床護理路徑小組，由護士長擔任組長，護理人員為組員；護士長為主要負責人，結(jié)合科室情況對組員工作進行安排調(diào)節(jié)，要求工作責任到個人。此外，組長定期對組員進行工作考核以及總結(jié)；同時可邀請臨床皮膚科醫(yī)師作為小組顧問，進一步講解放射性皮炎的有關(guān)病情，疾病知識以及臨床治療、護理方式等，讓小組成員更加熟悉疾病以為制定護理計劃提供建議。②培訓，首先對組員進行護理路徑培訓，查閱相關(guān)文獻，讓組員對護理路徑有一個明確的了解，同時明確臨床護理路徑的實施步驟；然后對組員進行專業(yè)技能知識培訓，可通過有關(guān)放射性皮炎的教科書、PPT課件、病例講解以及具體操作讓組員了解具體臨床護理路徑的措施，確保臨床護理路徑的有效實行，從而提高臨床治療的效果。③路徑實施：患者入院后當日進行初步評估，充分暴露患者的放射野周圍皮膚，了解患者的皮膚清潔度，同時詢問患者既往有無皮膚過敏史、有無蕁麻疹以及是否為疤痕體質(zhì)等；并告知患者關(guān)于保護皮膚的重要性以及注意要點。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上聯(lián)合主動性皮膚護理干預：具體如下，①為每個患者建立個人皮膚損傷檔案，記錄患者皮膚變化，并針對變化情況采用相應的護理措施；②主動評估患者的基本情況，制定針對性的護理計劃；③運用溫水軟毛巾主動為患者放射野進行清洗，囑患者切忌抓撓放射野皮膚區(qū)域，不可用有刺激性藥物涂抹放射野；④充分暴露放射野皮膚區(qū)域，避免機械刺激，盡量穿純棉衣物，保持放射野皮膚區(qū)域的干燥、清潔；⑤盡量減少外出，避免皮膚暴曬、淋雨等；⑥放療前后均在放射野皮膚區(qū)域進行專用藥物涂抹，如比亞芬、三乙醇胺等藥物，藥物涂抹需由專業(yè)護師進行。

1.3 觀察指標及評定標準

①皮膚損傷程度：采用RTOG放射性皮膚損傷分級標準〔5〕：0級表示皮膚無異常變化；Ⅰ級表示皮膚出汗減少，出現(xiàn)少許脫發(fā)脫皮，皮膚表面可見濾泡樣暗紅色斑；Ⅱ級表示皮膚出現(xiàn)鮮紅色斑，有觸痛，皮膚表面出現(xiàn)水腫，脫發(fā)脫皮加重呈片狀；Ⅲ級表示濕性脫皮范圍進一步擴大，局部可出現(xiàn)凹陷性水腫；Ⅳ級表示皮膚出現(xiàn)組織壞死、出血、潰瘍等。②心理狀況，采用Zung〔6〕編制的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評定，該量表有20項問題，采用4級評分，焦慮情緒SAS總分>50分，抑郁情緒SDS總分>51分；比較兩組SAS、SDS評分。③疼痛程度：通過視覺模擬評分法(VAS)〔7〕來計量，記錄VAS 評分。VAS評分法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫記號，表示疼痛程度。④患者出院時采取不記名方式調(diào)查患者對護理制度的滿意度，結(jié)果分為非常滿意、滿意、不滿意，并計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理。年齡、SAS、SDS、VAS等計量資料采用t檢驗，滿意度、性別等計數(shù)資料采用χ2檢驗，皮膚損傷程度比較采用符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮膚損傷程度比較

觀察組放療結(jié)束時以Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ皮膚損傷的患者少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組皮膚損傷程度比較(n)

2.2 兩組干預后SAS、SDS評分比較

觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組焦慮抑郁評分比較(分，

2.3 兩組VAS評分以及滿意度比較

觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；見表4。

表4 兩組VAS評分以及滿意度比較(n)，(分，

3 討論

有文獻報道，放射性皮炎的形成機制為射線破壞了皮膚基底層的細胞，從而導致自由基以及活性氧損傷，進而導致基底層的細胞分裂增殖以及表層角化遷移受到影響，由此引發(fā)放射性皮膚損傷〔8-9〕。放射性皮炎大部分發(fā)生于需要進行放療的癌癥患者，也有小部分為從事放射工作的工作人員。由于放射線不具備選擇性，因此，放療時射線不僅穿過了癌癥組織，同時也需要穿透周圍的其他器官、組織，從而導致正常的器官以及組織細胞被射線損傷〔10〕。常見的放療射線為X射線、β射線以及γ射線，其中以X射線和γ射線的穿透能力最強，對機體皮下組織以及骨骼組織的損傷越大，因此，X射線與γ射線易導致潰瘍，而β射線穿透力相對較弱，因此其對皮膚表面損傷最大。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)表明：若放療時，患者皮膚吸收射線量超過5Gy，放療后皮膚可出現(xiàn)水腫以及紅斑；若其超過60Gy，持續(xù)治療2～3 w，則會發(fā)生潰瘍；若患者的放療時間超過6 w，則皮膚可能會出現(xiàn)可逆的潰瘍性壞死〔11〕。因此，臨床對于放射放療患者，保護患者皮膚，盡量較少射線傷害是放療治療的重點之一，藥物涂抹是避免射線造成傷害的重要措施，但優(yōu)秀的護理手段也可以有效地減輕患者的皮膚損傷，舒緩患者的心理以及減輕患者的疼痛。

臨床護理路徑是現(xiàn)代醫(yī)學為了進一步提高護理服務的計劃性和預見性，用以達到提高護理效果、降低患者住院成本以及改善護患關(guān)系的一種優(yōu)質(zhì)護理制度〔12〕。主要是護理人員通過科室情況結(jié)合患者本身為患者制定一個良好的護理計劃表，使護理措施有針對性地進行，提高護理效率的同時也保證了護理質(zhì)量。計劃表中為患者明確計劃患者護理措施、檢查時間、健康教育以及治療進度和預計出院時間等。計劃表的存在，使患者及家屬也可以明確了解患者的治療狀態(tài)，積極配合醫(yī)務人員的治療。臨床護理路徑在臨床治療中發(fā)揮著重要的作用。研究表明，臨床護理路徑可優(yōu)化治療過程、保證患者安全、提高患者護理滿意度〔13〕。簡單說，臨床護理路徑就是一種以人文關(guān)懷為起點的高效率護理方式，是一系列根據(jù)患者病情結(jié)合科室實際情況制定的有利于患者治療和預后的護理措施。盡管臨床護理路徑是公認的優(yōu)秀護理模式，但由于放射性皮炎的特殊性，單純以臨床護理路徑進行護理干預，對部分患者的作用效果不是很明顯。因此，需要聯(lián)合其他護理手段進行干預。

主動性護理模式是通過主動了解、評估患者的實際情況而制定的具有針對性的護理模式。其根據(jù)患者的情況建立皮膚損傷檔案，并根據(jù)患者在放療過程中皮膚損傷情況的變化進行實時記錄，對護理措施進行相應的調(diào)整。主動告知囑咐患者不可對放射野皮膚區(qū)域進行抓撓、不可進行刺激，同時告知患者避免外出，并通過專業(yè)護師主動在放療前后為患者進行皮膚藥物涂抹，盡最大程度地避免患者的皮膚損傷。因此，對放療患者，在放射性皮炎的預防中，主動性護理不失為一種良好的護理措施〔14〕。在本研究中，觀察組運用了臨床護理路徑聯(lián)合主動性護理進行干預。研究結(jié)果表明，觀察組患者在放療結(jié)束時皮膚損傷程度仍以較輕的Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ皮膚損傷的患者明顯要少于對照組。這充分體現(xiàn)了臨床護理路徑聯(lián)合主動性護理可有效地提高患者對放療的耐受能力，提高患者皮膚的自我修復能力〔15〕。研究表明，大多數(shù)癌癥放療患者均存在不同程度的心理健康問題〔16〕。在本研究中，觀察組患者干預后的SAS、SDS評分要明顯低于對照組，同時疼痛VAS評分也要低于對照組，這表明積極良好的護理方式可舒緩患者的心理壓力，消除患者的負性情緒、減輕患者的疼痛，增加患者對治療的信心，同時也可以提高患者對于護理服務的滿意度。

綜上所述，臨床護理路徑聯(lián)合主動性護理可有效地提高放射性皮炎患者的皮膚修復能力，降低皮膚損傷、消除患者的負性情緒、減輕患者的疼痛，提高患者對于護理服務的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突