劉雨 周景雯

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核一病區(qū) 200082

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的一種慢性傳染病，常表現(xiàn)為低熱、乏力、盜汗等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量〔1〕。由于肺結(jié)核病程長(zhǎng)，如治療不及時(shí)或不徹底，可出現(xiàn)病情不斷反復(fù)；隨著病情發(fā)展，肺部病變范圍不斷擴(kuò)大，進(jìn)而引起肺大泡、纖維性空洞型肺結(jié)核等嚴(yán)重病變，從而導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重障礙〔2〕。肺部康復(fù)護(hù)理作為配合藥物治療的干預(yù)措施，可增強(qiáng)患者肺部耐力，改善免疫功能，臨床效果顯著〔3〕。前饋控制又稱為預(yù)先控制，目的在于防范于未然，對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能產(chǎn)生的結(jié)果做出預(yù)判，從而采取相應(yīng)的防范措施，盡量避免錯(cuò)誤和偏差，有效降低護(hù)理過(guò)程中的不良事件，盡可能達(dá)到護(hù)理安全〔4〕。本研究擬進(jìn)一步研究基于前饋控制的康復(fù)護(hù)理對(duì)肺結(jié)核患者恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定上海市肺科醫(yī)院在2018年10月至2019年10月收治的500例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》〔5〕中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，X 線檢查存在活動(dòng)性結(jié)核病變，呈現(xiàn)廣泛的空洞、支氣管炎與短期滲出浸潤(rùn)后的干酪樣液化、壞死；②均屬于初次發(fā)?。虎畚幕潭染鶠樾W(xué)以上，具有一定的溝通能力；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部其他疾病患者；②嚴(yán)重的心肝肺等臟器疾病或惡性腫瘤患者；③伴精神障礙，治療依從度低；④自身免疫性疾病患者。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各250例，觀察組男130例，女120例；年齡31～85歲，平均(52.38±12.76)歲；病程2～7個(gè)月，平均(3.27±1.38)個(gè)月；疾病類型：101例浸潤(rùn)性肺結(jié)核，72例結(jié)核性胸膜炎，77例血型播散性肺結(jié)核。對(duì)照組男127例，女123例。年齡32～81歲，平均(55.21±14.21)歲；病程2～8個(gè)月，平均(3.53±1.27)個(gè)月；疾病類型：106例浸潤(rùn)性肺結(jié)核，67例結(jié)核性胸膜炎，77例血型播散性肺結(jié)核。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施。首先進(jìn)行常規(guī)檢查，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，檢查痰液的顏色、量，按醫(yī)囑給予藥物治療并觀察療效及不良反應(yīng)，及時(shí)處理突發(fā)事件；指導(dǎo)患者肺結(jié)核治療期間以臥床休息為主，恢復(fù)時(shí)可適當(dāng)參與運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者合理飲食，同時(shí)給予患者心理支持，緩解心理壓力。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予基于前饋控制的康復(fù)護(hù)理模式，具體如下：①成立前饋控制小組：小組成員五人，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，小組成員護(hù)理期間監(jiān)督肺結(jié)核患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問(wèn)題，分析并討論相關(guān)問(wèn)題，提供合理化建議，提高和改善針對(duì)性的護(hù)理措施。②肺部護(hù)理措施：首先使患者保持平臥體位，進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，采用吹口哨的口型，鼻吸氣、口呼氣，5～10 min/次，2次/d呼吸訓(xùn)練；當(dāng)患者護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)不會(huì)或者不能夠堅(jiān)持訓(xùn)練的情況時(shí)，前饋小組應(yīng)針對(duì)患者肺結(jié)核病情采取另一種呼吸訓(xùn)練方式，如腹式呼吸，仍取平臥位，仰頭，使患者背部、肩部肌肉盡量放松，鼻吸氣并用力鼓起腹部，呼氣時(shí)盡量回縮腹部，適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，呼吸頻率為7～8次/min，10～15 min/次，2次/d。③運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：肺結(jié)核患者一般在結(jié)核活動(dòng)期以臥床休息為主，當(dāng)病情緩解時(shí)需要進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而提高其免疫力，開(kāi)始時(shí)可以進(jìn)行活動(dòng)四肢、翻身等床上活動(dòng)，進(jìn)而過(guò)渡到下床慢步活動(dòng)；對(duì)于有一定體力的患者，可以進(jìn)行散步、慢跑或練習(xí)太極拳等有氧活動(dòng)，控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間，2～3次/w，40 min/次，調(diào)整適宜的運(yùn)動(dòng)量，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。④護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：前饋控制小組對(duì)患者呼吸、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)生的突發(fā)事件在及時(shí)處理的同時(shí)也要進(jìn)行一定的風(fēng)險(xiǎn)防控，尤其對(duì)小組成員中的年輕護(hù)士可能出現(xiàn)的護(hù)理準(zhǔn)備不齊全、交接不及時(shí)或其他問(wèn)題提出可行性建議，做好防范于未然的同時(shí)，提高護(hù)理到位率。⑤心理護(hù)理干預(yù)：肺結(jié)核治療周期長(zhǎng)，需要患者具有較高的服藥依從性，因此可以采取一對(duì)一的心理交流互動(dòng)方式進(jìn)行健康宣傳教育，通過(guò)發(fā)放肺結(jié)核宣教手冊(cè)、知識(shí)宣傳欄等普及相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者的不同情況提供針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。⑥階段性護(hù)理評(píng)估：前饋控制小組對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行分階段動(dòng)態(tài)評(píng)估，觀察和記錄診療護(hù)理效果，把護(hù)理有效的措施制訂為長(zhǎng)期護(hù)理措施，及時(shí)改善有缺陷的護(hù)理制度，避免出現(xiàn)下一階段護(hù)理缺陷。兩組均護(hù)理3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)情況，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量之比(FEV1/FVC)以及運(yùn)動(dòng)耐力情況〔6 min步行距離(6MWT)。(2)比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、服藥依從性及護(hù)理滿意度。①服藥依從性采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷量表(MMAS)-8進(jìn)行評(píng)估，該量表為患者自評(píng)，共有8個(gè)問(wèn)題，滿分為8分，得分<6分為依從性低，6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。②護(hù)理滿意度：采用該院自制調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意度，包括心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理態(tài)度4個(gè)方面，共100分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。(3)比較兩組患者生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(QOL-BREF)評(píng)分，包括心理、生理、社會(huì)、環(huán)境、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量6個(gè)維度、24個(gè)方面，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后肺功能情況比較

護(hù)理前，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、6MWT與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者各指標(biāo)均優(yōu)于護(hù)理前，且觀察組患者各指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后肺功能情況比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、服藥依從性及護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，護(hù)理滿意度及MMAS-8評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、MMAS-8評(píng)分及護(hù)理滿意度比較

2.3 兩組患者QOL-BREF評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組患者心理、生理、社會(huì)、環(huán)境、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者QOL-BREF評(píng)分比較(分，

3 討論

結(jié)核病作為一種慢性傳染性疾病，可累及全身臟器，最常見(jiàn)為肺結(jié)核，可造成肺組織增生、滲出及干酪樣壞死等病理性改變〔6〕，治療原則為早期、適量、規(guī)律、全程藥物治療。但隨著病程日益嚴(yán)重或受藥物不良反應(yīng)等因素的影響，使機(jī)體在治療過(guò)程中免疫力下降、生活質(zhì)量降低〔7-8〕。因此，臨床中針對(duì)肺結(jié)核的治療需要配合有效的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理措施?；诜谓Y(jié)核護(hù)理工作時(shí)間長(zhǎng)且繁瑣、護(hù)理難度大，因此護(hù)理隱患大，一旦處理不當(dāng)，不僅影響護(hù)理效果，同時(shí)也易造成醫(yī)患糾紛〔9〕。在護(hù)理工作開(kāi)始前，盡可能對(duì)護(hù)理過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)、對(duì)不良后果進(jìn)行預(yù)防、盡可能改善護(hù)理缺陷，通過(guò)前饋控制對(duì)臨床工作中可能出現(xiàn)的護(hù)理缺陷進(jìn)行預(yù)警和控制，可提高預(yù)防能力，將護(hù)理錯(cuò)誤控制在下次護(hù)理過(guò)程之前，提高護(hù)理效率〔10-11〕。

本研究結(jié)果顯示，采用基于前饋控制理念護(hù)理的患者其FEV1、FEV1/FVC以及6MWT明顯高于常規(guī)護(hù)理患者。這提示基于前饋控制的康復(fù)護(hù)理措施可有效改善患者肺功能狀況，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。分析其原因主要為在前饋理念控制下的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能夠通過(guò)呼吸、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練措施，尤其是縮唇或腹式呼吸訓(xùn)練，可以提升肺泡通氣量，改善通氣功能，增強(qiáng)呼吸肌力；根據(jù)患者情況給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)適度提高患者肌肉力量，改善運(yùn)動(dòng)耐力；同時(shí)，在護(hù)理3個(gè)月過(guò)程中，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)，及時(shí)干預(yù)并消滅不安全因素，在下一階段護(hù)理開(kāi)始前作出護(hù)理偏差糾正，避免因護(hù)理問(wèn)題出現(xiàn)事故而引起醫(yī)患糾紛〔12-13〕。

本研究結(jié)果顯示，采用基于前饋控制理念的護(hù)理可顯著縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。這提示前饋控制理念能夠在住院診療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用預(yù)測(cè)、糾正能力，減少因護(hù)理事故引起的不必要損失，作為一種有效的康復(fù)訓(xùn)練措施有助于肺結(jié)核患者顯著縮短住院時(shí)間〔14〕。另外，根據(jù)王莉端等〔15〕研究證實(shí)，為肺結(jié)核患者提供有效的心理護(hù)理可以顯著提高患者服藥依從性，本研究結(jié)果與之一致，提示基于前饋控制理念的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理措施能夠通過(guò)針對(duì)性的心理護(hù)理疏導(dǎo)顯著提高服藥依從性，提高患者滿意度。分析其原因在于根據(jù)肺結(jié)核患者的心理特點(diǎn)深入心理疏導(dǎo)，在解決患者疾病問(wèn)題的同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確的觀察和分析，提供細(xì)致的心理護(hù)理措施，增強(qiáng)與患者的溝通，提高配合度與服藥依從性，有益于患者早日康復(fù)，從而顯著提高患者護(hù)理滿意度〔16〕。

本研究結(jié)果證實(shí)，基于前饋控制理念的護(hù)理措施可以提高肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量降低護(hù)理過(guò)程中及護(hù)理后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善患者心理以及生理狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量和生活質(zhì)量〔17〕。

綜上所述，基于前饋控制理念下的護(hù)理干預(yù)措施能夠有效促進(jìn)肺結(jié)核患者預(yù)后恢復(fù)，有利于改善肺功能、縮短住院時(shí)間、顯著提高生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突