李芹 黃春霞 陳紅 李肖肖 賈貴陽(yáng) 屠倩 李銳

1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,合肥 230601;2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，合肥 230601;3安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，合肥 230601

經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，促使肥胖人口比率逐年升高。肥胖已成為威脅自身健康的重大問題〔1〕。目前臨床上廣泛開展的胃減容手術(shù)是通過(guò)減少胃容量、限制攝取食物量、延緩食物與膽汁、胰液的混合時(shí)間、減少吸收，具有安全性高、減重明顯的優(yōu)勢(shì)〔2〕。但有研究表明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后約65%的患者會(huì)出現(xiàn)中度疼痛，23%的患者甚至?xí)霈F(xiàn)重度疼痛〔3-4〕，術(shù)后急性疼痛可能會(huì)引起患者呼吸功能受限、咳痰無(wú)力導(dǎo)致肺不張、循環(huán)功能障礙、胃腸道功能紊亂，嚴(yán)重急性疼痛可能會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量〔5〕。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)是針對(duì)某種疾病、通過(guò)多個(gè)學(xué)科合作、協(xié)調(diào)制定具有連續(xù)性、規(guī)范化、最佳的綜合治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的照護(hù)模式在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，其優(yōu)越性已被驗(yàn)證〔6-8〕，在我國(guó)MDT的運(yùn)用也做了大量研究〔9-11〕，但是對(duì)于胃減容手術(shù)患者的疼痛診療方案目前還處于探索階段。我院于2018年成立以麻醉科為基礎(chǔ)、聯(lián)合普外科、手術(shù)室等學(xué)科合作的疼痛診療團(tuán)隊(duì)，旨在探討該模式在肥胖癥患者中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③全身麻醉的擇期手術(shù)患者；④患者體重指數(shù)(BMI)>40 kg/m2或>35 kg/m2合并有一項(xiàng)基礎(chǔ)疾??；⑤患者知情同意；⑥術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉科加強(qiáng)治療病室(AICU)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由內(nèi)分泌疾病引起的肥胖；②藥物過(guò)敏；③嚴(yán)重的心臟、呼吸、腎或肝臟疾??；④凝血功能障礙；⑤存在意識(shí)精神障礙(可能影響疼痛干預(yù)和評(píng)價(jià))，使用鎮(zhèn)痛藥物或接受精神類藥物治療；⑥存在慢性疼痛性疾病。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。兩組患者性別、年齡、BMI等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)疼痛管理，包括術(shù)前訪視、完善術(shù)前準(zhǔn)備、簽署使用靜脈鎮(zhèn)痛泵知情同意書、術(shù)后疼痛回訪。研究組采用多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作的疼痛管理方案，通過(guò)定期會(huì)議和會(huì)診，制定針對(duì)該患者的規(guī)范化、連續(xù)性最佳疼痛診療方案。

1.2.1建立多學(xué)科協(xié)作疼痛管理小組 組長(zhǎng)2名為主麻醫(yī)生及主刀醫(yī)生，組員選擇多個(gè)科室具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師6人，包括手術(shù)室護(hù)士1人，麻醉科護(hù)士1人，AICU護(hù)士1人，疼痛專科護(hù)士1人，普外科護(hù)士2人。普外科護(hù)士負(fù)責(zé)入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估、完善術(shù)前準(zhǔn)備；麻醉科護(hù)士及AICU護(hù)士負(fù)責(zé)圍術(shù)期的疼痛管理，包括：①術(shù)前全身麻醉相關(guān)知識(shí)的宣教、心理疏導(dǎo)、協(xié)助麻醉醫(yī)生給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌區(qū)域阻滯麻醉、協(xié)助氣管插管，②術(shù)中保溫毯的運(yùn)用、雙下肢DVT的預(yù)防。③術(shù)后協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管、護(hù)送入AICU；AICU護(hù)士負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)、全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、疼痛管理：①主動(dòng)使用疼痛數(shù)字評(píng)分表(NRS)每30min評(píng)估患者一次),②當(dāng)NRS評(píng)分≤3分時(shí)，給予心理護(hù)理、音樂療法緩解患者緊張、焦慮情緒；當(dāng)NRS評(píng)分≥4分時(shí)，告知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并再次評(píng)估；疼痛?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后疼痛訪視及組織協(xié)調(diào)工作，當(dāng)NRS評(píng)分≥4分時(shí)，及時(shí)告知麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生，共同協(xié)商后及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.2.2建立多學(xué)科協(xié)作疼痛管理工作流程，見圖1。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者入AICU后即刻N(yùn)RS〔12〕評(píng)分T0、AICU 期間最高NRS評(píng)分T1、術(shù)后24 h靜息/運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分T2、術(shù)后48 h靜息/運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分T3。②記錄兩組患者首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食普通食物時(shí)間、首次下床平地行走50 m時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、住院總天數(shù)。③發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，其評(píng)分等級(jí)分為十分滿意、 較滿意、 不滿意。

圖1 多學(xué)科協(xié)作疼痛管理工作流程圖

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較

研究組患者在術(shù)后入AICU即刻N(yùn)RS評(píng)分、AICU期間最高NRS評(píng)分、術(shù)后24 h NRS評(píng)分、術(shù)后48 h NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較(分，

2.2兩組患者術(shù)后補(bǔ)用鎮(zhèn)痛藥物比較

研究組在AICU期間、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h補(bǔ)用鎮(zhèn)痛藥物占比。相比對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥物使用量顯著減少(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后補(bǔ)用鎮(zhèn)痛藥物比較〔n(%)〕

2.3兩組患者術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)

研究組在術(shù)后第一次排氣、第一次進(jìn)普通食物、下床活動(dòng)、拔除術(shù)區(qū)引流管、住院天數(shù)與對(duì)照組相比均顯著減少(均P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)比較

2.4兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度

研究組總滿意度較對(duì)照組明顯提高(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1綜合多學(xué)科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源，通力協(xié)作，制定個(gè)體化、多樣化的疼痛管理策略，為患者打造全程、全面、規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛診療方案。

肥胖癥作為全球化的問題，目前最為成熟經(jīng)典的減重術(shù)式是腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)，該術(shù)式對(duì)肥胖伴發(fā)的代謝性疾病有顯著的緩解甚至治愈效果,在國(guó)內(nèi)外廣受青睞〔13-14〕。 腔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后腹腔內(nèi)殘存CO2氣體的刺激和麻醉藥物的作用會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生急性疼痛與其他不良反應(yīng)〔15〕。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院采用的急性疼痛服務(wù)組織(Acute Pain Service,APS)主要是Berggren和Rawal提出的以麻醉醫(yī)生督導(dǎo)護(hù)士為主體的模式(NBAS-APS)。但是由于中西方醫(yī)療體制的差異性、對(duì)已經(jīng)發(fā)生的疼痛干預(yù)較晚、外科醫(yī)生參與的不確定性導(dǎo)致APS在實(shí)施過(guò)程中存在缺陷〔16〕。2015年5月北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)首次提出了圍術(shù)期多學(xué)科疼痛管理(Multi-Disciplinary Pain Management Team,PMDT)的理念，是對(duì)傳統(tǒng)APS的補(bǔ)充與完善，我院自2018年將該理念應(yīng)用于腹腔鏡胃減容手術(shù)患者，結(jié)果顯示，患者在入AICU即刻、AICU期間、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h NRS評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低。隨著麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，PMDT不再僅僅關(guān)注術(shù)后急性疼痛的治療，更強(qiáng)調(diào)的是圍術(shù)期整體治療、護(hù)理策略的制定和有效實(shí)施，通過(guò)綜合各?？?、各科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源，定期組織討論，制定個(gè)體化疼痛方案，依托多學(xué)科、多專業(yè)小組之間的相互溝通與協(xié)作，優(yōu)化疼痛處理措施，從而為患者提供全程、全面、規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛管理方案，形成共識(shí)-行動(dòng)-反饋-討論的有效處理流程。充分發(fā)揮護(hù)士在PMDT中疼痛知識(shí)宣教、組織協(xié)調(diào)、術(shù)后訪視、康復(fù)指導(dǎo)中的主導(dǎo)作用。通過(guò)一對(duì)一、面對(duì)面，利用圖片、成功案例分享、微信推送讓患者對(duì)疾病、疼痛有一個(gè)直觀的認(rèn)知，術(shù)后疼痛訪視、評(píng)估、準(zhǔn)確反饋同時(shí)聯(lián)合PCA無(wú)線智能化管理系統(tǒng)，達(dá)到精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，實(shí)現(xiàn)患者安全、無(wú)痛、舒適的就醫(yī)體驗(yàn)，讓舒適化醫(yī)療不再是一句空談。

3.2PMDT為患者實(shí)現(xiàn)ERAS保駕護(hù)航。

加速康復(fù)外科(ERAS)其核心是通過(guò)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、有效的術(shù)中麻醉、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理、患者早期活動(dòng)與進(jìn)食等環(huán)節(jié)以減少創(chuàng)傷與圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程〔17〕。因此，術(shù)后疼痛管理是實(shí)現(xiàn)ERAS的必備條件之一，決定著術(shù)后早期通氣進(jìn)食、下床活動(dòng)。本研究顯示，研究組在首次排氣、首次進(jìn)食普通食物、下床平地行走50 m、住院天數(shù)等均較對(duì)照組明顯降低。多學(xué)科合作是實(shí)施ERAS流程的主體，在ERAS理念中，疼痛管理貫穿圍術(shù)期的全過(guò)程〔18〕。而PMDT其優(yōu)化的工作流程能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩?、舒適、快速康復(fù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，提升遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。護(hù)理人員在構(gòu)建舒適化病房、協(xié)調(diào)多學(xué)科合作、圍術(shù)期護(hù)理、早期康復(fù)指導(dǎo)、ERAS效果反饋中再次發(fā)揮著主要作用。同時(shí)通過(guò)定期的總結(jié)、培訓(xùn)，知識(shí)得以不斷更新，ERAS護(hù)理水平的提升，對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作質(zhì)量與效果起到積極推動(dòng)作用。

3.3PMDT打破傳統(tǒng)醫(yī)患、護(hù)患模式，構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境，提高患者滿意度。

本研究顯示，研究組患者的鎮(zhèn)痛總滿意度高于對(duì)照組。PMDT在實(shí)施過(guò)程中圍繞麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視、護(hù)士疼痛知識(shí)宣教；術(shù)中麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士監(jiān)護(hù)治療；術(shù)后疼痛隨訪、康復(fù)指導(dǎo)。打破了傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)為主導(dǎo)、患者被動(dòng)配合的相處模式，PMDT模式下讓患者參與進(jìn)來(lái)，使之交流互動(dòng)更加頻繁，可增強(qiáng)患者的歸屬感、自信心，提高接受手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)的依從性，從而提高患者滿意度。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作疼痛管理模式應(yīng)用于腹腔鏡胃減容手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，加速患者術(shù)后早期康復(fù)，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突