丁玉琴 韓雪梅 高惠蘭 張穎 桂茫

揚(yáng)州市婦幼保健院產(chǎn)科 225002

母乳喂養(yǎng)是指用母親的乳汁喂養(yǎng)嬰兒的方式，研究發(fā)現(xiàn)，由訓(xùn)練有素、知識(shí)豐富的醫(yī)務(wù)人員，尤其是護(hù)士或助產(chǎn)士提供的母乳喂養(yǎng)支持可以有效延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間；相反，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識(shí)，給出的意見不一致或者母親感知的支持缺乏會(huì)降低泌乳始動(dòng)率和增加過早斷奶的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。因此通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦的健康教育干預(yù)成為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵因素。本研究對(duì)我院產(chǎn)科病房實(shí)施由專科護(hù)士主導(dǎo)的住院孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育管理模式，探討其應(yīng)用成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1～3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院孕產(chǎn)婦504例，按照孕產(chǎn)婦所住病區(qū)的不同，將產(chǎn)科五病區(qū)住院分娩產(chǎn)婦及護(hù)理人員設(shè)為對(duì)照組，將產(chǎn)科六病區(qū)住院分娩產(chǎn)婦及護(hù)理人員設(shè)為觀察組。對(duì)照組產(chǎn)科五病區(qū)護(hù)士11名，研究生1名，本科9名，大專1名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師4名，護(hù)士1名；觀察組產(chǎn)科六病區(qū)護(hù)士12名，研究生1名，本科10名，大專1名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。兩組護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)婦入選標(biāo)準(zhǔn)：①無母乳喂養(yǎng)禁忌證，產(chǎn)后24 h母嬰同室；②小學(xué)以上學(xué)歷，具有接受健康教育的能力。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間因各種原因?qū)е履溉槲桂B(yǎng)中斷者，②分娩后未滿72 h出院者。最終對(duì)照組完成260例，初產(chǎn)婦132例，經(jīng)產(chǎn)婦 128例；自然分娩 162例，剖宮產(chǎn)98例；年齡～43歲。觀察組完成244例，初產(chǎn)婦118例，經(jīng)產(chǎn)婦126例；陰道分娩153例，剖宮產(chǎn)91例；年齡16～42歲。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)健康教育管理?？菩〗M 由3名江蘇省母嬰專科護(hù)士為主導(dǎo)，骨干護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任顧問，共計(jì)9名。成員年齡30～50歲，職稱護(hù)師1名，主管護(hù)師4名；副主任護(hù)師4名；在職研究生1名，本科7名，大專1名。3名?？谱o(hù)士的具體分工：1名?？谱o(hù)士主導(dǎo)護(hù)士培訓(xùn)與考核；1名?？谱o(hù)士主導(dǎo)流程優(yōu)化、健康教育資料的更新；1名?？谱o(hù)士主導(dǎo)質(zhì)量檢查。

1.2.2更新母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)、制作“母乳喂養(yǎng)講堂”課件 原有的宣教手冊(cè)中存在內(nèi)容陳舊、排版單一等問題進(jìn)而影響孕產(chǎn)婦接受的效果，為了扭轉(zhuǎn)這一局面，專科護(hù)士將近3年科室護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)中母乳喂養(yǎng)相關(guān)新知識(shí)、新進(jìn)展進(jìn)行匯總分析、循證查檢后，及時(shí)以通俗易懂的語言配以溫馨的圖畫充實(shí)、更新原有的母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)；科室現(xiàn)有的“母乳喂養(yǎng)講堂”授課模式是由護(hù)士口頭講解，受護(hù)士自身因素(如知識(shí)水平、語言表達(dá)能力等)影響從而導(dǎo)致講解的內(nèi)容不一致、條理不清晰等現(xiàn)象常有發(fā)生，因此?？谱o(hù)士將需要講授的內(nèi)容制作成PPT，不僅可以使所有護(hù)士能夠按照標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容進(jìn)行授課，而且利用PPT播放的形式給接受者以視覺及聽覺的雙重認(rèn)知感受便于提高健康教育的效果。

1.2.3制定臨床路徑表單，優(yōu)化健康教育流程 為了徹底掌握目前不同年資的責(zé)任護(hù)士臨床工作中對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)健康教育的現(xiàn)狀，?？谱o(hù)士采取跟班的形式進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，然后根據(jù)目前存在的共性問題，采取以下措施進(jìn)行改進(jìn)：①指導(dǎo)護(hù)士及時(shí)將護(hù)理程序的理念應(yīng)用到健康教育工作中，即責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行健康教育前必須先評(píng)估、反饋上一次的效果，然后根據(jù)產(chǎn)婦目前存在的情況進(jìn)行針對(duì)性的健康教育后在完成當(dāng)日必須完成的健康教育，下班前并進(jìn)行自我評(píng)價(jià)效果，做到班班有評(píng)估，班班有追蹤評(píng)價(jià)。②魏碩華等〔2〕研究表明臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有助于產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技巧的掌握，有助于純母乳喂養(yǎng)率的提高。因此?？谱o(hù)士將原來責(zé)任護(hù)士每日必須完成的健康教育內(nèi)容進(jìn)行整合、優(yōu)化，以醫(yī)療的臨床路徑為模型，制定成母乳喂養(yǎng)健康教育路徑表并打印并安置在病室醒目的位置，便于所有的護(hù)士都能夠按照路徑對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育。

1.2.4強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平 護(hù)士是健康教育的執(zhí)行者，其本身的專業(yè)知識(shí)水平、溝通能力等直接影響健康教育的效果，因此?？谱o(hù)士每月定期對(duì)病區(qū)所有護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括相關(guān)母乳喂養(yǎng)職責(zé)制度、基本理論知識(shí)、知識(shí)拓展、“母乳喂養(yǎng)講堂”授課內(nèi)容的授課方法、操作技巧以及健康教育路徑表單的應(yīng)用等，形式有理論授課、操作示范以及情景模擬；培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核合格后方可獨(dú)立進(jìn)行健康宣教。

1.2.5注重質(zhì)控檢查后分析及整改，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式管理 科室原有的質(zhì)控管理模式為護(hù)士長(zhǎng)安排人員進(jìn)行科室母乳喂養(yǎng)質(zhì)控檢查，自行組織討論分析制定整改措施，其干擾因素較多如質(zhì)控人員對(duì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的理解程度、所采取的檢查方式、個(gè)人的責(zé)任心等方面，因此在實(shí)施干預(yù)后，?？谱o(hù)士按照以下程序進(jìn)行質(zhì)控。①由?？谱o(hù)士制定質(zhì)控檢查計(jì)劃，檢查時(shí)間段包括每月上旬、中旬、下旬的前5 d，檢查小組人員包括專科護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、當(dāng)班責(zé)任護(hù)士，檢查方式有查閱記錄、查看現(xiàn)場(chǎng)、詢問孕產(chǎn)婦，檢查內(nèi)容包括理論知識(shí)、操作技巧等方面。②反饋整改：每月下旬的后5 d，召集病區(qū)全體人員召開母乳喂養(yǎng)質(zhì)量管理反饋會(huì)，將檢查出來的問題由責(zé)任護(hù)士自我分析原因，制定整改措施而后進(jìn)行匯總，全體成員根據(jù)出現(xiàn)問題的頻率制定下個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。③效果追蹤：次月質(zhì)控檢查除按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查以外，同時(shí)需將上月的問題進(jìn)行反饋檢查、評(píng)價(jià)，真正實(shí)現(xiàn)PDCA。

1.2.6評(píng)價(jià)方法及指標(biāo) ①住院期間產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能：分娩72 h后由?？谱o(hù)士采用LATCH工具來評(píng)估產(chǎn)婦的哺乳技能，該工具已經(jīng)被證實(shí)具有良好的信度和效度〔3〕，其具體包括5個(gè)項(xiàng)目： 含接(latch on)、吞咽(audible swallow)、乳頭類型(type of nipple)、舒適度和幫助感(comfort and help)。每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分10分。②母乳喂養(yǎng)健康教育滿意度：根據(jù)愛嬰醫(yī)院檢查的標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于健康教育評(píng)分細(xì)則自行設(shè)置住院孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育滿意度調(diào)查表，內(nèi)容涵蓋護(hù)士宣教的形式、內(nèi)容、解決問題的措施等共計(jì)十個(gè)條目，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個(gè)等級(jí)出院當(dāng)日由骨干護(hù)士發(fā)放后收回進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單張調(diào)查問卷80%項(xiàng)目滿意即為滿意。 ③護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況：由專科護(hù)士設(shè)置考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)，操作技巧，考核方式為閉卷理論考試加現(xiàn)場(chǎng)操作考核，前者占70%，后者占30%共計(jì)100分，90分以上為優(yōu)秀，80～89分良好，70～79分為合格，60～69分為基本合格，60分以下為不合格，比較兩個(gè)科室之間護(hù)士的母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦72 h以后的母乳喂養(yǎng)技能評(píng)分比較

對(duì)照組產(chǎn)婦72 h后的母乳喂養(yǎng)技能評(píng)分(6.21±1.38)分；觀察組產(chǎn)婦72 h后的母乳喂養(yǎng)技能評(píng)分(7.64±1.24)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.222；P<0.01)。

2.2 兩組護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識(shí)考核情況比較

見表1。

表1 兩組護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識(shí)考核情況比較(n)

2.3 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育滿意度比較

見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

母乳是嬰兒的天然食品，可以為4～6 個(gè)月的嬰兒提供所需的一切營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〔4〕?！吨袊?guó)兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》要求，“0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上”〔5〕，然而我國(guó)僅36.18%嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)獲得純母乳喂養(yǎng)〔6〕。孫思等〔7〕研究表明，母乳喂養(yǎng)影響因素除不可控的人口學(xué)因素外，產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的態(tài)度、知識(shí)的了解、自信心等也與母乳喂養(yǎng)相關(guān),因此采用各種途徑來改變其態(tài)度、增加自信心及提升認(rèn)知是解決問題的主要途徑。健康教育是對(duì)影響母乳喂養(yǎng)的個(gè)人或群體提供母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的一種科學(xué)干預(yù)方式〔8〕，已有研究提示，母乳喂養(yǎng)相關(guān)的健康宣教對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)有促進(jìn)作用〔9〕。護(hù)士是進(jìn)行健康教育的主力軍，其進(jìn)行健康教育的資料、對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握情況、實(shí)施健康教育的技巧水平以及對(duì)規(guī)范的執(zhí)行力等均會(huì)影響健康教育效果，因此需要建立規(guī)范化的管理模式進(jìn)行管理以不斷提高健康教育的水平。

專科護(hù)士是指在某一特定?？祁I(lǐng)域、具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)、完成了?？谱o(hù)士所需要的教育課程,考試合格者被認(rèn)定為專科護(hù)士〔10〕，?？谱o(hù)士的職責(zé)包括臨床護(hù)理實(shí)踐者、護(hù)理教育者、護(hù)理研究者、護(hù)理管理者、護(hù)理會(huì)診者、護(hù)理改革與實(shí)踐者等〔11〕。研究表明，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理〔12〕、健康管理〔13〕、流程再造〔14〕等在臨床工作中取得了顯著的效果。該科至目前為止已有3名江蘇省母嬰護(hù)理專科護(hù)士，如何在護(hù)理工作中為其構(gòu)建發(fā)揮職能的平臺(tái)，是當(dāng)前面臨的問題。

?？谱o(hù)士主導(dǎo)的住院孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育管理模式的建立，將以前缺乏統(tǒng)一規(guī)范及管理的母乳喂養(yǎng)健康教育變?yōu)橐豁?xiàng)有組織、有計(jì)劃、連續(xù)的、系統(tǒng)的活動(dòng)，徹底彌補(bǔ)以前住院孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育管理上的缺陷。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的母乳喂養(yǎng)健康教育管理模式實(shí)施后，通過?？谱o(hù)士及時(shí)更新、完善健康教育資料，能夠確保護(hù)士進(jìn)行健康教育資料的科學(xué)性、新穎性，充分調(diào)動(dòng)孕產(chǎn)婦學(xué)習(xí)知識(shí)的興趣；臨床路徑表單的制定，一方面進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)士健康教育行為，另一方面便于護(hù)士執(zhí)行，具有可操作性；同時(shí)護(hù)士定期接受?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)、技能以及最新研究進(jìn)展的培訓(xùn)，不僅能夠及時(shí)有效的解決所負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)存在的問題，而且提升了護(hù)士自身的知識(shí)技能；因此兩組孕產(chǎn)婦之間的母乳喂養(yǎng)健康教育滿意度比較有明顯差異，同時(shí)觀察組的護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平明顯高于對(duì)照組，另外通過規(guī)范化的健康教育管理，觀察組孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)技能與對(duì)照組相比具有可比性。

?？谱o(hù)士主導(dǎo)的住院孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育管理模式也存在一些不足，未將目前應(yīng)用比較廣泛的微信平臺(tái)應(yīng)用到健康教育途徑上來；沒有邀請(qǐng)其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(產(chǎn)科醫(yī)生、乳腺科醫(yī)生等)加入小組，在后續(xù)的實(shí)施過程中將逐步進(jìn)行完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突