余玲 金微 陳炎

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430030

糖尿病屬于一種較為常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，主要因胰島素分泌不足或外周組織對胰島素不具敏感性，而導致糖代謝紊亂引起一系列相關的全身性疾病。妊娠期糖尿病則是指妊娠期出現(xiàn)糖耐量異常，對母嬰危害較大，極易增加圍生期疾病和死亡的風險〔1〕。根據(jù)有關研究〔2〕顯示，妊娠期糖尿病的危害程度，主要取決于血糖控制程度和病情嚴重程度，若未得到及時控制將對母嬰生命安全造成嚴重威脅。隨著社會和生活水平的不斷上升，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，妊娠期糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，給妊娠期孕婦造成一系列不良妊娠結(jié)局〔3〕。根據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計〔4〕，目前我國妊娠糖尿病患者的發(fā)病率已高達8%，其現(xiàn)狀令人擔憂。為能夠有效對妊娠期糖尿病患者進行規(guī)范管理，改善母嬰結(jié)局及遠期預后，除傳統(tǒng)常規(guī)護理外還應增加其健康認知及早期營養(yǎng)干預，促進孕婦得到有效的自我管理和認知。根據(jù)有關研究〔5〕顯示，針對妊娠期糖尿病患者采取的護理干預措施，應涵蓋健康教育、運動指導、心理干預及早期營養(yǎng)干預等多方面內(nèi)容。隨著臨床干預效果被不斷證實，妊娠期糖尿病護理干預措施已延伸至整個醫(yī)療護理中，各種新型綜合護理措施被挖掘和應用?；诖?，本課題組將基于問題的學習(PBL)式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預應用于妊娠期糖尿病患者的臨床護理，效果顯著。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1～12月同濟醫(yī)院收治的妊娠期糖尿病患者108例為研究對象，采用奇偶數(shù)字排列法分為觀察組和對照組各54例。納入標準：①孕期24～28周者；②經(jīng)該院確診為妊娠期糖尿??；③年齡≤35歲且無不良孕產(chǎn)史者；④孕前無其他嚴重器官疾病或并發(fā)癥；⑤對本研究知情同意并自愿參加者。排除標準：①既往有糖尿病史者；②孕前合并有其他臟器類慢性基礎病或并發(fā)癥者；③有嚴重心理障礙及精神發(fā)育遲滯者；④具有認知障礙和思維理解障礙者；⑤年齡>35歲。觀察組年齡21～35歲，平均(27.56±0.42)歲；體重60～81 kg，平均(68.22±0.27)kg；初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。對照組年齡20～35歲，平均(27.43±0.21)歲；體重62～80 kg，平均(68.13±0.33)kg；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 行常規(guī)護理干預，具體措施如下。①心理護理：耐心傾聽患者的疑慮，為患者答疑解惑，為其提供情感支持，讓患者認識到配合治療對母嬰健康的重要性；②用藥指導：指導患者如何正確應用胰島素，避免口服降糖藥物治療；③運動指導：指導患者進行上肢規(guī)律運動與餐后散步運動等，運動時間控制在20～40 min,2次/d；④血糖控制：對患者每日血糖進行監(jiān)測，并將血糖值記錄檔案，遵醫(yī)囑指導患者準確實施自我血糖監(jiān)測；⑤飲食護理：參照患者體重及血糖水平，為其提供科學合理的飲食計劃，要求患者遵循少食多餐的原則，以低糖、低脂食物為主。

1.2.2觀察組 行PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預，具體實施方案如下。

1.2.2.1成立PBL健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預小組 由資歷深、經(jīng)驗豐富的科室護士長1名及責任護士6名組成干預小組，由護士長擔任組長，統(tǒng)籌和制定相關護理任務，明確小組成員職責及工作內(nèi)容。上崗前需經(jīng)過相關知識培訓及技能考核，要求每一名成員都熟練掌握妊娠期糖尿病相關知識及護理技巧，小組成員每周進行組內(nèi)交流和討論，并根據(jù)患者病情變化及時完善相應早期護理計劃。

1.2.2.2建立疾病管理檔案 對每位入院患者進行資料收集，包括年齡、孕周、血糖值、體重、家庭情況、尿糖值及疾病相關知識認知度等，為每位患者建立單獨的病理管理檔案。根據(jù)患者的個人信息，制訂個體化護理干預方案，確保具有針對性和可行性。

1.2.2.3PBL式健康教育方案 ①建立問題庫：將妊娠期糖尿病相關知識、血糖控制、圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥，如頭暈、頭痛、脹痛等癥狀及患者關心的各類健康問題制定成調(diào)查問卷形式，通過患者的反饋信息對現(xiàn)存問題進行收集和匯總，建立妊娠期糖尿病“問題庫”，并以此作為方案實施的基礎和前提。②設立健康教育課堂：由護理小組成員根據(jù)“問題庫”的反饋信息，在每周一、三、五下午進行集中授課或講座的形式，為患者進行1～3 h的疾病相關知識的講解，鼓勵患者以自身感興趣的問題進行現(xiàn)場提問，強化其對疾病相關認知，對于掌握能力較差的患者，可給予一對一單獨教育，確保每位患者都能夠熟練掌握相關知識。將患者進行分組，由護理人員帶領患者各組人員進行小范圍討論和交流，對圍術(shù)期可能出現(xiàn)的癥狀、血糖控制方法及日常注意事項等方面進行糾正和強化，鼓勵患者積極參與并提出問題和對策，充分調(diào)動患者的主觀能動性。③明確護理目標：護理人員可根據(jù)目標管理的原理，為患者設定目標護理計劃，采用針對性的護理措施達到預期設定目標，并對目標結(jié)果進行測評，根據(jù)測評結(jié)果進行下一輪的護理計劃制定。確定護理目標可不斷提升護理質(zhì)量，能夠具有針對性地實施護理措施，符合病情發(fā)展及康復需求，患者可從中感受到自身病情控制和變化情況，以便更加積極主動配合治療。

1.2.2.4早期營養(yǎng)干預 ①確定營養(yǎng)攝取量：了解患者日常飲食情況，對妊娠期糖尿病患者孕前體重、孕期增重及病情程度等情況進行測算，制定每位患者每日所攝取食物的總量，然后按照食物比例和能量設計出每日個體化營養(yǎng)食譜。如妊娠早期每日能量攝入不低于1 500 kCal/d，妊娠中期每日能量攝入應控制在1 800～2 200 kCal/d為宜；血糖監(jiān)測情況應根據(jù)患者孕期體重及病情程度等綜合指標進行相應調(diào)整。②制訂營養(yǎng)方案：按照三大基本營養(yǎng)物質(zhì)比例對患者進行脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)20%～25%，碳水化合物45%～50%的食物配比，對于肥胖孕婦碳水化合物應控制在40%以下。采取食物替代法，根據(jù)孕婦飲食愛好和習慣，將所含能量相當?shù)牟煌澄镞M行代替，為患者制定科學多樣的營養(yǎng)食譜。告知患者應遵循少食多餐原則，每日進食次數(shù)可增加至5～6次，必要時可在午餐前、晚餐前及睡前加餐，以燕麥、玉米面、蕎麥及綠色蔬菜等低糖食物為主。每日對患者進行血糖監(jiān)測，保持空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，同時給予適量的運動量，以不產(chǎn)生疲勞感或?qū)m縮為宜。

1.3 觀察指標

①采用該院自制的遵醫(yī)行為量表對兩組患者干預前后的遵醫(yī)行為進行評分比較，該量表包括遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、合理飲食、規(guī)律運動及定期產(chǎn)檢5個維度共計25個條目，采取4級評分法，每個條目分值為0～3分；分數(shù)越高則表明遵醫(yī)行為越好。②比較兩組患者干預前后的各項免疫指標變化情況，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)。以該院參考值為正常值，IgA正常值為0.69～3.82 g/L，IgM正常值為0.63～2.77 g/L，IgG正常值為7.23～16.85 g/L〔6〕。③對兩組患者干預后的妊娠結(jié)局情況進行比較，包括妊娠高血壓、胎兒畸形、早產(chǎn)及羊水過多等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后遵醫(yī)行為評分情況比較

實施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預后，觀察組患者遵醫(yī)行為評分顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后遵醫(yī)行為評分比較(分，

2.2 兩組患者干預前后免疫功能指標變化情況比較

實施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預后，觀察組患者的免疫功能指標均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后免疫功能指標比較

2.3 兩組患者干預后妊娠結(jié)局情況比較

實施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后妊娠結(jié)局情況比較〔n(%)〕

3 討論

隨著糖尿病的患病率不斷上升，糖尿病已成為世界性公共衛(wèi)生問題，而妊娠期糖尿病也已成為國內(nèi)外產(chǎn)科領域研究的重點〔7〕。根據(jù)有關研究〔8〕顯示，妊娠期糖尿病的患病率為1%～14%，且不斷呈遞增態(tài)勢，嚴重威脅孕婦生命健康及妊娠結(jié)局。妊娠期糖尿病對母嬰近期和遠期的健康均有著嚴重影響，將導致患者出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及羊水過多等不良情況，產(chǎn)后6～20年將有可能發(fā)展為2型糖尿病，其再次復發(fā)率高達33%～56%，對其子代也將造成嚴重危害〔9〕。目前，臨床針對糖尿病患者主要采取胰島素注射和口服降血糖的藥物治療，但由于孕婦屬于特殊群體，因此多數(shù)患者會選擇飲食及運動療法。根據(jù)有關研究〔10〕顯示，對于妊娠期糖尿病患者的護理干預，應采取綜合性干預措施，包括心理、生理、飲食、運動及健康教育等多方面內(nèi)容，但由于患者個體差異化較大，患者得不到個體化系統(tǒng)和綜合管理，導致其治療和護理效果不理想。因此，針對妊娠期糖尿病患者實際特點和自身體質(zhì)給予教育、心理、飲食及運動等早期護理干預措施，能夠使得其獲取更優(yōu)質(zhì)的護理效果。

根據(jù)有關研究〔11〕顯示，傳統(tǒng)教育模式只注重一味灌輸式體驗，并沒有考慮妊娠期糖尿病患者對相關知識掌握程度及認知需求，故而達不到教育宣傳效果。PBL式健康教育是近年來臨床不斷應用和推廣的新型護理模式，此方法注重患者對自身病情的管理和責任感，促使患者積極主動參與健康教育，并發(fā)揮其主觀能動性，促進其獲取更好的健康教育認知效果〔12〕。根據(jù)有關研究〔13〕顯示，PBL式健康教育是以患者為中心的臨床護理模式，注重以問題為基礎的臨床健康教育方案，提升患者掌握解決實際問題的能力。由于妊娠期糖尿病患者屬于高危妊娠，其發(fā)生妊娠高血壓的風險是正常孕婦的3～5倍，發(fā)生羊水過多的發(fā)生率是非糖尿病患者的10倍以上〔14〕。因此，對于妊娠期糖尿病患者在給予健康教育的同時，應及時給予早期營養(yǎng)干預，以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并結(jié)合適量運動，控制血糖有效減少各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)有關研究〔15〕顯示，早期營養(yǎng)干預是預防和控制糖尿病患者血糖的關鍵環(huán)節(jié)，是影響新生兒是否發(fā)生低血糖的重要因素之一。科學調(diào)配膳食可減輕胰島素的負荷量提高效應，且能有效糾正代謝紊亂，預防低血糖或高血糖的發(fā)生。

本研究將PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預應用于妊娠期糖尿病患者的臨床護理中，通過成立專職護理小組，建立個體化病歷檔案，并實施PBL健康教育管理，促進患者對自身疾病管理的積極性和主動性，達到綜合管理和個體化實施的效果。同時，加強對患者早期的營養(yǎng)干預，通過對患者進行能力攝入計算，科學調(diào)配膳食制定合理膳食計劃，為妊娠期糖尿病患者提供早期營養(yǎng)支持，有效控制血糖變化。本研究結(jié)果顯示，實施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預后，觀察組患者遵醫(yī)行為評分顯著高于對照組；觀察組患者的免疫功能指標均優(yōu)于對照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對照組。此結(jié)果表明，PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預能夠顯著提升妊娠期糖尿病患者的遵醫(yī)行為，提升其疾病管理意識和責任意識，控制血糖水平改善自身疾病程度，提高免疫能力，并有效降低并發(fā)癥發(fā)生情況〔16〕。

綜上所述，PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預可顯著提升妊娠期糖尿病患者的遵醫(yī)行為，有效控制血糖，提升自身免疫功能，對患者獲取更優(yōu)妊娠結(jié)局具有重要作用，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突