陳瑭琳

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科腫瘤放化療科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610000

近年來，婦科腫瘤的發(fā)病率逐年升高，其是影響育齡期婦女的常見病和多發(fā)病，化療是婦科腫瘤的有效治療手段,然而化療藥物的大量使用也會對患者產(chǎn)生極為嚴(yán)重的毒副作用，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、虛弱、疲乏等不良身體癥狀，并引發(fā)如焦慮、恐懼等負(fù)性心理情緒，影響了患者的預(yù)后〔1-3〕。在住院期間，為患者提供有效的護(hù)理干預(yù)，幫助患者積極面對化療、盡快恢復(fù)健康是目前臨床的研究熱點(diǎn)。然而，目前臨床護(hù)理工作中對婦科腫瘤化療患者護(hù)理工作中常存在各個階段健康教育目標(biāo)不明確、實(shí)施效果不顯著的問題，影響護(hù)理效果〔4-5〕。健康行為過程取向理論(Health Action Process Approach，HAPA)是一種新型的階段性健康行為理論，主要用于對健康行為的改變提供指導(dǎo)、預(yù)測和解釋，健康行為的變化一般包括兩個階段，第一個是動機(jī)階段，主要預(yù)測行為意向；第二個是意志階段，主要強(qiáng)調(diào)預(yù)測行為。健康行為的改變需要經(jīng)歷前意向階段、意向階段和行為階段三個連續(xù)過程，該理論可以用于疾病康復(fù)、心理治療及不良行為和習(xí)慣的矯正,國外學(xué)者已經(jīng)將該理論用于腦卒中患者跌倒預(yù)防、癌癥自查、吸煙控制積極兒童疾病健康教育領(lǐng)域〔6-9〕。HAPA理論在國內(nèi)的研究仍處于初級階段，尤其在婦科腫瘤化療患者康復(fù)領(lǐng)域的研究尚未可見。本研究將HAPA理論應(yīng)用與婦科腫瘤化療患者中，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2016年12月至2018年12月在我院婦科住院確診為腫瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無化療禁忌證，擬行化療的患者；③具有良好的理解和溝通能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他嚴(yán)重軀體或精神疾病。本研究選取200例患者，分為干預(yù)組和對照組分，各100例，干預(yù)組患者為1～10號病房，對照組為11～20號病房。兩組患者性別、年齡、病情程度、病程、學(xué)歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)健康教育內(nèi)容，入院時常規(guī)評估患者一般情況和疾病危險因素。住院期間護(hù)士給予常規(guī)健康教育內(nèi)容，出院時，給予出院指導(dǎo)及院外康復(fù)手冊。出院后按時來醫(yī)院復(fù)查。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于HAPA理論的健康教育。主要包括行為信念干預(yù)、行為計劃干預(yù)、自我效能干預(yù)三個部分。本研究干預(yù)的時間從患者入院到出院后3個月。

1.2.1行為信念干預(yù) 在患者住院期間，組織患者共同學(xué)習(xí)健康教育課程，主要內(nèi)容包括：住院期間環(huán)境和各項規(guī)章制度；婦科腫瘤的疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、檢查和治療措施；化療的重要意義，以及護(hù)理內(nèi)容、注意事項、用物準(zhǔn)備；如何實(shí)施院外康復(fù)以促進(jìn)疾病康復(fù)和提高生活質(zhì)量。采用自制的PPT和視頻相結(jié)合進(jìn)行授課，圖文并茂，通俗易懂；授課后組織患者討論，互相分享經(jīng)驗(yàn)和體會，及時聽取患者的反饋和對健康教育的需求，鼓勵患者說出自己的想法和真實(shí)感受，根據(jù)患者的知識需求和心理狀態(tài)，進(jìn)行針對性的指導(dǎo)。同時，編制配套的健康教育手冊，指導(dǎo)患者從多方面來管理自身健康。共有3次課程，分別在入院時、化療前、化療1個月后，每次20～30 min。

1.2.2行為計劃干預(yù) 患者出院前，護(hù)士針對患者的疾病特點(diǎn)、心理狀態(tài)、化療方式、以及家庭支持情況設(shè)計行為計劃表，發(fā)放給患者，患者出院后按照計劃表執(zhí)行。計劃表中同時指出患者在執(zhí)行過程中可能遇到的困難及應(yīng)對措施。計劃執(zhí)行表主要包括以下內(nèi)容：每日用藥的種類、計量、時間和用法；每日運(yùn)動的種類、時間和頻率；每日飲食的種類和數(shù)量；良好生活習(xí)慣的應(yīng)用；心理疏通療法的實(shí)施等。研究者每周通過微信溝通的方式，了解患者本周居家康復(fù)的進(jìn)展，每次溝通時間10～15 min。

1.2.3自我效能干預(yù) 鼓勵家屬共同參與婦科腫瘤化療患者康復(fù)中，為家屬制定階段性目標(biāo)，幫助和監(jiān)督患者，并給予一定獎勵和懲罰措施。建立婦科腫瘤化療患者康復(fù)微信群，患者之間可以相互交流經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵和監(jiān)督；積極分享自己成功的案例，為其他患者疾病康復(fù)提供借鑒。鼓勵患者每天反思當(dāng)日康復(fù)實(shí)施情況，并思考明天的計劃，積極主動參與到術(shù)后康復(fù)中，每次15～20 min。鼓勵患者每月來醫(yī)院門診隨訪，由醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估，并給予專業(yè)的疾病治療指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1一般資料和臨床資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計，主要包括患者的年齡、婚姻、學(xué)歷、職業(yè)、收入、居住方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疾病診斷、病程等?；颊咴谌朐簳r即完成問卷填寫。

1.3.2健康知識掌握情況 該問卷由研究者自行設(shè)計，主要包括與婦科腫瘤相關(guān)疾病知識、化療前、化療后、居家康復(fù)知識等30個題目，每個條目回答正確者得1分，回答錯誤者得0分，各個條目相加即最后得分，得分范圍為0～30分，得分越高，表明調(diào)查對象健康知識掌握情況越好。該問卷由患者在入院時、出院3個月時分別填寫。

1.3.3自我效能感量表 該量表由美國斯坦福大學(xué)研究者創(chuàng)建，共包括6個項目，1～4項的平均分用來反應(yīng)癥狀管理自我效能，包括管理疼痛、乏力、疲勞和情緒低落的自信心，第5～6項用來反映疾病共性管理自我效能，主要包括遵醫(yī)囑服藥、控制水和鹽、營養(yǎng)的自信心。采用1～10分法評分，分?jǐn)?shù)越高，代表信心越大，1分代表無任何信心，10分代表非常有信心。自我效能即為各項目的平均分?jǐn)?shù)。該問卷由患者在入院時、出院3個月分別填寫。

1.3.4醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) 該量表包括2個子量表，每個子量表由7條項目組成，用于評估患者的焦慮狀態(tài)(HADS-A)和抑郁狀態(tài)(HADS-D)，每1項目均采用Likert4級評分法進(jìn)行評價(0～3分),HADS-A和HADS-D量表的評分區(qū)間均為0～21，患者評估所得分?jǐn)?shù)越高顯示其焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。本量表經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，其內(nèi)部一致性信度系數(shù)(Cronbach's α)為 0.81,效度系數(shù)為0.82。該問卷由患者在入院時、出院3個月分別填寫。

1.4 調(diào)查方法

調(diào)查人員經(jīng)專人培訓(xùn),統(tǒng)一指導(dǎo)語和問卷填寫的方法,解釋內(nèi)容盡量保持一致；調(diào)查前給予患者充分的解釋,使其在理解本研究的目的、方法和意義后,患者進(jìn)行現(xiàn)場填寫，問卷填寫時間控制在30 min以內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后患者健康知識得分

入院時兩組患者健康知識掌握情況無差異；實(shí)施基于HAPA理論的健康教育后，患者健康知識得分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康知識得分

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感

干預(yù)前兩組患者自我效能感比較無差異；實(shí)施基于HAPA理論的健康教育后，干預(yù)組患者在癥狀管理、疾病共性管理、自我效能總分方面顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁評分

干預(yù)前兩組患者慮抑郁評分比較無差異；實(shí)施基于HAPA理論的健康教育后，干預(yù)組患者焦慮抑郁評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁

3 討論

化療是治療婦科腫瘤的重要手段，其對腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的殺傷作用，能有效控制腫瘤細(xì)胞的復(fù)制和轉(zhuǎn)移，然而化療藥物同時也會殺傷正常細(xì)胞，導(dǎo)致患者免疫力下降，并伴有不同程度的不良反應(yīng)，給患者日常生活造成嚴(yán)重影響，心理和生理負(fù)擔(dān)加重，且自理能力也大大下降，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低〔10-11〕。在疾病診療的過程中，患者對疾病認(rèn)知的匱乏，不僅影響和醫(yī)護(hù)治療的配合，給自己帶來較大負(fù)性心理情緒，也嚴(yán)重影響居家康復(fù)的進(jìn)程，影響患者的身體康復(fù)〔12-13〕。健康教育作為護(hù)理工作的重要形式，可以將疾病相關(guān)知識和護(hù)理技能教授給患者，幫助患者建立健康的生活方式，積極參與到疾病康復(fù)工作中。

本研究顯示，實(shí)施基于HAPA理論的健康教育后，患者健康知識得分顯著提高。分析原因主要是以HAPA為基礎(chǔ)的康復(fù)干預(yù)，護(hù)士每周對患者康復(fù)行為的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，評估患者對康復(fù)治療及相關(guān)疾病知識的掌握情況以及患者健康行為轉(zhuǎn)變的變化；根據(jù)評估結(jié)果，與患者進(jìn)行交流，對患者實(shí)施個體化的健康教育；并與患者共同制定康復(fù)目標(biāo)和計劃，增加患者的主觀能動性，積極參與的康復(fù)計劃的實(shí)施中，增加患者在行為改變的主動性、積極性；另外，充分發(fā)揮了家屬的督導(dǎo)作用，最大限度幫助患者糾正不良的健康行為，提高患者改變不良行為的依從性。

由于婦科腫瘤患者對疾病了解不足，部分患者認(rèn)為該疾病是不治之癥，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁的心理情緒，影響治療效果和患者的生存質(zhì)量。本研究顯示，實(shí)施基于HAPA理論的健康教育后，干預(yù)組患者在癥狀管理、疾病共性管理、自我效能總分方面顯著改善，患者焦慮抑郁評分顯著降低。說明焦慮、抑郁以及自我效能需要長時間的干預(yù)才能見成效，也充分證明了HAPA理論為基礎(chǔ)的康復(fù)干預(yù)經(jīng)過3個月的時間，可以改變患者的心理狀態(tài)及自我效能。HAPA理論為基礎(chǔ)的康復(fù)干預(yù)強(qiáng)調(diào)及時評估、指導(dǎo)并加強(qiáng)支持，鼓勵患者和家屬共同參與到患者疾病康復(fù)；在患者行為意念形成的基礎(chǔ)上，不斷進(jìn)行行為計劃干預(yù)和自我控制能力的鍛煉，對患者良好健康行為的形成和維持具有積極作用，促進(jìn)患者由意念向行為的轉(zhuǎn)化，從而提高患者的自我效能。整個過程不斷和患者交流、評估，制定和修改干預(yù)計劃，幫助患者克服康復(fù)過程中存在的心理障礙，促進(jìn)患者保持良好的心態(tài)。因此，HAPA 理論在婦科腫瘤化療患者健康教育中具有較大的理論指導(dǎo)意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突