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        上臂耐高壓輸液港注射造影劑效果的研究進(jìn)展

        2021-06-08 10:05:16邵明鑫
        西南國防醫(yī)藥 2021年5期
        關(guān)鍵詞:上臂植入式造影劑

        王 干,邵明鑫,王 錦,王 虹

        輸液港,也稱完全植入式靜脈給藥裝置(totally implantable venous access devices,TIVAD),可用于藥物、靜脈輸液、腸外營養(yǎng)液、血液制品的輸注,以及血液樣本的提取。在臨床常規(guī)中使用輸液港是由外科醫(yī)生在20世紀(jì)80年代早期開始的[1]。當(dāng)與耐高壓注射針頭一起使用時,成為耐高壓輸液港(power port),可注射造影劑輔助患者CT增強(qiáng)檢查。臂式輸液港是以上臂的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為穿刺入路,將注射座埋植于上臂內(nèi)側(cè)皮下的一種新的輸液港置入方式[2]。江蘇省腫瘤醫(yī)院回顧2018~2019年在超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下,經(jīng)過頭臂靜脈成功植入輸液港106例,其成功率明顯高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈,提升了患者舒適度[3]。

        目前,國內(nèi)臨床在胸壁耐高壓輸液港的研究較多,但在上臂耐高壓輸液港的研究較少。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院沈峰平團(tuán)隊(duì),采取2017年9月~2018年9月化療且需進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的患者220例,結(jié)果觀察組經(jīng)過胸壁輸液港造影劑注射,優(yōu)于對照組采用的貝朗靜脈留置針,造影劑外滲的發(fā)生率降低(χ2=10.476,P=0.015),護(hù)理時間降低(t=5.934,P<0.05),滿意度提升(Z=-12.695,P<0.05)[4]。筆者通過探討上臂輸液港耐高壓注射的經(jīng)驗(yàn)和流程,探討其潛在的優(yōu)勢[5]。

        1 耐高壓輸液港造影劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程

        耐高壓植入式輸液端口是一種植入式接入裝置,旨在提供對血管系統(tǒng)的重復(fù)接入。通過使用非取芯針經(jīng)皮穿刺針插入進(jìn)行端口接入。耐高壓注射僅使用耐高壓注射針執(zhí)行。耐高壓注射植入式輸液口裝置由兩個主要部件組成:一個帶有自密封硅膠隔膜的注射口和一個不透射線的導(dǎo)管。耐高壓植入式輸液口在放射成像下可通過字母“CT”識別。所有材料都具有生物相容性。該設(shè)備不是由天然橡膠膠乳制成,使用CECT是安全,并且是MR條件的[6]。

        大多數(shù)植入端口用于成像測試,如計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI),以便高速注射(注射)對比劑。這些被植入的端口被稱為耐高壓注射端口。CT耐高壓注射植入式輸液端口適用于需要重復(fù)進(jìn)入血管系統(tǒng)的患者治療。對于造影劑的耐高壓注射,最大推薦輸注速率為5 ml/s,使用19或20號無芯耐高壓注射針[7-8]。耐高壓注射流程中最重要的是注射前通過射線圖像驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置是否正確,通過如圖1流程,經(jīng)上臂輸液港端口為患者注射造影劑以進(jìn)行影像學(xué)檢查[6]。

        2 上臂耐高壓與非耐高壓輸液港注射造影劑的并發(fā)癥對比

        在加拿大皇家大學(xué)醫(yī)學(xué)影像醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)癌癥患者使用上臂耐高壓注射端口與非耐高壓注射端口在端口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率或并發(fā)癥相關(guān)清除時間比較無顯著差異[9]。此項(xiàng)中心試驗(yàn)中,211例成人化療患者被隨機(jī)分為兩組,一組接受耐高壓注射,另一組接受非耐高壓注射。術(shù)后1 w進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化電話隨訪,術(shù)后3個月和12個月分別進(jìn)行胸部X光片、臂部X光片和多普勒超聲檢查?;颊吆妥o(hù)理人員還提供至少1年的在線并發(fā)癥報告。主要終點(diǎn)是輸液港相關(guān)并發(fā)癥的清除;次要終點(diǎn)是輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。共發(fā)生并發(fā)癥42例(19.9%),其中耐高壓注射口6例,標(biāo)準(zhǔn)注射口7例。在不同類型的TIVAD患者中,并發(fā)癥清除時間沒有顯著差異(OR=0.75,95%CI0.25~2.24,P=0.61)。并發(fā)癥與血栓形成、感染或機(jī)械問題有關(guān),兩組之間過度發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(23.1% vs 17.0%,OR=1.47,95%CI0.7~2.92,P=0.27)見表1,按并發(fā)癥類型分,耐高壓注射型TIVAD患者血栓形成發(fā)生率較高(15.2% vs 6.1%,OR=2.79,95%CI1.04~7.44,P=0.03)[10]。這與浙江省腫瘤醫(yī)院的俞新燕團(tuán)隊(duì)的結(jié)果一致,選取2017年6月~2018年2月采取胸壁耐高壓輸液港在數(shù)字減影血管造影的導(dǎo)管植入患者172例,行高壓注射輔助CT增強(qiáng)檢查30例,未發(fā)現(xiàn)耐高壓輸液港導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[11]。

        圖1 耐高壓輸液港造影劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程

        3 經(jīng)上臂耐高壓與經(jīng)外周靜脈注射造影劑CT成像質(zhì)量比較

        加拿大薩斯喀徹溫大學(xué)醫(yī)學(xué)院Haggag教授團(tuán)隊(duì),對皇家大學(xué)醫(yī)院在2013年7月~2014年6月期間插入耐高壓注射臂端口的患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究。共18例受試者符合納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn),客觀圖像質(zhì)量的評估是通過測量信噪比(SNR)和對比噪聲比(CNR)來進(jìn)行血流動力學(xué)評估[11],SNR和CNR是在3個解剖層次上確定:(1)主動脈弓;(2)主肺動脈(MPA)和右肺動脈(RPA);(3)降主動脈和左心房。經(jīng)外周靜脈注射造影劑與經(jīng)耐高壓灌注造影劑相比,混合相位對比度增強(qiáng)CT圖像質(zhì)量無顯著性差異。通過端口的對比劑注射與傳統(tǒng)的外周靜脈注射技術(shù)具有幾乎同等的圖像質(zhì)量[12]。將中心靜脈導(dǎo)管連接到臂部端口的耐高壓注射是增強(qiáng)CT的一種安全且可接受的替代策略[13-14]。

        表1 不同輸液港類型造成并發(fā)癥的相對危險度

        4 上臂注射造影劑CT掃描成功率與安全性

        韓國釜山市國信大學(xué)醫(yī)學(xué)院放射科鄭孝云教授,進(jìn)行了全植入式靜脈耐高壓注射造影劑在腫瘤CT掃描中的可行性和安全性病人的評價。研究人群包括417例患者,通過完全可植入的靜脈耐高壓端口進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描。540例檢查中,TIVPP注入造影劑的CT掃描成功率為98.9%,6例CT掃描失敗,其中1例因?qū)Ч茉煊皠B漏,5例因端口囊膜和針頭之間的裝置斷開。417例患者中,328例(78.66%)行1次CT掃描,66例(15.83%)行2次CT掃描,13例(3.12%)行3次CT掃描,9例(2.16%)行4次CT掃描,1例(0.24%)行5次CT掃描。耐高壓注射后,未觀察到皮下囊中的端口室旋轉(zhuǎn)不良。所有患者接受一次或多次化療輸注,所有患者在耐高壓注射后均成功采血。大多數(shù)并發(fā)癥是輕微的對比反應(yīng),其中1例過敏反應(yīng),3例惡心,1例輕度嘔吐。在CT掃描中,沒有發(fā)現(xiàn)與通過TIVPP注射造影劑有關(guān)的主要并發(fā)癥[15]。相對于低于300 mg/ml濃度的造影劑,350 mg/ml濃度以上造影劑的CT掃描失敗率為11.93(95%CI1.21~117.49,P=0.034)。然而,流速、壓力和容積與CT掃描失敗無關(guān)。因此,全植入式靜脈耐高壓口注射造影劑行CT檢查是可行和安全的。當(dāng)需要增強(qiáng)CT檢查時,這種方法為周圍靜脈通路不足的腫瘤患者提供了一種可接受的選擇[15]。

        5 討論

        上臂輸液港與胸壁輸液港在臨床使用中有互補(bǔ)性和優(yōu)越性。在一項(xiàng)3280名患者為研究對象的Meta分析中,上臂式輸液港在置管時間、置管成功率、導(dǎo)管是否異位、感染率、底座滲液率、導(dǎo)管斷裂次數(shù)、皮下血腫發(fā)生率上與胸壁式輸液港組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[16]。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科的蔡永華團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn),208例胃腸腫瘤化療的患者中,86例上臂輸液港組與122例鎖骨下靜脈港組在早期的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在中后期隨訪中發(fā)現(xiàn),上臂輸液港組比鎖骨下靜脈港組在并發(fā)癥發(fā)生率(7%,27%;P<0.05)和輸液不暢率(1.2%,9.8%;P<0.05)均明顯降低[17]。江蘇省人民醫(yī)院徐海萍團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)2511名植入輸液港的患者中,胸壁靜脈港比上臂式輸液港更易發(fā)生血栓(OR=1.05,95%CI0.28~0.92,P=0.03);但在感染、堵管、敗血癥、皮膚裂開、發(fā)生率比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院在對2013年~2016年植入輸液港的2098例乳腺癌患者的病例對照研究中發(fā)現(xiàn),感染率為1.24%,多為表皮葡萄球菌感染(30.77%),其中糖尿病史、置管時間(≥90 d)、手術(shù)時間(≥40min)均是發(fā)生感染的獨(dú)立危險因素[18]。

        臨床發(fā)現(xiàn),雖然耐高壓輸液港存在導(dǎo)管破損風(fēng)險,但可能會為患者節(jié)約時間和花費(fèi)成本。中心靜脈通路上海協(xié)助組在2019年新修訂的《完全植入式輸液港上海專家共識》中,使用耐高壓輸液港時應(yīng)使用無損傷針,并警惕導(dǎo)管破損和破裂的風(fēng)險。上腔靜脈、右心房、是導(dǎo)管斷裂的最常見位置,并可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌穿孔和肺假性動脈瘤,導(dǎo)管回抽無回血或胸部X片檢查時發(fā)現(xiàn)[19-20]。浙江省腫瘤醫(yī)院采用經(jīng)濟(jì)學(xué)成本分析法發(fā)現(xiàn),耐高壓輸液港護(hù)理小組完成一次靜脈注射及造影劑輔助CT增強(qiáng)掃描時間及花費(fèi)的中位數(shù)是246.75 s、169.66元,而非耐高壓輸液港護(hù)理組的用時及費(fèi)用中位數(shù)是445.50 s、176.14元(P<0.05),表明耐高壓輸液港更利于減少時間成本及患者費(fèi)用[21]。

        上臂輸液港也存在比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院對2014年2月~2018年12月入院行化療的1961例患者植入TIAP,發(fā)現(xiàn)感染率為2.2%,多因素危險因素分析顯示性別(OR=0.35,P=0.012)、導(dǎo)管直徑(OR=2.81,P=0.005)和上肢靜脈血栓(OR=31.59,P=0.000)是上臂植入輸液港感染的3個重要獨(dú)立危險因子,植入后感染出現(xiàn)時間為7~377(116.88±95.39)d[22]。海軍軍醫(yī)大學(xué)仇曉霞教授也對2014~2018年期間植入上臂輸液港的化療患者1724例并發(fā)癥進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)上肢靜脈血栓的發(fā)生率為0.999%,平均發(fā)生時間為55(2~334)d,原因是導(dǎo)管繼發(fā)異位(RR=101.09,P<0.01)和感染(RR=16.85,P<0.01)密切相關(guān),主要臨床表現(xiàn)是上臂腫脹和肢體運(yùn)動受限,但無癥狀深靜脈血栓更為常見,約占66.00%[23-24]。

        癌癥化療的需求呈指數(shù)級增長,上臂植入術(shù)作為一種安全、舒適的方法成眾多癌癥的首選[25]。上臂耐高壓注射尚存在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和流程上的優(yōu)化,國內(nèi)外針對耐高壓輸液港注射造影劑效果的文獻(xiàn)研究較少,仍需要臨床醫(yī)務(wù)人員做更多相關(guān)研究。

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