劉 巖， 李麗瓊， 曲 穎， 劉艷霞

1.國(guó)家老年疾病臨床研究中心 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心 干二科，遼寧 沈陽(yáng) 110016； 2.武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司，湖北 武漢 430000

抗血小板聚集是臨床防治缺血性心血管事件的主要方法，小劑量阿司匹林是經(jīng)典的抗血小板藥物，長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林有助于減少心肌梗死的發(fā)生[1]。有研究報(bào)道，服用阿司匹林過(guò)程中部分患者達(dá)不到預(yù)期抑制血小板聚集的作用，血小板聚集能力不被抑制或輕度抑制，仍會(huì)出現(xiàn)缺血性心血管事件，即存在阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)，發(fā)生率約為5%～45%[2]。AR會(huì)大大增加缺血性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，關(guān)于AR尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]，一是實(shí)驗(yàn)室AR，檢測(cè)服用阿司匹林者血樣，發(fā)現(xiàn)血小板聚集抑制率不足；二是臨床AR，長(zhǎng)期規(guī)律服用治療劑量阿司匹林，仍有血栓事件發(fā)生。目前，AR的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與年齡、性別、吸煙、依從性、藥物劑量、基因多態(tài)性、藥物相互作用等因素有關(guān)，其中，基因多態(tài)性的關(guān)注度較高[6]。血小板內(nèi)皮聚集受體1(platelet endothelial aggregation receptor 1，PEAR1)是一種血小板跨膜蛋白，可促進(jìn)血小板的粘附和聚集，參與血栓形成、維持血小板聚集穩(wěn)態(tài)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，該基因位點(diǎn)與激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集活性顯著相關(guān)[8]，可影響血小板對(duì)各種生理激動(dòng)劑的反應(yīng)性[9]。本研究旨在探討PEAR1基因位點(diǎn)多態(tài)性與AR的關(guān)聯(lián)性，分析該基因位點(diǎn)多態(tài)性對(duì)AR的影響，指導(dǎo)患者及早采取有效措施，減少AR的發(fā)生，提高臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年1月至2019年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的340例缺血性心血管疾病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性心血管疾病(冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死等)；(2)服用阿司匹林100 mg/d，至少7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前1個(gè)月服用阿司匹林劑量>100 mg/d；(2)聯(lián)用其他抗血小板聚集藥物或非甾體抗炎藥物、華法林、肝素等抗凝藥物；(3)血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L或>400×109個(gè)/L，血紅蛋白<90 g/L或>169 g/L；(4)近期有外科手術(shù)史、活動(dòng)性出血；(5)心房顫動(dòng)；(6)心源性腦梗死；(7)嚴(yán)重消化性潰瘍或其他消化系統(tǒng)疾??；(8)嚴(yán)重肝、腎功能損害，惡性腫瘤，血液病，惡性高血壓，嚴(yán)重感染及免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均知情同意。

1.2 研究方法 采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)平臺(tái)的擴(kuò)增阻礙突變系統(tǒng)引物與多重Taqman-MGB探針組合技術(shù)檢測(cè)PEAR1基因的rs12041331位點(diǎn)多態(tài)性，并將其分為野生型(GG組)、突變雜合型(GA組)及突變純合型(AA組)。檢測(cè)3組的基線情況、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集率。所有患者口服阿司匹林100 mg/d。門診或電話隨訪1年，復(fù)測(cè)血小板聚集率，記錄心血管事件(缺血性心血管病包括心絞痛發(fā)作、心肌梗死等)的發(fā)生情況。觀察期間發(fā)生如下情況7 d不恢復(fù)者退出研究：(1)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>正常值1.5倍；(2)肌酐清除率<30 ml/min；(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109個(gè)/L或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.5×109個(gè)/L；(4)血小板計(jì)數(shù)<80×109個(gè)/L；(5)血紅蛋白<80 g/L；(6)輕微出血(少量牙齦出血、鼻出血、皮膚少量出血點(diǎn)等)。顱內(nèi)出血、消化道出血、肉眼血尿、嚴(yán)重咯血、大血腫或急診手術(shù)等需停用阿司匹林立即終止研究。

2 結(jié)果

2.1 PEAR1基因位點(diǎn)多態(tài)性 Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)對(duì)340例患者進(jìn)行PEAR1基因rs12041331位點(diǎn)檢測(cè)，其中，GG型(GG組)127例(37.4%)，GA型(GA組)146例(42.9%)，AA型(AA組)67例(19.7%)。A等位基因頻率為 41.2%。該基因位點(diǎn)等位基因頻率符合Hardy-Weinberg平衡(P=0.364)，所選樣本具有群體代表性。

2.2 各組研究對(duì)象一般資料比較 各組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、肌酐清除率、伴發(fā)病、合并用藥、吸煙情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組研究對(duì)象一般資料比較

2.3 治療前后血小板聚集率比較 治療前，GG組、GA組、AA組的血小板聚集率分別為(61.34%±21.30%)、(57.82%±21.39%)、(57.81%±23.80%)，治療后分別為(50.51%±11.25%)、(50.58%±9.77%)、(54.26%±11.38%)。治療前，3組血小板聚集率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，GG組與GA組血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GG組、GA組血小板聚集率明顯低于AA組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，GG組、GA組的血小板聚集率均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AA組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 心血管事件發(fā)生率比較 隨訪1年，GG組、GA組、AA組的心血管事件發(fā)生率分別為18.1%(23/127)、26.0%(38/146)、37.3%(25/67)。GG組心血管事件發(fā)生率低于GA組、AA組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GA組心血管事件發(fā)生率低于AA組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

服用阿司匹林者發(fā)生血栓大多是因?yàn)檠“寰奂荒鼙灰种?，稱為AR。血小板凝聚相關(guān)基因的多態(tài)性是發(fā)生AR的一個(gè)重要影響因素[10]?；赥aqman-PCR技術(shù)的基因檢測(cè)方法具有自動(dòng)化閉管檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，是目前研究的熱點(diǎn)。本研究應(yīng)用的基因檢測(cè)技術(shù)是基于熒光定量PCR平臺(tái)的擴(kuò)增阻礙突變系統(tǒng)引物+多重Taqman-MGB探針組合技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)同一反應(yīng)管檢測(cè)同一基因兩種不同多態(tài)性，能準(zhǔn)確區(qū)分單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)的3種基因型，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，操作簡(jiǎn)單，可作為一種常規(guī)方法應(yīng)用于臨床檢測(cè)。

PEAR1基因在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞均有表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)，PEAR1基因的rs12041331攜帶A等位基因的血小板聚集活性增強(qiáng)[11]。該基因位點(diǎn)多態(tài)性與阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板治療的反應(yīng)顯著相關(guān)，白種人中攜帶A等位基因者比G/G型的支架手術(shù)后心血管事件發(fā)生率高2.62倍，阿司匹林治療的攜帶A等位基因者比G/G型發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。本研究PEAR1基因在rs1204133位點(diǎn)存在單核苷酸多態(tài)性，分別是野生型(GG)、突變雜合型(GA)、突變純合型(AA)3種基因型，與以往研究結(jié)果一致[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林在治療缺血性心血管疾病中，常出現(xiàn)較高的血小板聚集率或較低的血小板抑制率，出現(xiàn)AR，不利于預(yù)后[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后GG組和GA組血小板聚集率均明顯降低(P<0.05)；而AA組血小板聚集率治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且治療后，GG組與GA組血小板聚集率明顯低于AA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示該基因位點(diǎn)GG型和GA型對(duì)血小板功能影響大，抑制血小板活化和聚集，該基因位點(diǎn)AA型存在較明顯的AR，嚴(yán)重影響預(yù)后。隨訪1年，GG組心血管事件發(fā)生率低于GA組、AA組，GA組低于AA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明阿司匹林治療后心血管事件發(fā)生率與PEAR1基因rs12041331位點(diǎn)攜帶A等位基因相關(guān)。

綜上所述，PEAR1基因的rs12041331位點(diǎn)多態(tài)性與應(yīng)用阿司匹林后血小板聚集率和心血管事件發(fā)生率有關(guān)。阿司匹林治療中，PEAR1基因的rs12041331位點(diǎn)GG型對(duì)阿司匹林的應(yīng)答性最好，GA型應(yīng)答性一般，AA型存在AR，影響預(yù)后。PEAR1基因rs12041331位點(diǎn)基因的檢測(cè)對(duì)輔助臨床更準(zhǔn)確地把握影響阿司匹林療效的因素、判斷發(fā)生AR的風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)采取相應(yīng)措施減少AR發(fā)生、實(shí)現(xiàn)個(gè)體化抗血小板治療具有重要臨床意義。本研究入選患者數(shù)有限，仍存在許多局限性，尚需進(jìn)一步的大樣本多中心檢測(cè)。