王艷霞， 梁延春， 張 劍， 賀靜斐， 張 伊， 張權(quán)宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

2016年，我國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復專家共識》[1]中指出，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)術(shù)后運動康復可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血運重建發(fā)生率，減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等，提高生活質(zhì)量。心肺運動試驗是一種客觀、定量、無創(chuàng)且可同時反映和評定心肺代謝及整體功能的方法，被廣泛應用于手術(shù)和麻醉風險、各種循環(huán)和呼吸疾病功能受限、病情嚴重程度和預后的評估，還可以指導心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病患者運動處方的制定及效果評價等[2-4]。但由于心肺運動試驗成本較高、需要專門設備和專業(yè)操作人員、測量結(jié)果易受試驗熟練程度影響、試驗本身可能存在風險等原因，目前，關(guān)于急性冠狀動脈綜合征患者出院前心肺運動試驗的研究少見。本研究通過回顧性分析急性冠狀動脈綜合征完全血運重建患者康復早期心肺運動試驗相關(guān)數(shù)據(jù)及心肺功能特征、安全性等，為急性冠狀動脈綜合征患者，尤其是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后早期進行康復運動提供有力依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2015年4月至2017年5月收治的急性冠狀動脈綜合征接受PCI和心肺運動試驗的1781例患者為研究對象。根據(jù)診斷不同，將患者分為ST段抬高型心肌梗死組(n=663)、非ST段抬高型心肌梗死組(n=127)、不穩(wěn)定型心絞痛組(n=991)。所有納入患者均完全血運重建。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 心肺運動試驗 所有患者均采用瑞士Schiller CS-200心肺運動試驗系統(tǒng)進行測試，在完成心肺運動試驗之前不停用任何日常心血管藥物。使患者熟悉運動方案、儀器設備及蹬車轉(zhuǎn)速(60 r/min)，連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、指脈血氧飽和度，試戴面罩保證不漏氣，調(diào)節(jié)自行車功率和座椅高度至最適位置，熟悉Brog評分表，以及常見的運動停止原因、運動中明顯不適時的非語言溝通方法等。在靜息狀態(tài)下測定肺功能、心電圖，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測記錄進出氣流、O2濃度、CO2濃度、12導聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)。心肺運動試驗標準流程[5]：靜息超過3 min，以60 r/min的蹬車速率無負荷熱身3 min；根據(jù)患者的性別、年齡、功能狀態(tài)、疾病嚴重程度等設置遞增功率10～30 w/min進行癥狀限制性最大負荷運動，盡量使患者在10 min內(nèi)達到最大運動功率，恢復期超過5 min。終止試驗指征：目標心率達到最大心率的85%；患者出現(xiàn)進行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥、下肢疼痛、發(fā)紺、蒼白或感到疲勞要求終止；隨著自行車功率增加，收縮壓不上升或出現(xiàn)下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，運動過程中血壓過度升高，收縮壓>230 mmHg和/或舒張壓>115 mmHg；出現(xiàn)室性心動過速、多源性室性期前收縮、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯或竇性停搏等嚴重心律失常；心電圖達陽性標準或可疑陽性伴隨胸痛等相關(guān)癥狀。心肺運動試驗禁忌證[6]：絕對禁忌包括急性心肌梗死(3～5 d內(nèi))，高危不穩(wěn)定型心絞痛，未控制的伴有臨床癥狀或血流動力學紊亂的心律失常，嚴重高血壓(血壓>180/110 mmHg)或顯著低血壓(血壓<85/50 mmHg)，有癥狀的嚴重主動脈狹窄、肥厚性心肌病或其他流出道梗阻性心肌病，未控制的癥狀性心力衰竭、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、下肢栓塞、主動脈夾層；相對禁忌包括冠狀動脈左主干狹窄、中度狹窄的瓣膜性心臟病、電解質(zhì)紊亂、未能控制的高血壓或肺動脈高壓、嚴重貧血、快速性心律失?；蚓徛孕穆墒С！⒕窕蝮w力障礙而不能進行運動試驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 ST段抬高型心肌梗死組中，男性577例，女性86例；平均年齡(54.96±10.32)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.84±3.56)kg/m2；吸煙466例；合并高血壓316例，糖尿病150例；既往卒中11例；總膽固醇(4.47±1.72)mmol/L，甘油三酯(2.06±1.69)mmol/L，低密度脂蛋白(2.65±0.87)mmol/L，高密度脂蛋白(0.89±0.26)mmol/L。非ST段抬高型心肌梗死組中，男性107例，女性20例；平均年齡(55.89±9.51)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(26.19±2.96)kg/m2；吸煙78例；合并高血壓61例，糖尿病35例；既往卒中7例；總膽固醇(4.13±1.10)mmol/L，甘油三酯(1.86±0.94)mmol/L，低密度脂蛋白(2.34±0.76)mmol/L，高密度脂蛋白(0.89±0.28)mmol/L。不穩(wěn)定型心絞痛組中，男性743例，女性248例；平均年齡(58.08±8.67)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.44±3.04)kg/m2；吸煙505例；合并高血壓577例，糖尿病258例；既往卒中29例；總膽固醇(3.92±1.07)mmol/L，甘油三酯(1.78±1.44)mmol/L，低密度脂蛋白(2.16±0.98)mmol/L，高密度脂蛋白(0.96±0.41)mmol/L。3組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及性別、吸煙、合并高血壓、既往卒中比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 3組患者心肺功能比較 3組患者左室內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、第1秒用力呼氣量、第1秒用力呼氣量/用力肺活量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 3組患者心肺運動試驗結(jié)果比較 1 781例患者中，554例(31.10%，554/1 781)患者達到目標心率，其中，ST段抬高型心肌梗死組411例(61.99%，411/663)、非ST段抬高型心肌梗死組21例(16.54%，21/127)、不穩(wěn)定型心絞痛組122例(12.31%，122/991)，ST段抬高型心肌梗死組達到目標心率的比例高于非ST段抬高型心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。68.90%的患者提前終止試驗，以腿酸、乏力及膝痛為最常見原因，其次為胸悶氣短、嚴重高血壓等，試驗過程中未發(fā)生死亡或緊急血運重建等嚴重不良事件。不穩(wěn)定型心絞痛組峰值心率、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、峰值公斤攝氧量達預計值、峰值負荷、呼吸頻率最高，非ST段抬高型心肌梗死組次之，ST段抬高型心肌梗死組最低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；非ST段抬高型心肌梗死組峰值收縮壓顯著高于ST段抬高型心肌梗死組和不穩(wěn)定型心絞痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不穩(wěn)定型心絞痛組運動耐量正常和輕度降低的比例最高、ST段抬高型心肌梗死組重度降低的比例最高、非ST段抬高型心肌梗死組中度降低的比例最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者心肺功能比較

3 討論

運動康復是PCI術(shù)后心臟康復的核心內(nèi)容，在實施運動康復前，患者均應進行一般功能評估、運動風險評估、運動耐量評估、心里評估等，并對患者進行危險分層，個性化地制定運動處方[1]。有研究表明，早期開展心臟康復可提高急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心功能和運動耐力，減少心臟不良事件發(fā)生，改善預后[7-8]。

與傳統(tǒng)的心電圖、心臟超聲等相對靜態(tài)下的檢查比較，心肺運動試驗是針對患者心肺功能的整體檢查，其可反映肺部及肺循環(huán)的整體氧氣運輸情況，包括心臟、血液攜帶能力、外周循環(huán)和骨骼肌，還有助于對疾病嚴重程度進行分級，以輔助做出治療決策，也可用于運動不耐受、呼吸困難和乏力癥狀的鑒別診斷[4，9-11]。峰值攝氧量可以反映心輸出量和心臟儲備功能，其變化與肺功能、心功能、骨骼肌功能障礙，以及血流、機體代謝狀況直接相關(guān)，在冠心病患者中，峰值攝氧量是預測全因死亡率和心血管死亡率的獨立預測因素[12- 13]。峰值攝氧量正常值應超過預計值的84%，峰值公斤攝氧量正常值應超過10 ml/(kg · min)。HF-ACTION研究顯示，峰值攝氧量每增加6%，主要重點風險降低5%、次要終點(心血管疾病死亡或心血管疾病住院治療時間)風險降低4%、心血管疾病死亡或心力衰竭住院風險降低8%、全因死亡率降低7%[14]。Khan等[15]發(fā)現(xiàn)，峰值攝氧量與首日非致死性心肌梗死及隨后發(fā)生心力衰竭風險之間存在顯著獨立負相關(guān)。張劍等[5]研究顯示，老年急性冠狀動脈綜合征患者運動持續(xù)時間縮短，無氧閾負荷、峰值負荷、呼吸頻率、呼吸儲備降低。桂沛君等[16]研究表明，急性冠狀動脈綜合征患者的峰值公斤攝氧量達預計值、峰值負荷達預計值較低，表現(xiàn)為心肺耐力和運動能力下降。

表2 3組患者心肺運動試驗結(jié)果比較

綜上所示，急性冠狀動脈綜合征患者PCI術(shù)后早期的心肺耐力和運動能力下降，預后較差，表現(xiàn)為峰值攝氧量、峰值負荷等特異性指標的下降。急性冠狀動脈綜合征患者，尤其是急性心肌梗死患者在完全血運重建后早期進行心肺運動試驗具有良好的安全性。