陳 麗， 王效增， 彭程飛， 荊全民， 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心血管疾病是引起死亡的重要原因，其發(fā)病率約為30%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前診治冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)的重要手段[2]。近年來，隨著PCI技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)量的增大，逐漸發(fā)現(xiàn)部分患者在冠狀動(dòng)脈大血管>50%的狹窄問題解決后，心絞痛癥狀依然未完全緩解，也有部分心肌缺血證據(jù)的患者冠狀動(dòng)脈造影(coronary artery angiography，CAG)顯示為冠狀動(dòng)脈的非阻塞性病變。近年來，非阻塞性CAD(心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄<50%)在穩(wěn)定性心絞痛患者中的比例逐年增加[3]，且其長期存活率也低于正常人群[4]。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病指南[5]指出，非阻塞性CAD已成為一種獨(dú)立的CAD類型。因此，非阻塞性CAD的概念越來越引起心血管領(lǐng)域的關(guān)注。然而，目前關(guān)于中國非阻塞性CAD的明確流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少。本研究通過回顧中國6個(gè)大型PCI中心在2013—2015年的連續(xù)CAG報(bào)告，分析非阻塞性CAD的危險(xiǎn)因素，以期為臨床非阻塞性CAD患者及早采取全面有效的干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2013年1月1日至2015年12月31日在全國6家研究中心住院的1 600例疑診CAD并初次行診斷性CAG者的臨床資料。其中，非阻塞性CAD患者300例(18.8%，非阻塞性CAD組)，阻塞性CAD患者1300例(81.3%，阻塞性CAD組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)性別不限。(3)經(jīng)CAG檢查前患者有典型或非典型心絞痛癥狀[5]，典型心絞痛(確定)符合以下所有3個(gè)特點(diǎn)：①胸骨后不適感，性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間具有特征性；②誘因是勞累或情緒應(yīng)激；③休息和/或硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。不典型心絞痛(可能)符合上述2個(gè)特點(diǎn)。非心絞痛性胸痛僅符合1個(gè)特點(diǎn)，或都不符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有 PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病史。(2)有心肌梗死病史，且具有下列至少一項(xiàng)證據(jù)：①心肌酶和心電圖報(bào)告；②病歷明確診斷。(3)有心臟移植或瓣膜手術(shù)史。(4)因急性心肌梗死行CAG檢查。(5)CAG顯示心肌橋且收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。(6)CAG報(bào)告不完整或缺失。(7)患有重度先天性心臟病、瓣膜病、心肌病和其他器質(zhì)性心臟病。所有患者均已簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法 所有入選患者住院期間均在心血管內(nèi)科專業(yè)介入醫(yī)師操作下行CAG，由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇其造影入路方式。將造影導(dǎo)管依次送至左、右冠狀竇后，分別行左、右冠狀動(dòng)脈選擇或(和)非選擇性造影，常規(guī)取左前斜45°，蜘蛛位(左前斜45°+頭30°)及頭、足軸狀位投影，由2、3名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師觀察并判斷冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)及狹窄程度，以各投照體位中病變的最大狹窄程度作為病變狹窄程度。CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有主要心外膜或分支血管直徑>2.0 mm 的動(dòng)脈狹窄程度≥50%。

2 結(jié)果

2.1 非阻塞性CAD與阻塞性CAD患者基線資料比較 非阻塞性CAD組的女性患者比例高于阻塞性CAD組，合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、典型心絞痛癥狀的患者比例明顯低于阻塞性CAD組，既往用藥史中，使用抗血小板藥、他汀調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、β受體阻滯劑的患者比例明顯低于阻塞性CAD組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 非阻塞性CAD和阻塞性CAD患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 多因素回歸分析結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病和典型心絞痛癥狀是阻塞性CAD的危險(xiǎn)因素；女性是非阻塞性CAD的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 阻塞性CAD與非阻塞性CAD危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

CAG是CAD診斷領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即CAG顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%的患者，可確診為CAD，通常將冠狀動(dòng)脈管腔狹窄20%～50%的患者診斷為非阻塞性CAD。歐洲一項(xiàng)包括11 223例穩(wěn)定型心絞痛患者的7.5年隨訪研究顯示，入院時(shí)近1/3的男性和2/3的女性患者CAG未發(fā)現(xiàn)阻塞性CAD，但無論在男性或女性CAG顯示正常與非阻塞性CAD患者的主要心血管事件和全因死亡率均顯著高于對(duì)照人群[6]。但也有研究認(rèn)為，與阻塞性CAD相比，非阻塞性CAD患者的預(yù)后更好[7-8]，其存活率與CAD危險(xiǎn)因素及發(fā)病原因密切相關(guān)。本研究入選了全國6家研究中心連續(xù)3年住院疑診CAD并初次行診斷性CAG者，旨在比較中國人群中阻塞性和非阻塞性CAD患者的臨床特征，分析非阻塞性CAD的危險(xiǎn)因素，以期為臨床非阻塞性CAD患者及早采取全面有效地干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，非阻塞性CAD組女性患者比例高于阻塞性CAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示在非阻塞性CAD患者中，女性多見；Logistic多元回歸分析結(jié)果表明，女性可能是非阻塞性CAD的預(yù)測因子。國外有研究報(bào)道，因急性冠狀動(dòng)脈綜合征和ST段抬高型心肌梗死入院的女性患者中，有10%～25%的CAG顯示“正?！保谀行曰颊?，這種情況僅為6%～10%[7]。Iqbal等[9]研究顯示，有心肌缺血或心肌梗死證據(jù)但為非阻塞性CAD的患者中，女性患者更為常見，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，非阻塞性CAD組合并高血壓、糖尿病、高脂血癥患者比例明顯低于阻塞性CAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示阻塞性CAD患者更多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素。非阻塞性CAD組典型心絞痛癥狀患者比例明顯低于阻塞性CAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)單變量和多重邏輯回歸分析顯示，高血壓、糖尿病和典型心絞痛癥狀是阻塞性CAD的預(yù)測因子。

另外，本研究結(jié)果還顯示，非阻塞性CAD組抗血小板藥、他汀調(diào)脂藥、ACEI、β受體阻滯劑用藥患者的比例明顯低于非阻塞性CAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明非阻塞性CAD患者很容易被忽視而未給予治療。在臨床工作中應(yīng)更加關(guān)注非阻塞性CAD患者，給予早期干預(yù)及治療。國外有研究表明，使用他汀類藥物可使非阻塞性CAD患者病死率降低68%[10]。此外，在冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影后開始使用他汀類藥物治療，可使CAD死亡風(fēng)險(xiǎn)降低60%[11]。

綜上所述，在中國人群中，女性是非阻塞性CAD的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化藥物治療對(duì)非阻塞性CAD患者的預(yù)后具有重要意義。