余幸娟， 王琦光， 王健銘， 朱鮮陽， 庚靖淞

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

先天性心臟病(congenital cardiovascular disease，CHD)是指胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常引起的、出生時病變即已存在的疾病。隨著胎兒CHD診療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，CHD在胎兒時期即可檢出，對于不同類型的CHD，其治療方法、干預(yù)時機(jī)與預(yù)后結(jié)果均有不同[1-2]。目前，國內(nèi)外均有研究報道，CHD胎兒在宮內(nèi)發(fā)育的過程中，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育明顯遲滯于正常胎兒[3-4]。CHD除了影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，是否也會影響胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育的相關(guān)報道較少。本研究通過對CHD胎兒與正常胎兒出生時體質(zhì)量、身長、頭圍進(jìn)行比較，旨在探討CHD對胎兒生長發(fā)育的影響，為臨床早期干預(yù)、早期治療提供流行病學(xué)調(diào)查資料。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018 年4月至2020年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行胎兒心臟超聲篩查存在CHD且出生后確診為CHD的61例胎兒納入觀察組，再根據(jù)CHD復(fù)雜程度將其分為輕度組(n=32，單純性房間隔缺損、室間隔缺損，輕度肺動脈瓣狹窄)、中度組(n=13，中、重度肺動脈瓣狹窄，主動脈縮窄，室間隔缺損合并其他畸形，瓣膜中度以上分流，部分或完全型房室間隔缺損)、重度組(n=16，法洛四聯(lián)癥，永存主動脈、大動脈轉(zhuǎn)位等復(fù)雜CHD)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒染色體異常及合并其他超聲檢查可識別的心外畸形；(2)合并可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的危險因素；(3)胎兒母親患有可能會影響妊娠期胎兒血流動力學(xué)的疾?。?4)雙胎妊娠；(5)胎兒存在CHD但不存在血流動力學(xué)改變；(6)心臟外疾病所致胎兒心功能不全。另選取同期于我院出生的健康初生兒232例設(shè)為健康組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；純杭覍僮栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 記錄所有胎兒出生時的胎齡、體質(zhì)量、身長、頭圍等一般資料，分析CHD對胎兒生長發(fā)育的影響。CHD超聲診斷運用二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將探頭頻率調(diào)至5～9 MHz，觀察胎兒心臟并測量心臟各房室大小，主動脈、肺動脈的內(nèi)徑及流速；通過切面觀察及數(shù)據(jù)測量分析胎兒心臟是否存在結(jié)構(gòu)和節(jié)律異常，若存在異常，則需明確CHD的類型[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般臨床資料比較 兩組孕婦年齡、出生時胎齡、分娩方式及胎兒性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組胎兒出生時的體質(zhì)量、身長及頭圍均低于健康組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組胎兒出生時體質(zhì)量、身長、頭圍的變化趨勢分析 將觀察組和健康組胎兒出生時的體質(zhì)量、身長、頭圍分別作為應(yīng)變量y，出生時胎齡作為自變量x，作回歸分析，結(jié)果顯示，健康組胎兒體質(zhì)量、身長隨著出生時胎齡的增加呈緩慢上升趨勢，與出生時胎齡具有相關(guān)性(P<0.05)；頭圍基本趨于平穩(wěn)，與出生時胎齡無相關(guān)性(P>0.05)。觀察組胎兒體質(zhì)量、身長、頭圍與出生時胎齡均無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1～3。

表1 兩組研究對象一般臨床資料比較

圖1 兩組胎兒出生時體質(zhì)量隨胎齡的變化趨勢 圖2 兩組胎兒出生時身長隨胎齡的變化趨勢 圖3 兩組胎兒出生時頭圍隨胎齡的變化趨勢

2.3 不同復(fù)雜程度CHD胎兒出生時體質(zhì)量、身長、頭圍比較 輕度組胎兒出生時體質(zhì)量、身長均高于中度組和重度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中度組與重度組胎兒出生時體質(zhì)量、身長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。各組CHD胎兒出生時體質(zhì)量、身長均與CHD復(fù)雜程度有關(guān)(P<0.05)；頭圍與胎兒CHD復(fù)雜程度無關(guān)(P>0.05)。

表2 各組CHD胎兒出生時體質(zhì)量、身長、頭圍比較

3 討論

有研究報道，CHD胎兒因心臟及大血管在發(fā)育過程中存在畸形，形成異常的血流通道，胎兒血液循環(huán)出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)缺氧，致使其在宮內(nèi)生長發(fā)育出現(xiàn)異常。劉惠龍等[5]對不同胎齡胎兒出生后生長發(fā)育的研究表明，胎兒出生時體質(zhì)量、身長、頭圍與出生時胎齡呈正相關(guān)，這與本研究中健康組胎兒出生時體質(zhì)量、身長隨胎齡變化曲線的結(jié)論相一致。黃小云等[6]對不同胎齡出生的初生兒頭圍均值變化的研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡的增加，頭圍呈顯著上升趨勢，但胎齡越大，頭圍隨胎齡的變化趨勢基本趨于平穩(wěn)。本研究納入的胎兒胎齡基本集中在妊娠晚期，胎兒頭圍發(fā)育基本趨于平穩(wěn)，故健康組胎兒頭圍變化趨勢與胎齡無相關(guān)性。Paladini等[7]通過對101例CHD胎兒前后徑與枕前徑的比值與胎齡的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，CHD胎兒腦部發(fā)育明顯遲滯于正常胎兒。龍璨等[8]研究發(fā)現(xiàn)，正常胎兒全腦容積與胎齡呈正相關(guān)，CHD胎兒全腦容積比相同胎齡正常胎兒小。目前，國內(nèi)外關(guān)于CHD對胎兒生長發(fā)育影響研究較少。通過產(chǎn)前咨詢，可能會改善CHD胎兒預(yù)期生長發(fā)育的結(jié)果[9]。

有研究表明，CHD胎兒無正常預(yù)期生長軌跡，可能存在生長發(fā)育受限[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒出生時體質(zhì)量、身長與胎齡無相關(guān)性，說明CHD會影響胎兒體質(zhì)量、身長的發(fā)育。對于存在血流動力學(xué)變化的CHD，雖對胎兒頭圍發(fā)育無顯著影響，但會影響胎兒宮內(nèi)體質(zhì)量、身長的發(fā)育。因此，CHD對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育會有不同程度的影響。Triebwasser等[12]研究發(fā)現(xiàn)，患有左心發(fā)育不良綜合征胎兒的軀體和頭部生長較正常胎兒緩慢。尤其在孕晚期，CHD胎兒體質(zhì)量、身長均發(fā)育緩慢，在宮內(nèi)確實存在生長發(fā)育異常[10，13]。本研究結(jié)果還顯示，各組CHD胎兒出生時體質(zhì)量、身長均與CHD復(fù)雜程度有關(guān)(P<0.05)，頭圍與胎兒CHD復(fù)雜程度無關(guān)(P>0.05)，復(fù)雜程度達(dá)中度甚至重度的CHD，均存在顯著血流動力學(xué)改變，甚至?xí)?dǎo)致胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的變化，整個血液循環(huán)紊亂，導(dǎo)致胎兒在生長發(fā)育過程中對氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的需要供不應(yīng)求，從而導(dǎo)致在宮內(nèi)生長發(fā)育越遲緩。所以，無論復(fù)雜程度是中度、還是重度，與輕度組胎兒的身長、體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而輕度組CHD主要包括單純性房間隔缺損、室間隔缺損及輕度肺動脈瓣狹窄，血流動力學(xué)改變不顯著，因此，對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育影響不顯著。所以，對于CHD胎兒進(jìn)行精確的診斷很關(guān)鍵，通過精確的診斷，優(yōu)化胎兒在出生后血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，最大化減輕CHD對其短期和長期生長發(fā)育的影響[14-16]。

本研究也存在一定的局限性：樣本量較少，疾病種類不夠全面；對于胎兒出生時胎齡觀察的范圍不夠大，對于患有CHD胎兒與正常胎兒相比，體質(zhì)量、身長及頭圍在孕期何時開始出現(xiàn)差異及差異最顯著的胎齡范圍尚未得知；在進(jìn)行病例篩選時，尚未對孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估分析。綜上所述，CHD可導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩，影響其出生時的體質(zhì)量、身長，尤其是中、重度CHD。