孫佳琪， 梁 明， 李賽男， 王辰元， 孫鳴宇， 金志清， 丁 建， 張 奇， 王祖祿

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016； 2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的快速性心律失常[1]。近年來，由于消融技術(shù)的發(fā)展進步，射頻導(dǎo)管消融術(shù)已成為藥物難治性癥狀性房顫的一線治療選擇。隨著壓力感知導(dǎo)管和消融指數(shù)(ablationindex，AI)等新技術(shù)的應(yīng)用，射頻導(dǎo)管消融陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的成功率明顯提高，但持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融的復(fù)發(fā)率仍然較高。本研究旨在評估射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫的效果和安全性，以及復(fù)發(fā)因素，為今后的療效判斷和復(fù)發(fā)因素處理提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年12月至2019年12月收治的129例首次行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的持續(xù)性房顫患者為研究對象。持續(xù)性房顫診斷標準為房顫持續(xù)性發(fā)作>7 d[2]?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 術(shù)前完善檢查，停用抗心律失常藥時間≥5個半衰期。電生理檢查及射頻消融：局部麻醉后，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈送入冠狀靜脈竇電極；穿刺右側(cè)股靜脈2次，分別送入SWZ-SL1長鞘，通過SWZ-SL1長鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔；沿鞘管放置灌注壓力感知消融導(dǎo)管和PentaRay多極標測電極于左房，在Carto三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下，構(gòu)建左房、肺靜脈電解剖結(jié)構(gòu)，在AI指導(dǎo)下行雙環(huán)肺靜脈隔離，術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定是否給予除雙環(huán)靜脈隔離外的左房附加消融線，包括頂壁線、前壁線、后壁線、二峽線等；若合并或術(shù)中誘發(fā)心房撲動(簡稱房撲)，給予房撲線線性消融；經(jīng)上述消融后，若仍為房顫，則給予同步直流電復(fù)律。術(shù)后電生理多導(dǎo)儀記錄到12導(dǎo)聯(lián)心電圖，用多導(dǎo)儀測量第1個可見的上行斜坡點，即P波起點，終點為回到等電位線點。P波最大時限(Pmax)為12導(dǎo)聯(lián)的最長P波時限，P波最小時限(Pmin)為12導(dǎo)聯(lián)的最短P波時限，P波離散度(Pd)為Pmax與Pmin的差值。所有患者術(shù)后規(guī)律服用達比加群酯膠囊或利伐沙班抗凝治療2～3個月，普羅帕酮、胺碘酮、倍他樂克等抗心律失常藥物治療1～3個月。

1.3 隨訪及觀察指標 術(shù)后采用電話及門診隨訪相結(jié)合的方式進行定期隨訪。于術(shù)后3、6、12個月詢問患者是否有心悸、乏力、氣短等癥狀；于術(shù)后6、12個月行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖，明確患者是否有房顫再發(fā)作。早期復(fù)發(fā)(空白期內(nèi)復(fù)發(fā))定義：房顫射頻消融術(shù)后3個月內(nèi)為“空白期”，在此期間復(fù)發(fā)房顫/房撲/房性心動過速并持續(xù)時間≥30 s[3]。空白期內(nèi)復(fù)發(fā)不認為房顫手術(shù)失敗。遠期復(fù)發(fā)定義：房顫射頻消融術(shù)3個月后出現(xiàn)房顫/房撲/房性心動過速發(fā)作并持續(xù)時間≥30 s，則認為房顫復(fù)發(fā)[3]。根據(jù)是否遠期復(fù)發(fā)，將患者分入遠期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。比較兩組患者的臨床資料，采用多元logistic回歸分析危險因素。

2 結(jié)果

129例患者中，空白期內(nèi)復(fù)發(fā)34例，遠期復(fù)發(fā)39例，遠期未復(fù)發(fā)90例，房顫復(fù)發(fā)率為30.2%(39/129)。兩組患者的總病程、持續(xù)時間、術(shù)后Pd及空白期內(nèi)復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？偛〕?、持續(xù)時間、術(shù)后Pd、空白期內(nèi)復(fù)發(fā)與持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨立相關(guān)(P<0.05)。見表1～2。

3 討論

房顫的起始階段一般為陣發(fā)性房顫，其觸發(fā)灶多來自于肺靜脈，隨著病程延長，可能導(dǎo)致非肺靜脈觸發(fā)灶和折返子波的形成[4]。房顫持續(xù)時間越長，左房基質(zhì)改變越明顯，左房隨之發(fā)生一系列電生理及結(jié)構(gòu)的改變，射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率也越高，隨著房顫持續(xù)時間的延長，心房的電生理及解剖結(jié)構(gòu)的重構(gòu)又引發(fā)進一步惡化，這種作用不斷累積，形成惡性循環(huán)，即“房顫致房顫”作用[5-6]。本研究結(jié)果顯示：總病程、持續(xù)時間與持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨立相關(guān)(P<0.05)。Pd是心房不均勻傳導(dǎo)的表現(xiàn)，反映了電激動在心房內(nèi)和心房間傳導(dǎo)的時間[7]。Pd大，說明心房內(nèi)傳導(dǎo)紊亂或傳導(dǎo)延緩，心房可能存有瘢痕，易于發(fā)生折返，進而導(dǎo)致房顫發(fā)生。Dogan等[8]對64例持續(xù)≤3個月的房顫患者進行評估，復(fù)律后隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)Pmax和Pd是房顫復(fù)律后維持竇性心律的預(yù)測因素，且Pd增加是復(fù)律后復(fù)發(fā)風(fēng)險的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后Pd與持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨立相關(guān)(P<0.05)。在空白期發(fā)生的房性心律失常發(fā)作是晚期復(fù)發(fā)的強烈預(yù)測因素[9]。Liang等[10]研究提示，早期復(fù)發(fā)與1年消融成功率降低相關(guān)。Cai等[11]研究報道，早期復(fù)發(fā)是消融后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。空白期內(nèi)復(fù)發(fā)除了有消融后急性炎癥、水腫等“延遲愈合”的原因外，可能還存在肺靜脈隔離不完全、電傳導(dǎo)恢復(fù)、消融損傷程度不足、存在肺靜脈之外的觸發(fā)灶等原因。對在空白期內(nèi)頻繁發(fā)作房性心律失常的患者，可考慮延長服用抗凝藥、抗心律失常藥物的時間或盡早進行二次手術(shù)治療。

綜上所述，房顫的持續(xù)時間、總病程、術(shù)后Pd及空白期內(nèi)復(fù)發(fā)是應(yīng)用壓力感知導(dǎo)管結(jié)合AI新技術(shù)指導(dǎo)的射頻導(dǎo)管消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立影響因素。但本研究存在局限性：單中心、小樣本、回顧性研究，收集臨床指標有限，測量方法可能存在一定的誤差，隨訪時間較短。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素多元logistic回歸分析