葉欣 范衛(wèi)君 王忠敏 王俊杰 王徽 王俊 王春堂 牛立志 方勇 古善智 田輝 劉寶東 仲樓 莊一平 池嘉昌 孫錫超 陽諾 危志剛 李肖 李曉光 李玉亮 李春海 李巖 楊霞 楊武威 楊坡 楊正強(qiáng) 肖越勇 宋曉明 張開賢 陳仕林 陳煒生 林征宇 林殿杰 孟志強(qiáng) 趙曉菁 胡凱文 柳晨 柳澄 顧春東 徐棟 黃勇 黃廣慧 彭忠民 董亮 蔣磊 韓玥 曾慶師 靳勇 雷光焰 翟博 黎海亮 潘杰 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤消融治療技術(shù)專家組 中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會 中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會 中國臨床腫瘤學(xué)會消融專家委員會

1 前言

在世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率雖位居第二，但死亡率仍高居首位[1]，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低肺癌死亡率的重要手段。2011年，美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial,NLST）首次報告了低劑量計算機(jī)斷層掃描（low‐dose computed tomography,LDCT）篩查可以顯著降低高危人群肺癌的死亡率，與標(biāo)準(zhǔn)胸部X線檢查相比，LDCT篩查可使肺癌病死率降低20%[2]。近年來，隨著LDCT篩查項目的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)在我國檢出率為20%‐80%[3‐6]，LDCT篩查97%以上的肺部結(jié)節(jié)為良性病變，肺癌的檢出率僅為0.7%‐2.3%[2,4‐8]。過高的檢出率可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、浪費(fèi)醫(yī)療資源及增加受檢者焦慮心理[9‐13]。目前針對肺結(jié)節(jié)的篩查和處理指南主要有：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、Fleischner學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians,ACCP）、亞洲和中國[14,15]等指南，由于指南制定者的專業(yè)背景、所屬國家或地域不同，至今未達(dá)成統(tǒng)一的共識。無論何種指南存在何種差異，最終對于肺結(jié)節(jié)處理原則是一致的：隨訪觀察和外科手術(shù)切除。外科手術(shù)的進(jìn)步，特別是電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video‐assisted thoracoscopic surgery,VATS）的普遍應(yīng)用，使得早期肺癌的治療療效、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有了一定的改善[16‐19]，但是仍有許多問題需要解決。

肺部結(jié)節(jié)常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而磨玻璃結(jié)節(jié)（ground‐glass nodule，GGN或ground‐glass opacity，GGO）樣肺癌具有“惰性”發(fā)展和極少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，預(yù)后良好，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%[20‐27]，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺癌，應(yīng)該是肺癌中的特殊亞型。此類病變過早地應(yīng)用VATS切除存在一定的問題：①肺結(jié)節(jié)尤其浸潤前病變，過早的手術(shù)介入，會導(dǎo)致過早的器官損傷和肺功能損失，術(shù)后可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而且早期手術(shù)與隨訪擇期手術(shù)相比并不能顯著改善患者總體生存期；②多發(fā)肺結(jié)節(jié)目前仍無明確的手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)，也無剩余結(jié)節(jié)的后續(xù)處理原則；③術(shù)前肺結(jié)節(jié)的診斷是依賴影像學(xué)判斷，無病理支持，對術(shù)前判斷有風(fēng)險的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后可能證實為良性病變，使患者經(jīng)歷了不必要的手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥[28‐30]；④隨著人口的老齡化，越來越多的早期肺癌患者在75歲以上，這些患者往往無法選擇手術(shù)治療。另外，隨訪也存在問題：每次間隔多久隨訪？何時終結(jié)隨訪？對于受檢者每一次復(fù)查都可能帶來心理恐慌，甚至嚴(yán)重地影響受檢者的生活質(zhì)量[31]，同時也增加了受檢者的X射線暴露。為了克服上述問題，需要拓展處理肺結(jié)節(jié)的新方法。

局部熱消融術(shù)作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療，每年的治療例數(shù)迅速增加[32‐41]，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、適應(yīng)人群廣等特點(diǎn)。熱消融技術(shù)在肺部結(jié)節(jié)治療領(lǐng)域正處在起步與發(fā)展階段[42‐49]，為了推動熱消融技術(shù)在肺結(jié)節(jié)治療中的合理運(yùn)用，本著安全、有效、規(guī)范和可持續(xù)發(fā)展的原則，由“中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤消融治療技術(shù)專家組”“中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會”“中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會”“中國臨床腫瘤學(xué)會消融專家委員會”組織多學(xué)科國內(nèi)有關(guān)專家，討論制定了《熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識（2021年版）》，以期為熱消融治療肺結(jié)節(jié)的臨床實踐和規(guī)范發(fā)展提供參考。

2 肺結(jié)節(jié)的概念和分類

2.1 概念[50‐54]由于不同病因造成的肺泡內(nèi)含氣量減少、細(xì)胞數(shù)量增多、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡間隔增厚和終末氣囊內(nèi)部分充血水腫，這種病理變化在肺部影像學(xué)上常表現(xiàn)為：局灶性、邊界清楚或模糊、直徑（或最大徑）≤30 mm、圓形或類圓形、密度增高的陰影。可為單發(fā)或多發(fā)，不伴有肺不張、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

2.2 分類

2.2.1 按病變性質(zhì)[55]①良性：良性腫瘤、各種感染性疾病、風(fēng)濕類疾病、先天性疾病、肺出血等；②惡性：肺癌（浸潤前病變、浸潤性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。

2.2.2 按密度 可分為實性和亞實性肺結(jié)節(jié)。①實性肺結(jié)節(jié)（solid nodule）：CT肺窗觀察，肺內(nèi)圓形或類圓形的密度增高病變，可掩蓋其內(nèi)走行的血管和支氣管，縱隔窗圖像顯示為軟組織密度；②亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule）[28,53,56,57]：CT肺窗觀察，肺內(nèi)圓形或類圓形的高密度病變，不掩蓋其內(nèi)走行的血管和支氣管影，縱隔窗圖像不顯示，類似為磨玻璃樣，因此稱為GGN或GGO。亞實性肺結(jié)節(jié)又分為：純GGN（pure GGN,pGGN）和磨玻璃密度中帶有實性密度成分的混合性GGN（mixed GGN,mGGN），后者也稱部分實性結(jié)節(jié)（partial solid nodule,PSN）。在亞實性肺結(jié)節(jié)中如果是潛在惡性或惡性其病理類型為肺腺癌相關(guān)的組織亞型[53,58‐62]，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）到原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS），到微浸潤腺癌（microinvasive lung adenocarcinoma,MIA），再到浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma,IAC）等多個腺癌演進(jìn)階段。本共識主要述及亞實性肺結(jié)節(jié)即GGN。

2.2.3 按大小[14,57]①微小結(jié)節(jié)：直徑＜5 mm（體積＜100 mm3）；②小結(jié)節(jié)：直徑5 mm‐10 mm（體積100 mm3‐400 mm3）；③結(jié)節(jié)：直徑11 mm‐30 mm（體積＞400 mm3）。

2.2.4 按數(shù)量[63‐65]①單發(fā)：單個病灶；②多發(fā)：2個及以上的病灶。

2.2.5 按危險因素[2,3,14,15]①高危因素結(jié)節(jié)：年齡≥50歲且具有下列一種危險因素者：①吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間＜15年；②有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；③合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；④既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者；⑤低危因素結(jié)節(jié)：不具備上述危險因素者。近年來發(fā)現(xiàn)了許多年齡40歲‐50歲、不吸煙、無環(huán)境或高危職業(yè)暴露史、不合并慢性阻塞性肺疾病、無彌漫性肺纖維化的女性表現(xiàn)為GGN樣的肺癌患者[3‐5,66‐68]。其原因并不清楚，可能是與雌激素‐受體介導(dǎo)的信號通路促進(jìn)了女性肺腺癌的發(fā)生有關(guān)[69]，也不排除部分中國非吸煙女性有長期被動吸煙史（香煙、烹飪煙霧）這一潛在影響因素[70]。

按照結(jié)節(jié)大小和密度分類是最常用的分類方法，也是本共識的主要分類方法。

3 CT影像學(xué)評估

3.1 CT檢查參數(shù)及測量

3.1.1 掃描參數(shù)[14,71‐74]CT是診斷肺部GGN的首選方法，強(qiáng)調(diào)薄層低劑量高分辨率CT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射對比劑。CT掃描探測器≥16排，掃描準(zhǔn)直層厚：①建議1 mm薄層重建。如掃描層厚＞1 mm，重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%‐80%。重建圖像矩陣512×512（最好選擇1,024×1,024）；②總輻射暴露劑量為1.0 mSv，120 kV，mAs≤40；③窗寬窗位：推薦肺窗窗位為‐700 HU‐‐600 HU，窗寬為1,500 HU‐1,600 HU?？v隔窗窗位為30 HU‐70 HU，窗寬為350 HU‐400 HU；④掃描范圍：深吸氣末掃描，從肺尖到肋膈角，掃描采樣時間≤10 s。CT篩選推薦低劑量掃描，發(fā)現(xiàn)GGN后，推薦應(yīng)用常規(guī)劑量進(jìn)行靶掃描，以更精準(zhǔn)地評估肺部GGN的結(jié)構(gòu)。

3.1.2 測量及觀察[75,76]有關(guān)肺部GGN的大小、體積、密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、增長等情況的測量及觀察，是制定肺部GGN處理策略的最關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)。本共識基于實用性、可操作性、可重復(fù)性和有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等原則達(dá)成如下共識：①測量單位：所有尺寸參數(shù)應(yīng)精確至mm或mm3；②結(jié)節(jié)大小：肺窗下橫截面最大長徑；③結(jié)節(jié)體積：根據(jù)對結(jié)節(jié)的分割結(jié)果和結(jié)節(jié)所包含體素的數(shù)量計算結(jié)節(jié)體積；④結(jié)節(jié)實性成分測量：采用肺窗和縱隔窗相結(jié)合的方法，以肺窗測量為主（測量最大橫截面長徑）[77‐79]；⑤實性成分與腫瘤比率（consolidation tumor ratio,CTR）計算：肺窗下結(jié)節(jié)的橫截面實性成分最大長徑與結(jié)節(jié)最大長徑之比；⑥密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)：采用肺窗和縱隔窗相結(jié)合的方法，同時可以在不同軸位上觀察，必要時三維重建；⑦體積倍增時間（volume‐doubling time,VDT）：VDT是判斷GGN良惡性的重要參數(shù)之一[80‐82]，一般良性病變≥800 d，浸潤前或微浸潤病變?yōu)?00 d‐600 d，浸潤性病變＜400 d，傳統(tǒng)意義上肺癌為100 d‐300 d；⑧人工智能（artificial intelligence,AI）技術(shù)[83,84]：鑒于目前AI軟件之間差異較大，如果在同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用同型號CT掃描、同一種處理軟件包，并且持續(xù)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期隨訪復(fù)查，AI結(jié)果有較大的參考價值。

3.2 CT影像學(xué)評估 目前臨床影像學(xué)上尚無評判GGN良惡性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常根據(jù)肺部GGN的影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、邊緣、瘤‐肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、位置及隨訪的動態(tài)變化來預(yù)測，其中以結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征（特別是實性成分）和隨訪的動態(tài)變化最為重要[79,85,86]。

3.2.1 GGN大小 ①微小結(jié)節(jié)：直徑＜5 mm（體積＜100 mm3），95%‐99%為良性病變；②小結(jié)節(jié)：直徑5 mm‐10 mm（體積100 mm3‐400 mm3），80%‐85%為良性病變或浸潤前病變；③結(jié)節(jié)：直徑11 mm‐30 mm（體積＞400 mm3），如果經(jīng)過3個月‐4個月觀察隨訪，不消失或不縮小并持續(xù)存在的GGN，60%‐80%為浸潤前病變或浸潤性病變[63,82,87‐91]。

3.2.2 形態(tài) 大多數(shù)惡性GGN的形態(tài)為圓形或類圓形，靠近葉間裂或大血管旁的惡性GGN出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高。

3.2.3 邊緣[92‐94]如果GGN呈分葉狀（以淺分葉多見），或有毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征等征象常提示惡性的可能。炎性GGN邊緣多模糊甚至有滲出樣改變，良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多整齊光滑。如果GGN邊緣有尖角或纖維條索或周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性。

3.2.4 內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征 ①CT值[95‐101]：目前認(rèn)為當(dāng)CT值＞‐450 HU在病理上通常是浸潤性病變，但是由于GGN的面積較小，測量數(shù)值重復(fù)性較差，臨床應(yīng)用價值尚不能肯定；②CTR：mGGN中的實性成分是決定預(yù)后的主要因素，如果mGGN≥15 mm、CTR≥25%時在病理上通常是浸潤性病變。CTR的增加或GGN整體增加或兩者同步增加都預(yù)示著與浸潤性肺癌的風(fēng)險高度相關(guān)[79,102‐104]；③結(jié)節(jié)其他征象：空泡征、支氣管充氣征、血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲或擴(kuò)張等征象均提示GGN傾向于浸潤性腺癌[105‐107]。

3.3 隨訪的動態(tài)變化 發(fā)現(xiàn)GGN后隨訪是必須采取的措施。40%‐50%的GGN在隨訪3個月‐4個月后消失，這些消失的GGN多考慮是炎癥[55,108‐110]。將隨訪3個月‐4個月后消失的稱為暫時性GGN，反之稱為持續(xù)性GGN。持續(xù)性GGN有潛在惡性的可能，這種潛在惡性的GGN要經(jīng)過較長時間的發(fā)展才可能演變成為惡性。因此發(fā)現(xiàn)GGN要采用“觀察‐等待”（watchful‐waiting）的方法進(jìn)行一定時間的隨訪，觀察其動態(tài)變化，以便確定GGN的性質(zhì)[111‐114]。pGGN和mGGN隨訪策略有所不同，但是在隨訪過程中出現(xiàn)如下情況多考慮為惡性：①病灶最大徑或體積增大，VDT符合腫瘤生長規(guī)律；②病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；③病灶穩(wěn)定，但實性成分增加；④出現(xiàn)其他惡性征象：如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血管集束征及血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲或擴(kuò)張等征象。隨訪過程中GGN發(fā)生增大和實性成分變化是核心指標(biāo)，可參考圖1進(jìn)行隨訪和處理。

圖1 GGN臨床隨訪和處理流程Fig 1 Clinical follow-up and treatment of GGN.CT:computed tomography; GGN:ground-glass nodule; PET:positron emission computed tomography; CTR:consolidation tumor ratio.

3.4 多發(fā)GGN 多發(fā)GGN是指肺內(nèi)存在兩個或以上最大徑均≤30 mm的GGN，占肺部GGN的40%‐50%。多發(fā)GGN有同側(cè)肺同肺葉內(nèi)多發(fā)、同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)多發(fā)、雙側(cè)肺不同肺葉內(nèi)單發(fā)或多發(fā)等多種類型。多發(fā)GGN主要病理類型為肺腺癌相關(guān)的組織亞型，涵蓋了從AAH到AIS再到MIA最后到IAC等多個腺癌發(fā)展?fàn)顟B(tài)，甚至還可出現(xiàn)良惡性共存的情況[58,63,115‐119]。由于多發(fā)GGN的多樣性和復(fù)雜性，其處理手段仍未達(dá)成統(tǒng)一的共識[65,120‐122]。目前研究認(rèn)為多發(fā)GGN每個病灶是“獨(dú)立的個體”而非轉(zhuǎn)移病灶[63‐65,123‐125]，對于多發(fā)GGN的處理應(yīng)遵循先“主”后“次”的原則，即先處理主病灶，再處理次病灶[31]。主病灶依據(jù)最大病灶來確定，但有時也用高度懷疑惡性的病灶來確定。多發(fā)GGN的預(yù)后取決于主病灶大小和實性成分，次要或殘留病灶是否生長或是否有新發(fā)病灶一般不影響預(yù)后[65,124,126‐128]。

4 正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography,PET）-CT

功能顯像是進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分GGN良惡性的重要方法之一，但是PET‐CT對GGN病變的診斷價值有限[129‐134]。①pGGN：無論大小均不推薦PET‐CT檢查；②長徑≤10 mm、實性成分＜5 mm的mGGN，不推薦PET‐CT；③長徑11 mm‐15 mm、實性成分≥5 mm的mGGN，推薦PET‐CT進(jìn)行定性 ，但存在較高的假陰性；④長徑＞15 mm、實性成分≥5 mm的mGGN，定性困難時推薦PET‐CT，陽性率較高；⑤伴有肺內(nèi)其他實性結(jié)節(jié)，或者有肺外惡性腫瘤病史的GGN患者，推薦行PET‐CT檢查；⑥PET‐CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。

5 活檢

病理穿刺活檢是明確GGN性質(zhì)和決定治療方式重要手段，經(jīng)胸壁肺穿刺活檢技術(shù)（percutaneous thoracic needle biopsy,PTNB）和經(jīng)支氣管鏡活檢是最常用的兩種非手術(shù)活檢技術(shù)。

5.1 PTNB

5.1.1 PTNB適應(yīng)證[135‐144]在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，參照圖1。pGGN：①最大徑＜8 mm不主張活檢；②最大徑8 mm‐14 mm，在隨訪過程中增大或出現(xiàn)實性成分；③最大徑≥15 mm或在隨訪過程中增大或出現(xiàn)實性成分。mGGN：①最大徑＜8 mm，實性部分＜5 mm或CTR＜25%不主張活檢；②最大徑8 mm‐10 mm，實性部分＜5 mm或CTR＜25%，在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵虎圩畲髲剑?0 mm（實性部分＜5 mm或CTR＜25%），在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵虎茏畲髲剑?0 mm（實性部分≥5 mm或CTR ≥25%），在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆?；⑤最大徑?0 mm（實性部分≥5 mm或CTR≥25%），PET‐CT檢查高度懷疑惡性。

5.1.2 PTNB禁忌證 PTNB除不可糾正的凝血功能障礙外絕對禁忌證很少[135,137]。相對禁忌證：①嚴(yán)重惡病質(zhì)、嚴(yán)重心肺功能不全；②嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化；③嚴(yán)重肺動脈高壓；④機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）患者；⑤發(fā)作期精神病患者。

5.1.3 PTNB診斷準(zhǔn)確率[145‐148]①直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率為70%‐75%；②直徑9 mm‐10 mm的肺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率為80%‐85%；③直徑11 mm‐20 mm的肺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率為85%‐95%；④PTNB與手術(shù)后腺癌各亞型符合率為55%‐60%[144,149]。

5.1.4 PTNB輔助技術(shù) ①消融后活檢[150‐156]：PTNB術(shù)中出現(xiàn)肺實質(zhì)出血是影響診斷準(zhǔn)確率的主要因素，微波消融或射頻消融可以凝固肺內(nèi)2 mm左右的小血管，消融后再取活檢能減少肺實質(zhì)出血，提高活檢的陽性率。具體技術(shù)操作參考有關(guān)文獻(xiàn)[150‐154]；②3D模板技術(shù)[157,158]：PTNB尤其是針對下葉GGN的活檢存在一定難度，應(yīng)用3D打印共面坐標(biāo)模板聯(lián)合固定針技術(shù)可以使GGN相對固定而減小呼吸運(yùn)動對活檢的影響，提高活檢的陽性率。

5.2 氣管鏡檢查 傳統(tǒng)技術(shù)包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)對GGN的診斷價值不大。其他新發(fā)展的技術(shù)包括支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)（endobronchial ultrasound‐guided transbronchial needle aspiration,EBUS‐TBLB）、虛擬導(dǎo)航氣管鏡（virtual bronchoscopic navigation,VBN）、電磁導(dǎo)航氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB）。采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第5‐8級支氣管用于GGN的活檢[159‐161]。

6 局部熱消融技術(shù)及影像引導(dǎo)方式

6.1 局部熱消融技術(shù) 腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（radiofrequency ablation,RFA）、微波消融（microwave ablation,MWA）和冷凍消融（cryoablation）。

6.1.1 RFA RFA是目前治療實體瘤最廣泛的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375 kHz‐500 kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的離子相互磨擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達(dá)60oC‐120oC，當(dāng)組織被加熱至60oC以上時，可引起細(xì)胞凝固性壞死。RFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流，易受組織特性的影響[32,33,162]。

6.1.2 MWA MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz兩種頻率。在微波電磁場的作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)60oC‐150oC的高溫，從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死。由于輻射器將微波能集中在一定范圍內(nèi)，故而能有效地輻射到所需靶區(qū)，微波熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)[32,33,162]。

6.1.3 冷凍消融 常用的冷凍消融技術(shù)包括氬‐氦冷凍消融和液氮冷凍系統(tǒng)。氬‐氦冷凍消是通過焦耳‐湯姆遜（Joule‐Thomson）效應(yīng)，高壓氬氣可以使靶組織冷卻至‐140oC，氦氣可使靶組織從‐140oC迅速上升至20oC‐40oC。液氮冷凍消融可以使靶組織冷卻至‐196oC，用無水乙醇升溫至80oC，通過這種溫度梯度的變化可以導(dǎo)致[32,33,162]：①靶組織蛋白質(zhì)變性；②細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變和“結(jié)冰”效應(yīng)造成細(xì)胞裂解；③微血管栓塞引起組織缺血壞死等。用CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）觀察到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進(jìn)行區(qū)分，可以測定冷凍損傷的邊界。

上述3種技術(shù)目前在治療GGN方面均有應(yīng)用[43‐47,163,164]，但是由于肺臟和GGN具有相對特殊的組織結(jié)構(gòu)，MWA熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)，因此MWA對于治療GGN具有一定的優(yōu)勢[41,46,47]。

6.2 影像引導(dǎo)技術(shù) 由于GGN影像學(xué)上的特殊性，CT是GGN消融治療最常用的影像引導(dǎo)技術(shù)。穿刺時建議CT掃描層厚2.0 mm‐2.5 mm，在肺窗下或合適的窗寬和窗位操作。

7 熱消融治療肺GGN的適應(yīng)證和禁忌證

肺癌患者的預(yù)后主要取決于是否存在肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。GGN樣腺癌是肺腺癌的特殊亞型，主要是局部緩慢生長，而且有著不同的發(fā)展階段，在AAH、AIS和MIA階段幾乎不出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即便是IAC階段，如果最大徑≤30 mm、CTR≤50%也極少出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[20‐27]。因此，熱消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過熱生物學(xué)效應(yīng)治療GGN，并且能夠?qū)崿F(xiàn)治愈性消融。治愈性消融是指通過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果[32,165,166]。

7.1 適應(yīng)證

7.1.1 周圍型GGN患者 ①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ゐみB或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者需排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

7.1.2 臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者 ①有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶最大徑≥15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；②雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶最大徑＞15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋虎郯l(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解[10,31,167‐169]。對于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會診（multidisciplinary team,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shared decision making,SDM）制定最終診療意見[170‐173]。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進(jìn)行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）最終可按照SDM意見執(zhí)行。SDM[174,175]是指在進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理決策時，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風(fēng)險，患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）通過權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最后共同做出決策。SDM是循證醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，并且作為一種新型醫(yī)療模式，越來越受到關(guān)注。

7.2 禁忌證

7.2.1 絕對禁忌證 ①血小板＜50×109/L；②有嚴(yán)重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時間＞18 s，凝血酶原活動度＜40%）；③嚴(yán)重的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和（或）抗血小板藥物在消融前停用未超過5 d‐7 d，貝伐珠單抗末次使用間隔未超過1個月。

7.2.2 相對禁忌證 ①胸腔積液控制不佳者；②肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者；③嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；④嚴(yán)重全身感染、高熱（＞38.5oC）者；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）評分＞3分者；⑥發(fā)作期精神病患者；⑦合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存期＜6個月；⑧植入心臟起搏器的患者使用RFA時要在充分評估患者心功能的情況下，可考慮RFA手術(shù)期間停止起搏器，手術(shù)后恢復(fù)起搏器。

8 術(shù)前準(zhǔn)備

8.1 患者的評估及影像學(xué)檢查 要通過認(rèn)真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來評估患者的熱消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議MDT多學(xué)科（胸外科、腫瘤科、呼吸科、放射治療科、介入醫(yī)學(xué)科、影像科、病理科等）共同討論做出決定，必要時進(jìn)行SDM。胸部薄層CT（層厚≤1 mm，1個月內(nèi)，可以不用強(qiáng)化）為消融治療前評估的關(guān)鍵影像學(xué)檢查，通過CT觀察GGN的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、位置及其與鄰近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關(guān)系。完善相關(guān)檢查，如高度懷疑是肺部GGN處于Ia階段可以在消融前行PET‐CT檢查或全身其他檢查排除或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

8.2 各項實驗室檢查 實驗室檢查項目應(yīng)包括：血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、血型、血清傳染病學(xué)等檢查，心電圖、肺功能、心臟彩超（高齡患者可選）等。

8.3 病理檢查 在GGN消融前可行PTNB或行各種纖維支氣管鏡活檢以明確診斷。

8.4 藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物，搶救藥品及設(shè)備。

8.5 患者準(zhǔn)備 ①患者及（或）家屬（被委托人）簽署知情同意書，要充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）各種診治方法潛在的獲益和風(fēng)險，積極鼓勵參與SDM；②局部麻醉前4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；③手術(shù)區(qū)必要時備皮、建立靜脈通道、術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑和必要的鎮(zhèn)靜藥物；④患者術(shù)前教育，主要是呼吸訓(xùn)練。

9 麻醉與消毒

根據(jù)患者的狀況，可以采用全身麻醉或局部麻醉進(jìn)行消融手術(shù)[32]。穿刺點(diǎn)處用1%‐2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對于術(shù)中不能配合、預(yù)計手術(shù)時間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起較嚴(yán)重疼痛的患者，建議全身麻醉。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范。

10 消融操作

選擇合適的消融技術(shù)后，CT是最常用和最準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)方式，操作過程是將熱消融針在CT引導(dǎo)下通過皮膚直接精準(zhǔn)地穿刺入靶組織中進(jìn)行消融。消融的操作流程見圖2。

圖2 消融的操作流程Fig 2 Chart ablation procedure

10.1 術(shù)前治療計劃 術(shù)前治療計劃是保證消融是否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要包括：①確定病變區(qū)域（gross tumor region,GTR）：指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，初步確定GTR；②選擇合適體位及穿刺點(diǎn)的體表定位；③穿刺路徑：指從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道，此距離稱為“靶皮距”；④初步制定消融參數(shù)。

10.2 穿刺臨床靶區(qū) 麻醉后用消融針按照術(shù)前計劃的GTR，從體表定位點(diǎn)沿著穿刺路徑逐層穿刺，分步進(jìn)針，穿刺深度為術(shù)前計劃的“靶皮距”，然后CT掃描觀察（可通過三維重建影像確認(rèn)）消融針是否到達(dá)預(yù)定的消融靶區(qū)。

10.3 消融靶組織 根據(jù)腫瘤的大小和部位可采用多種模式進(jìn)行靶組織消融治療：①單次單點(diǎn)完成消融；②單次多點(diǎn)完成消融；③多針單次多點(diǎn)；④對于多發(fā)病灶多點(diǎn)單次（每次消融≤3個病灶）或多次多點(diǎn)（雙肺病灶間隔15 d左右）完成消融。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。

10.4 消融過程中監(jiān)測 在消融過程中要監(jiān)測消融針是否脫靶、是否需要調(diào)整消融針、是否達(dá)到了預(yù)定消融范圍、是否有術(shù)中并發(fā)癥（如出血、氣胸）。熱消融過程中，由于熱消融對GGN周圍肺組織的損傷，在GGN周圍可出現(xiàn)不透明高密度區(qū)，稱為消融后GGO，當(dāng)GTR周圍的GGO大于消融前GTR邊界5 mm‐10 mm時，消融針可以拔出。此時的靶組織定義為：消融后靶區(qū)（post‐ablation target zone,PTZ）。消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時應(yīng)對癥處理。

10.5 即刻療效評價 ①初步評價操作技術(shù)的成功情況；②觀察消融邊界建議：如果要達(dá)到完全消融，PTZ周圍的消融后GGO至少要大于消融前GTR邊界5 mm；③觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。

10.6 術(shù)后處理 術(shù)后建議監(jiān)測生命體征，24 h‐48 h后CT掃描：①觀察消融范圍；②觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。

11 隨訪及療效評估

11.1 隨訪 術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT，3個月后再復(fù)查胸部CT，主要觀察局部病灶是否完全消融以及并發(fā)癥等。以后每6個月復(fù)查胸部CT，主要觀察局部病灶是否復(fù)發(fā)、是否逐漸形成疤痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)病灶等。兩年后改為年度復(fù)查CT。

11.2 術(shù)后影像學(xué)特征及療效評估

11.2.1 CT療效評估

11.2.1.1 影像學(xué)表現(xiàn)[32,176]消融后由于消融區(qū)周圍的出血、水腫、滲出、炎性細(xì)胞的浸潤，PTZ顯著大于原病灶的GTR，而這種影像學(xué)特征將持續(xù)3個月‐4個月，因此傳統(tǒng)的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST）不適合用于消融后局部療效的評價，特別是GGN。消融后CT掃描顯示的變化規(guī)律為：消融后1個月‐3個月內(nèi)病灶增大，3個月后病灶保持穩(wěn)定或逐漸縮小。①早期改變（1周內(nèi)）：可分為3層：a.內(nèi)層：病灶內(nèi)可出現(xiàn)實性或低密度泡影樣改變；b.中間層：圍繞著消融病灶周邊形成的消融后GGO，一般認(rèn)為GGO應(yīng)超出肺結(jié)節(jié)周邊邊緣至少5 mm可達(dá)到肺GGN完全消融；c.外層：在GGO外有一層密度稍高于GGO的反應(yīng)帶。這種典型的影像學(xué)改變稱為：“帽徽（cockade）”征象或“煎蛋（fried egg）”征（此征象在消融后24 h‐48 h更加明顯）；②中期（1周‐3個月內(nèi)）：消融區(qū)可持續(xù)增大，消融后GGO消失，其周邊可能出現(xiàn)環(huán)繞清晰銳利的強(qiáng)化環(huán)，稱為“蛋殼”（egg shell）征象；③后期（3個月后）：與基線（一般以消融后4周‐6周時的CT表現(xiàn)為基線）比PTZ在消融治療3個月后病灶保持穩(wěn)定，隨后的CT隨訪過程中病灶區(qū)域有幾種不同的演變模式：如消失、縮小纖維化、空洞、結(jié)節(jié)、肺不張、增大（可能增生纖維化）等。冷凍消融術(shù)后的影像學(xué)變化特征與射頻和微波消融相比有一定的差異，但可以參考上述變化過程。

11.2.1.2 局部療效評估[32,162,176]以消融后4周‐6周時的病灶為基線判斷療效。①完全消融（出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纖維化（可為疤痕）、實性結(jié)節(jié)縮小或無變化或增大（但CT掃描無造影劑異常強(qiáng)化征象）、肺不張（肺不張內(nèi)的病灶CT掃描無造影劑異常強(qiáng)化征象）；②不完全消融（出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項）：a.在形成空洞形成邊緣、在病灶纖維化邊緣仍有典型的GGN影像學(xué)表現(xiàn)；b.病灶部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描強(qiáng)化和（或）PET‐CT腫瘤有代謝活性；c.實性結(jié)節(jié)，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有異常強(qiáng)化征象和（或）PET‐CT結(jié)節(jié)有異常代謝活性。

11.3 臨床療效評估 在判斷局部療效的基礎(chǔ)上，定期隨訪評價臨床療效[32,162]。①技術(shù)成功和安全性評價至少隨訪6個月；②初步臨床療效評價至少隨訪1年；③中期臨床療效評價至少隨訪3年‐5年；④長期臨床療效評價至少隨訪6年‐10年。

12 并發(fā)癥及處理

肺結(jié)節(jié)消融術(shù)是一種相對安全的局部治療手段，其并發(fā)癥的發(fā)生情況，依據(jù)美國介入放射學(xué)會（Society of Interventional Radiology,SIR）的標(biāo)準(zhǔn)[177]進(jìn)行評估分級。按照發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥（消融后＜24 h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（消融后24 h‐30 d）及遲發(fā)并發(fā)癥（消融后＞30 d）（表1）。

表1 美國介入放射學(xué)會對并發(fā)癥的定義與分級標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Society of Interventional Radiology standard for definition and grading of complications

12.1 不良反應(yīng)

12.1.1 疼痛 在局麻條件下消融，一般均有不同程度的疼痛（尤其是鄰近胸膜的疾病）。如果疼痛劇烈，可以加大阿片類止痛藥物的用量，同時可以給予適量鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)后疼痛一般為輕度疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周‐2周，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。

12.1.2 消融后綜合征 約1/3的患者可能發(fā)生，是由于壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起。主要癥狀為低熱、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等，一般持續(xù)3 d‐5 d。這種情況對癥處理即可，必要時除給予非甾體類藥物外，可以適量短時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。

12.1.3 咳嗽 消融術(shù)中出現(xiàn)咳嗽是十分常見的癥狀，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致或加重氣胸或皮下氣腫，有時可使消融針移位。輕度的咳嗽不影響消融手術(shù)，劇烈咳嗽要停止消融手術(shù)或間斷消融。引起咳嗽的原因可能與消融時局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致，術(shù)后咳嗽是肺結(jié)節(jié)組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。術(shù)前1 h口服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥以及必要的抗生素。

12.1.4 胸膜反應(yīng) 消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢，甚至心跳停止。出現(xiàn)這種情況需暫停消融，要充分局部麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。

12.2 并發(fā)癥

12.2.1 氣胸 氣胸是消融后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為50%左右。氣胸更常見于以下情況：肺氣腫、男性、年齡＞60歲、結(jié)節(jié)位于肺下葉、單發(fā)結(jié)節(jié)穿刺肺組織次數(shù)＞3次、多發(fā)肺GGN消融多個結(jié)節(jié)穿刺次數(shù)多、穿過葉間裂、消融與活檢同步或序貫進(jìn)行。大部分氣胸容易治療，或者是自限性的，不需要治療即可自愈，需要胸腔閉式引流的15%。如果患者經(jīng)過胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門、胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)等。另外，要注意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生。

12.2.2 胸腔積液 消融后經(jīng)?？梢砸姷缴倭啃厍环e液，發(fā)生率為30%，被認(rèn)為是機(jī)體對熱損傷的交感反應(yīng)，需要穿刺或置管引流的胸腔積液占5%。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險因素包括大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜、消融時間長等。

12.2.3 出血 消融中出血的發(fā)生率為3%‐8%，出血表現(xiàn)為咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭，但主要表現(xiàn)為咯血和血胸。①咯血：出現(xiàn)中等以上的咯血時應(yīng)立即消融病灶，同時靜脈輸注止血藥。由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進(jìn)行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發(fā)生率并不高。術(shù)后咯血多具有自限性，可持續(xù)3 d‐5 d。保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查；②血胸：主要是因為在穿刺過程中損傷了胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈或其他動脈等。在穿刺過程中要避免穿刺到上述動脈，如果出現(xiàn)血胸要密切觀察、積極治療，保守治療無效者可行介入栓塞治療或剖胸探查。

12.2.4 感染 對于老年并伴有重度基礎(chǔ)肺部疾病的患者，肺部感染的機(jī)會更多，術(shù)前30 min‐1 h可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素，24 h內(nèi)再用一次。在下列情況下消融手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以適當(dāng)延長到48 h‐72 h：老年人＞70歲、長期慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病控制欠佳、單側(cè)肺GGN消融數(shù)量＞3個、免疫力低下等。若消融手術(shù)后5 d體溫仍然＞38.5oC，首先要考慮肺部感染，要根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素。如果發(fā)生肺部或胸腔膿腫可以置管引流并沖洗。

12.2.5 空洞形成 空洞形成是肺部腫瘤熱消融后的常見征象，可以視為術(shù)后的自然轉(zhuǎn)歸過程，但是也可能成為感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的根源。大多術(shù)后15 d‐1個月出現(xiàn)，2個月‐4個月后吸收。大部分空洞沒有癥狀，不需處理。如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳濃痰，應(yīng)考慮空洞感染、膿腫形成，膿腫要及時引流。另外，要警惕曲霉菌感染。

12.2.6 其他 少見并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺、非靶區(qū)熱灼傷或凍傷、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、神經(jīng)損傷（臂叢、肋間、膈、喉返神經(jīng)等）、肺栓塞、空氣栓塞、心包填塞等需個別特殊處理。

13 結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和國民收入的增加，人們對健康保健需求提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，不但要有強(qiáng)壯的身體，還要有良好的心理狀態(tài)和社會活動能力。根據(jù)人們對健康保健的新需求，傳統(tǒng)的以診療“疾病”為中心的“生物醫(yī)學(xué)”模式勢必要轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭恕睘橹行牡摹吧铹\心理‐社會”醫(yī)學(xué)模式。LDCT篩查和由MDT討論形成的對GGN處理意見作為典型的“生物醫(yī)學(xué)”產(chǎn)物，一方面在發(fā)現(xiàn)早期肺癌和降低肺癌死亡率方面發(fā)揮了積極作用，另一方面也給人們帶來了一系列的心理、社會和經(jīng)濟(jì)問題。因此要從“生物‐心理‐社會”多維度去正確認(rèn)識LDCT篩查和MDT討論意見，要把SDM融合到GGN的整個診療過程中，使患者獲益最大化且風(fēng)險最小化。另外，LDCT只是肺癌篩查的一項影像學(xué)技術(shù)，生物標(biāo)志物與影像學(xué)聯(lián)合篩查模式，可能更有助于肺癌的早期診斷，因此尋找敏感性高和特異性高的生物標(biāo)志物是今后癌癥篩查的方向之一。AI和云端技術(shù)是推動大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用的重要手段，也是醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域未來發(fā)展趨勢[178]。AI+云端技術(shù)形成的“物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)”[179]將有助于GGN同質(zhì)化管理、多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會診和隨訪。

目前肺部GGN仍以局部治療為主，熱消融做為局部微創(chuàng)治療技術(shù)之一，雖然在治療GGN（尤其對于多發(fā)GGN）方面有一定優(yōu)勢，但是還存在許多問題：①缺乏大規(guī)模的、多中心的、前瞻性的臨床研究；②缺乏長期（10年以上）臨床療效的隨訪結(jié)果；③缺乏與其他傳統(tǒng)治療手段（如VATS）的前瞻性的、隨機(jī)的、多中心的臨床比較研究；④如何精準(zhǔn)定位，提高活檢陽性率和局部完全消融率，是今后工作的方向之一；⑤電磁導(dǎo)航下肺GGN熱消融技術(shù)也在發(fā)展，同時也顯示了一定優(yōu)勢，但是普及該技術(shù)可能比較困難；⑥作為我國的“限制性醫(yī)療技術(shù)”，由于治療設(shè)備的生產(chǎn)廠家不同，設(shè)備性能之間的差異，再加上該專業(yè)剛剛興起，治療人員的專業(yè)化水平參差不齊，現(xiàn)在很難形成公認(rèn)的治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；⑦基礎(chǔ)研究相對滯后，如復(fù)雜熱場分布等；⑧人們對熱消融技術(shù)治療GGN還存在一定疑問，需要進(jìn)一步開展工作以改變傳統(tǒng)思維對熱消融技術(shù)的認(rèn)知，使得該技術(shù)得以普及和應(yīng)用。