李靜，張敏，權(quán)蓉蓉，劉欣，王晶，符翠，范清

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

0 引言

慢性功能性便秘(Chronic Functional Constipation，CFC)是消化系統(tǒng)常見的功能性胃腸病，指除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素，而以結(jié)直腸及肛門功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K，其病程至少達(dá)到6 個月[1]，嚴(yán)重影響患者生理、心理狀況及生活質(zhì)量[2]。生物反饋訓(xùn)練是近幾年新興的一種生物行為治療方法，是利用生物反饋機制，使用專用設(shè)備，采集患者自身生理活動信息加以處理、放大，用人們熟悉的視覺或聽覺信號顯示，讓患者根據(jù)其觀察到的自身生理活動信息調(diào)整生理活動，從而達(dá)到減輕或消除異常生理變化的目的[3]。自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練(Adaptive mode biofeedback training，ABT)是對傳統(tǒng)生物反饋訓(xùn)練的基礎(chǔ)上根據(jù)每例患者所測得的直腸肛管壓力做出相應(yīng)調(diào)整，從而提高療效[4]。本文通過采用自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護理干預(yù)，探討其對慢性功能性便秘患者臨床療效和生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月至2019 年12 月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診、治療及經(jīng)肛門直腸測壓檢測證實伴有矛盾性收縮功能性便秘，且自愿進行相關(guān)咨詢調(diào)查并簽署有關(guān)研究協(xié)議書的患者237 例，按患者來院就診次序分為ABT 組和對照組。其中28 例因未完成治療、服用違規(guī)藥物、失訪等原因退出本研究，最終209 例完成研究觀察。ABT組107 例，其中男性49 例，女性58 例；年齡24～68 歲，平均(42.94±14.97) 歲；病 程1～22 年，平 均(10.32±6.28) 年。對照組102 例，其中男性46 例，女性56 例；年齡27～68 歲，平均(43.95±14.35) 歲；病程1～24 年，平均(9.87±6.05) 年。兩組患者在年齡、性別、疾病、用藥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①必須符合以下兩點或兩點以上：a.至少25%的排便感到費力；b.至少25%的排便為塊狀便或硬便；c.至少25%的排便有不盡感；d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法幫助；f.每周排便＜3 次。②不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。③沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。診斷前癥狀出現(xiàn)至少1 年，近6 個月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腸道器質(zhì)性病變者；②術(shù)后腸粘連引起便秘者；③腸易激綜合征患者；④嚴(yán)重的代謝性疾病，心腦血管以及肺、肝、腎等慢性疾??；⑤使用可能影響胃腸動力、便秘癥狀的藥物；⑥不愿意配合調(diào)查者。

1.4 直腸肛管測壓與生物反饋治療的儀器

采用胃腸動力檢測系統(tǒng)，本系統(tǒng)為8 通道帶球囊的測壓導(dǎo)管、液態(tài)水灌注液壓胃腸動力檢測系統(tǒng)和生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進行測壓和生物反饋治療。

1.5 方法

對照組僅給予常規(guī)護理指導(dǎo)和單純隨訪觀察，ABT 組在對照組的基礎(chǔ)上采用生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護理干預(yù)進行治療，生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護理干預(yù)方法如下：

1.5.1 成立干預(yù)護理小組

干預(yù)護理小組由消化內(nèi)科專科高年資的主管護師以上的6 名人員組成，要求小組人員具有良好的溝通技巧和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，干預(yù)護理小組的職責(zé)包括調(diào)查前對護理人員進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，讓護理人員明確調(diào)查目的和意義，了解護理所用評分表的各項細(xì)則要求，統(tǒng)一指標(biāo)的定義和填寫標(biāo)識。

1.5.2 評估與訓(xùn)練

評估病情后，觀察組患者首先進入生物反饋治療訓(xùn)練階段，訓(xùn)練前先向患者解釋疾病特點、排便機制、生物反饋治療時的注意事項，并進行排便訓(xùn)練。訓(xùn)練階段結(jié)束后，進入生物反饋治療階段，患者需要在計算機程序的指導(dǎo)下完成排便的動作，排便過程中計算機會顯示肛門、直腸壓力的參數(shù)變化，操作護士根據(jù)變化參數(shù)指導(dǎo)患者調(diào)整排便動作。

1.5.3 生物反饋訓(xùn)練的方法

完成評估和訓(xùn)練階段的患者進入治療期，治療過程中患者取側(cè)臥位，可看到儀器顯示屏。操作護士將壓力氣囊導(dǎo)管插入患者直腸，插入深度約為15cm，插好后妥善固定壓力氣囊導(dǎo)管。胃腸動力檢測系統(tǒng)會指導(dǎo)患者進行排便動作，無需設(shè)置訓(xùn)練參數(shù)，患者自行調(diào)整排便動作，并觀察記錄每次模擬排便的分值變化，通過不斷調(diào)整、反復(fù)訓(xùn)練促進患者排便功能達(dá)到正常。通過這種“動作-反饋-學(xué)習(xí)-再動作”的過程，逐漸改善患者自身的排便功能障礙。

患者在胃腸動力功能室每次完成35 個模擬排便動作訓(xùn)練，每次約40～60min，每周訓(xùn)練2 次，療程為8 周。患者在治療期間及整個療程完成后均要求嚴(yán)格在家自行訓(xùn)練，2～3 次/d，每次約40min。在治療期間患者必須停用所有輔助藥物，適量飲水。若患者排便困難，可遵醫(yī)囑臨時使用聚乙二醇電解質(zhì)散劑。

表1 ABT 組治療前后便秘臨床癥狀評分比較()

表1 ABT 組治療前后便秘臨床癥狀評分比較()

注：*表示與治療后3 個月相比較，P＜0.05。

表2 對照組治療前后便秘臨床癥狀評分比較()

表2 對照組治療前后便秘臨床癥狀評分比較()

注：*表示與治療后3 個月相比較，P＜0.05。

1.5.4 護理干預(yù)

1.5.4.1 心理支持

CFC 患者由于病程長，生活質(zhì)量收到嚴(yán)重影響，多數(shù)患者心理壓力大，對ABT 不了解，導(dǎo)致精神緊張，擔(dān)心療效，希望通過ABT 能立即解決多年的疾病困擾。因此，治療前要告知患者ABT 的原理、流程、注意事項及療效，樹立患者的信心，能夠積極主動配合治療。操作護師應(yīng)多詢問患者，了解影響疾病的社會心理因素，指導(dǎo)其學(xué)會自我放松；同時向家屬說明家庭支持理解的重要性，鼓勵家屬積極參與患者的治療計劃。

1.5.4.2 治療配合

①全面評估患者的身體狀況，排除插管的禁忌證；②插管前告知患者治療過程中的注意事項，且患者需排空大便；③肛門指檢時動作輕柔；④訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者跟隨治療護師指導(dǎo)、語音提示及顯示屏動漫圖動作保持一致，告知患者放松身心，不要有意克制排便；⑤治療護士觀察患者每次動作的分值予以鼓勵指導(dǎo)并做好記錄；⑥保護好患者隱私。

1.5.4.3 行為認(rèn)知干預(yù)

了解患者對疾病的認(rèn)識，結(jié)合患者的具體情況有針對性的向患者及家屬講解慢性功能性便秘相關(guān)知識，啟發(fā)患者主動找出自身存在的不合理認(rèn)知行為，運用認(rèn)知行為重建對患者進行輔導(dǎo)和治療，幫助患者矯正不合理認(rèn)知行為，重新建立正確協(xié)調(diào)的排便認(rèn)知和行為。指導(dǎo)患者治療期間堅持行為認(rèn)知訓(xùn)練，每天2～3 次，每次30～40min，幫助患者養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，即在合理的時間排便或每日定時排便，不要人為控制排便感。有意控制排便感可使排便反射減弱，引起便秘。平時可適當(dāng)增加運動，如散步、跑步、打太極、參加適量的體力勞動等正確的運動方式可加強胃腸活動、增加食欲。增強患者自我管理的行為應(yīng)對能力，逐漸改善自身異常行為。

1.5.4.4 飲食調(diào)節(jié)

為患者制定合理的飲食計劃和飲食結(jié)構(gòu)。飲食不要太過精細(xì)，適當(dāng)增加粗糧和雜糧，粗糧、雜糧消化后的殘渣可以增加對腸管的刺激，同時注意葷素搭配，利于糞便排出。適當(dāng)增加飲水，多食新鮮水果、蔬菜，增加纖維素的攝入量，減少便秘的發(fā)生。

1.5.4.5 用藥護理

必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范、安全的使用緩瀉劑，避免自行濫用藥物，導(dǎo)致腸道敏感性降低，產(chǎn)生藥物依賴性。

1.5.5 隨訪和資料收集

對照組患者于門診治療后的3、6 和12 個月進行門診或電話隨訪；觀察組于8 周ABF 治療結(jié)束后的3、6 和12 個月對兩組患者進行門診或電話隨訪，收集相關(guān)評估指標(biāo)。

1.6 評估指標(biāo)

1.6.1 便秘臨床癥狀評估

參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)制訂的積分法[6]，共有5 項指標(biāo)，分別為排便間隔天數(shù)、排便困難/費力、排便下墜/不盡感、腹脹和Bristol 糞便性狀。

1.6.2 臨床療效有效率

經(jīng)過文獻檢索，本課題根據(jù)相關(guān)報道制定療效評價指標(biāo)。臨床療效有效率(%)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。有效率≥75%為高效；50%≤有效率＜75%為中效；25%≤有效率＜50%為低效；＜25%為無效；總有效率(%)=(高效＋中效＋低效)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 生命質(zhì)量評估采用漢化版簡明健康調(diào)查量表(Chineseversionofthe MOS36-item short form healthy survey，SF-36)[7]

本課題采用SF-36 量表從生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康和總體健康8 個維度對患者生命質(zhì)量進行評估。每個維度滿分100 分，分值越高表示健康狀態(tài)越好，生命質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后便秘臨床癥狀評分比較

見表1、表2，經(jīng)過自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護理干預(yù)治療后ABT 組患者5 項便秘臨床癥狀總評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后臨床療效比較

見表3，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.79，P＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較[例(率)]

2.3 兩組治療前后生命質(zhì)量評估比較

見表4，ABT 組SF-36 各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，同時受到環(huán)境改變、心理緊張、抑郁、煩悶等多方面心理因素影響，導(dǎo)致便秘[8]，CFC 已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一[9]。生物反饋治療是通過CFC 患者直腸肛管測壓檢查異常情況，提高排便時直腸壓力，減低肛管壓力，提高直腸肛管壓力梯度，促進排便。ABT 治療配合針對性護理干預(yù)，并給予針對性心理支持，是一種個體化治療方案，其優(yōu)點是根據(jù)患者排便習(xí)慣和直腸肛管壓力調(diào)節(jié)，促進患者自行排便，每次排便后極大的提高了患者治療的信心，從而提高了患者的遵醫(yī)行為及配合的依從性。

生物反饋模式在治療CFC 上占優(yōu)勢，已成為首選治療方法[10]。ABT 是在傳統(tǒng)生物反饋模式基礎(chǔ)上的改進，能夠針對性的進行反饋-再動作練習(xí)，在便秘治療方面開辟了新途徑。本研究通過分析證實了ABT 聯(lián)合護理干預(yù)對CFC 臨床癥狀的改善及治療有效率較傳統(tǒng)藥物治療患者癥狀明顯改善，同時對CFC 患者的生命治療有明顯改善作用。

綜上所述，ABT 聯(lián)合護理干預(yù)能明顯改善CFC 患者的臨床癥狀，提高患者生命質(zhì)量。