葉江嬪

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

0 引言

肝硬化是一種常見的慢性病，為一種或多種病理因素長期或反復(fù)作用于肝臟，而導(dǎo)致的進(jìn)行性肝損害。腹水是肝硬化主要并發(fā)癥之一，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。由于肝硬化腹水目前尚缺乏特效治療方法、治療費(fèi)昂貴及反復(fù)住院治療，增加了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1]。并且有研究表明[2]，與國內(nèi)常模相比，肝硬化腹水患者家屬存在較高的焦慮狀況，在一定程度上增加了患者對家屬的愧疚感，影響患者心理健康。近些年，生活質(zhì)量的評估對于評價(jià)慢性肝病及其治療和并發(fā)癥對患者的幸福程度的影響越來越受到重視。臨床上，肝硬化腹水患者的生活質(zhì)量一直是肝病科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)，筆者對2018 年7 月至2020 年12 月入住某三級甲等醫(yī)院感染內(nèi)科的肝硬化腹水患者的生活質(zhì)量、心理健康、社會支持狀況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇肝硬化腹水患者55 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)生及評定標(biāo)準(zhǔn)確診為肝硬化，并經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診伴隨腹水；腹水量分級半定量標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者取仰臥位，行腹部B 超檢查進(jìn)行腹水量分級，并分組。A 組(少量腹水)腹水局限于肝腎隱窩或盆腔，腹水深度經(jīng)線值＜4.0cm；B 組(中等量腹水)腹水程度介于輕重度兩者之間，腹水深度經(jīng)線值5～7cm；C 組(大量腹水)：大量腹水分布彌漫于肝前、側(cè)腹腔，腹水深度經(jīng)線值＞8cm。排除其它影響生活質(zhì)量的全身性疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及殘疾等；小學(xué)文化程度以上，言語表達(dá)清晰，自愿參與該研究者。符合上述情況，并配合完成整個調(diào)查過程的患者有52 例。

1.2 研究方法

本研究由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者或課題組成員參與調(diào)查，以一對一問答方式進(jìn)行調(diào)查研究，首先向被調(diào)查者詳細(xì)解釋填表的各項(xiàng)要求，獨(dú)立填寫，實(shí)在不能獨(dú)立完成的，則由研究人員協(xié)助完成，當(dāng)場收回。此次調(diào)查共發(fā)放問卷55 份，回收52 份，回收98%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料和肝硬化知識問卷

采用科室自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，一般人口學(xué)資料包括肝硬化腹水患者的性別、年齡、文化程度、身高、體重、婚姻狀況、是否飲酒、是否吸煙、有無醫(yī)保、親人探望頻率及對治療的信心等；肝硬化腹水知識問卷由12 個條目構(gòu)成，內(nèi)容包括對肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療措施及預(yù)防保健知識等認(rèn)知情況，采用單項(xiàng)選擇法，“知道”記2 分，“部分知道”記1 分，“不知道”記0 分。

1.3.2 生活質(zhì)量綜合評定問卷-74[4]

GQOL-74 包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活四個維度，軀體功能包括睡眠與精力、軀體不適感、進(jìn)食功能、性功能、運(yùn)動與感覺5 個因子；心理功能維度包括精神緊張度、負(fù)性情感、正性情感、認(rèn)知功能、自尊5 個因子；社會功能維度包括社會支持、人際交往能力、工作與學(xué)習(xí)、業(yè)余娛樂生活、婚姻與家庭5 個因子；物質(zhì)生活維度包括住房、社區(qū)服務(wù)、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況4 個因子。

1.3.3 社會支持評定量表(SSRS)

肖水源[5]于1986 年編制，該量表共有十個條目，包括客觀支持(3 條)、主觀支持(4 條)、對社會支持的利用度(3 條)三個維度，量表設(shè)計(jì)合理，具有較好信度和效度，反應(yīng)個體在社會中所獲得的支持程度?？偡?0 分：十個條目之和；客觀支持分：2、6、7 評分之和；主觀支持分：1、3、4、5 條評分之和；對支持的利用度：第8、9、10 條評分之和。第1-4，8-10 條，選擇1，2，3，4 項(xiàng)分別計(jì)1，2，3，4 分；第5 條分A，B，C，D 四項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從無到全力支持分別計(jì)1-4 分；第6、7 條分別如回答“無任何來源”則計(jì)0 分，回答“下列來源”者，有幾個來源則計(jì)幾分。評定的時(shí)間范圍考慮每個條目的具體要求，根據(jù)患者慣用的方式和情況進(jìn)行評定。

1.3.4 癥狀自評量表-SCL90[6]

癥狀自評量表-SCL90 是世界上最著名的心理健康測試量表之一，是當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表，從十個方面可了解患者的心理健康程度。該量表共有90 個項(xiàng)目，包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，均有涉及，并采用10 個因子分別反映10 個方面的心理癥狀情況。每一個項(xiàng)目均采取1～5 級評分，1-從無、2-很輕、3-中等、4-偏重、5-嚴(yán)重。“輕、中、重”的具體涵義由自評者自己去體會，未做硬性規(guī)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

建立Excel 數(shù)據(jù)庫，專人錄入，雙人核對。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，人口學(xué)一般資料及知識問卷得分情況采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)一般資料及問卷得分情況

52 例肝硬化腹水患者中，男性39 例(75%)，女性13 例(25%)；年齡32～71歲，平均年齡(64.24±11.08)歲。其他一般資料信息詳見表1。

表1 一般人口學(xué)資料(n=52)

表2 肝硬化腹水患者生存質(zhì)量狀況(n=52)

表3 肝硬化腹水患者SCL-90 各因子得分(n=52，)

表3 肝硬化腹水患者SCL-90 各因子得分(n=52，)

2.2 肝硬化腹水患者生存質(zhì)量狀況分析

如表2 所示，不同程度腹水的肝硬化患者生活質(zhì)量得分差異顯著(P＜0.01)，生活質(zhì)量得分高低與腹水程度密切相關(guān)，少量腹水組患者生活質(zhì)量得分明顯高于大量腹水組患者。

2.3 肝硬化腹水患者心理健康得分情況

癥狀自評量表-SCL90 由因子F1(軀體化)、F2(強(qiáng)迫)、F3(人際關(guān)系敏感)、F4(抑郁)、F5(焦慮)、F6(敵意)、F7(恐怖)、F8(妄想)、F9(精神病性)組成。由表4 可見，肝硬化患者與正常群體比較，不同腹水量的肝硬化患者之間的心理健康存在不同程度的差異。

2.4 肝硬化腹水患者社會支持總體情況

肝硬化腹水患者社會支持總均分為33.90±7.02，3 個維度的得分中，肝硬化腹水患者主觀支持的分?jǐn)?shù)最高，為18.60±3.65?？陀^支持和對支持的利用度得分較低，分別為8.52±2.45 和6.79±2.72；與國內(nèi)常模相比，肝硬化腹水患者社會支持各維度得分明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。具體詳見表2。

2.5 不同水平社會支持對肝硬化腹水患者生存質(zhì)量的影響

表5 顯示，將不同水平社會支持的肝硬化腹水患者生存質(zhì)量各維度得分進(jìn)行分析，社會支持水平越高，患者生活質(zhì)量得分越高；反之，社會支持水平越低，其生活質(zhì)量也降低，呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)。這和張國琴[7]等對失能老年人社會支持與心理健康狀況的研究一致。

3 討論

肝硬化是一種常見的慢性病，為一種或多種病理因素長期或反復(fù)作用于肝臟，而導(dǎo)致的進(jìn)行性肝損害。腹水是肝硬化主要并發(fā)癥之一，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。肝硬化患者由于疾病反復(fù)發(fā)作、久治不愈，加之治療時(shí)的巨大醫(yī)療費(fèi)用的支出等，對其心理健康和社會支持都產(chǎn)生較大的影響，生活質(zhì)量明顯降低。

3.1 肝硬化患者不同程度腹水量與心理健康、生活質(zhì)量關(guān)系

本研究顯示：肝硬化患者與正常群體比較，不同腹水量的肝硬化患者之間的心理健康存在不同程度的差異，均P＜0.01，差異有顯著性意義；少量腹水組患者得分高的前三個因子分別為F3(人際關(guān)系敏感)、F5(焦慮)、F2(強(qiáng)迫)，中量腹水組患者得分高的前三個因子分別為F3(人際關(guān)系敏感)、F5(焦慮)、F1(軀體化)，大量腹水組患者各因子得分高的前三個因子分別為F4(抑郁)、F5(焦慮)、F1(軀體化)。分析其原因，首先是肝硬化患者經(jīng)歷了漫長的病程，隨著疾病遷延不愈，家庭負(fù)擔(dān)過重，腹水程度加重，尤其是重度腹水患者腹部膨隆、狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，影響正常呼吸和發(fā)生臍疝，同時(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后不良，醫(yī)療費(fèi)用巨大，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)過重及社會活動更為受限，嚴(yán)重影響患者身體舒適度，威脅患者身心健康，大大降低患者生活質(zhì)量。此時(shí)，疾病本身的不舒適感帶給患者的心理壓力很大，首先以致患者不良情緒無法宣泄，導(dǎo)致抑郁、焦慮癥狀加重，在一定程度上增加患者對自身的不自信，以及對家屬的愧疚感，顯著降低生活質(zhì)量。因此，在治療患者疾病的同時(shí)，也需要對患者的心理健康加以更多關(guān)注，給予其足夠的精神鼓勵，以促進(jìn)患者社會功能的全面康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 肝硬化腹水患者社會支持與生活質(zhì)量關(guān)系

生存質(zhì)量是對個人所感受到軀體、心理、社會各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一個綜合測量，是一種多維結(jié)構(gòu)[8]。社會支持是建立在社會網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的各種社會關(guān)系對個體的主觀的和(或)客觀的影響力[9]。良好的社會支持對患者的心理健康有積極促進(jìn)作用，可改善個體的不良心理情緒，使慢性病患者能更好地適應(yīng)疾病過程，緩解抑郁和焦慮。本調(diào)查中，肝硬化腹水患者的總體生活質(zhì)量較國內(nèi)常模明顯下降，尤其大量腹水患者的生活質(zhì)量最低；患者在客觀支持、主觀支持和對支持的利用度三方面與國內(nèi)常模比較，均P＜0.01，差異有顯著性意義；說明患者對外界物質(zhì)與精神資源不能充分利用，所接受到的實(shí)際支持和能體驗(yàn)到的或情感上的支持都較低?？梢娀颊邿o論是在工作、生活、心理健康及社會活動方面都受到了很大的影響，通過社會支持，患者可獲得更多的尊重、被支持、被理解以及信息和經(jīng)濟(jì)方面的幫助，滿足肝硬化腹水患者的心理和生理需求的渴望，繼而提高患者生活質(zhì)量。可見，社會支持是促進(jìn)患者希望的一個因素，良好的社會支持有利于身心健康，這與Kang SC[10]等的研究結(jié)果一致。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，廣大護(hù)理人員應(yīng)重視疾病護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)密切關(guān)注肝硬化腹水患者的社會屬性，發(fā)揮社會、家庭系統(tǒng)的支持作用，使患者獲得穩(wěn)定的、充足的物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)支持來提高客觀支持水平，同時(shí)調(diào)動患者更多的情感和信息支持，使其分享他人的建議和想法并從中獲得主觀支持，這觀點(diǎn)與侯彩秀[11]等論述一致。

表4 肝硬化腹水患者社會支持各維度得分()

表4 肝硬化腹水患者社會支持各維度得分()

表5 不同水平社會支持對肝硬化腹水患者生存質(zhì)量的影響(n=52)

綜上所述，肝硬化腹水患者社會支持水平及心理健康水平均偏低，社會支持與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，肝硬化腹水程度與患者心理健康水平呈負(fù)相關(guān)，心理健康與生活質(zhì)量密切相關(guān)。肝臟疾病一旦發(fā)展至肝硬化腹水階段，常常提示肝硬化已經(jīng)到失代償期，針對這一特殊人群，良好的社會支持和心理健康尤為重要。應(yīng)該加強(qiáng)其社會支持，提高其心理健康水平，特別是對嚴(yán)重的患者更需要給予較多的社會支持，提高該群體健康水平和生活質(zhì)量。