鄭洋，盧麗君

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

咳嗽變異性哮喘(CVA)是哮喘的一種特殊類型，其實(shí)質(zhì)是由嗜酸粒細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分所介導(dǎo)的慢性氣道炎癥性疾病，臨床以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，與典型哮喘不同之處在于其不伴有典型的胸悶、喘息、呼吸困難等表現(xiàn)，但存在氣道高反應(yīng)性。具我國(guó)一項(xiàng)前瞻性、多中心(包含國(guó)內(nèi)5個(gè)地區(qū)8 大城市9 所綜合醫(yī)院)的流行病學(xué)調(diào)查研究，一共納入了全國(guó)704 例成人慢性咳嗽患者，其中CVA 的占比達(dá)32.6%，是慢性咳嗽的第一大病因[1]。大部分CVA 患者可經(jīng)過(guò)規(guī)范的診治得到有效的控制，但少部分患者會(huì)發(fā)展成典型的哮喘患者，尤其是不規(guī)范治療的患者發(fā)展成典型哮喘的概率更高。具相關(guān)報(bào)道未規(guī)范診治的CVA 患者發(fā)展成典型的哮喘率高達(dá)30-54%[2]。如何有效的治療CVA 是目前臨床急需解決的一個(gè)問(wèn)題，目前我科采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療CVA療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院2018 年6 月至2019 年12 月門診治療的CVA 患者共95 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組48 人，男性患者28 人，女性患者20 人，年齡在24-55 歲，平均年齡36.76±8.89 歲，病程在2-6 月，平均病程3.45±1.08 月；對(duì)照組47 人，男性患者25 人，女性患者22 人，年齡在22-53 月，平均年齡35.24±9.15 歲，病程在2-6 月，平均病程3.28±1.16 月。兩組患者在性別、年齡、病程比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 研究方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南 2015 版》[3]制定CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，夜間及晨起明顯，感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽；②輔助檢查：血常規(guī)及分類大致正常，胸部X 線或CT 檢查正常；③存在氣道高反應(yīng)性證據(jù)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、或PEF 平均變異率陽(yáng)性、或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；④抗哮喘治療有效；⑤排除其他疾病所導(dǎo)致的咳嗽。

2.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18-65 歲之間；③取得患者同意并簽署知情同意書。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他疾病所致的咳嗽如嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎、上氣道綜合征、胃-食管反流綜合征、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等；②合并慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺纖維化等疾?。虎酆喜⒂行墓δ懿蝗?、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾病者；④孕婦及哺乳期患者；⑤拒絕服用中藥者。

2.4 治療方案

對(duì)照組患者給予信必可都保(阿斯利康投資有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)：JX20190075，規(guī)格160ug/4.5ug/每吸)1吸q12h；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予口服中藥加味三拗湯治療，中藥組成：炙麻黃10g、苦杏仁10g、紫菀10g、百部10g、蟬蛻6g、地龍8g、甘草6g；每日一劑，水煎至200mL，分兩次服用。兩組療程均為2 周。

2.5 觀察指標(biāo)

于治療前及治療2 周后進(jìn)行評(píng)估、收集以下指標(biāo)：①患者咳嗽癥狀評(píng)分(單位：分)：采用視覺模糊評(píng)分法，由患者對(duì)其咳嗽程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分0-10 分，0 分表示完全無(wú)咳嗽，10 分表示咳嗽最為嚴(yán)重，評(píng)分越高，表示咳嗽越嚴(yán)重；②呼出氣一氧化氮水平(FeNO，單位：ppb)。

2.6 臨床療效評(píng)價(jià)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)制定。療效指數(shù)=(治療前咳嗽癥狀評(píng)分-治療后咳嗽癥狀評(píng)分)/治療前咳嗽癥狀評(píng)分×100%。治愈：咳嗽癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：咳嗽癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：咳嗽癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：咳嗽癥狀無(wú)減輕甚至加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總數(shù)×100%。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者咳嗽癥狀評(píng)分及FeNO 比較

兩組患者治療前咳嗽癥狀評(píng)分及FeNO 比較，P值均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。治療后，治療組咳嗽癥狀評(píng)分及FeNO 值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者咳嗽癥狀評(píng)分(分)及FeNO(ppb)的比較()

表1 兩組患者咳嗽癥狀評(píng)分(分)及FeNO(ppb)的比較()

注：D 表示治療后與治療前比較，P＜0.05。

4.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效對(duì)比，治療組總有效率91.67%(44/48)，對(duì)照組總有效率74.47%(35/47)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值＜0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(人/%，χ2)

4.3 臨床安全性

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 討論

咳嗽變異性哮喘是臨床常見得疾病，目前西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要是由嗜酸粒細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、炎癥因子釋放等多因素介入導(dǎo)致的以氣道高反應(yīng)性為特征的氣道炎癥性疾病。其本質(zhì)是一種特殊類型的哮喘，所以治療上大體與哮喘相同，臨床主要采用吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合β-受體激動(dòng)劑或口服白三烯受體拮抗劑治療，療程一般在8 周以上，部分患者甚至需要接受終身治療。信必可都保為布地奈德與福莫特羅的復(fù)合制劑，其中布地奈德為第二代吸入糖皮質(zhì)激素，能有效抑制氣道炎癥反應(yīng)，福莫特羅為β-受體阻滯劑能有效的緩解氣道平滑肌痙攣，控制氣道高反應(yīng)性，兩者聯(lián)合使用能起到協(xié)同作用，能更好的抑制氣道炎癥反應(yīng)，改善氣道高反應(yīng)性，本研究中的對(duì)照組中采用信必可都保治療，治療后患者FeNO 值下降，咳嗽癥狀評(píng)分下降，有效率亦可達(dá)75.47%。

咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)上大致屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”“頑咳”等范疇。其核心病機(jī)在于“風(fēng)邪伏肺”，肺外合皮毛，主一身之表，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易侵犯人體肺臟，導(dǎo)致肺的宣肺肅降功能失常而致上氣咳嗽，如果失治、誤治則易導(dǎo)致風(fēng)邪深伏于肺絡(luò)而發(fā)為本病，由于風(fēng)邪深伏，遇到外界誘因如受風(fēng)、吸入冷空氣、刺激性氣味等容易誘發(fā)或加重咳嗽，風(fēng)邪散行而數(shù)變，是故咳嗽表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)；《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)盛則癢”，在臨床上可見CVA 患者常常兼有咽癢，癢則咳嗽表現(xiàn)。晁恩祥教授、范伏元教授、田仲成教授、汪受傳教授等根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)CVA 的特點(diǎn)符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，認(rèn)為其基本病機(jī)是風(fēng)邪伏肺，治療上采用祛風(fēng)、宣肺、止咳之法獲得滿意的臨床效果[5-8]。

加味三拗湯是由三拗湯加減化裁而來(lái)。其中三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，由麻黃、杏仁、甘草三味藥組成，原方麻黃不去根節(jié)、杏仁不去皮尖、甘草不炙，是為三拗，麻黃具有祛風(fēng)散寒、宣肺平喘之功，杏仁能肅降肺氣與麻黃配合一宣一降以復(fù)肺之宣降，同時(shí)杏仁能利氣化痰以止咳，甘草不炙取其清熱解毒之功，同時(shí)甘草能調(diào)和諸藥，三藥共用起到疏風(fēng)宣肺，止咳平喘之功，是治療風(fēng)邪外感所致的上氣咳嗽的絕佳配方。但咳嗽變異性哮喘病程較長(zhǎng)，風(fēng)邪已由內(nèi)入里，深伏于肺，單以表散不足以祛除，是故在三拗湯的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、地龍兩位蟲類藥以祛風(fēng)搜絡(luò)、解痙止咳。麻黃、杏仁疏風(fēng)宣肺以表散外邪，蟬蛻、地龍入絡(luò)能搜經(jīng)尋絡(luò)以除在里之風(fēng)，四藥配伍則能加強(qiáng)祛風(fēng)散邪之功，能祛除內(nèi)外表里之風(fēng)，尤為適用CVA風(fēng)邪內(nèi)伏于肺的病機(jī)。紫菀、百部?jī)伤帪闇貪?rùn)平和之品，溫而不熱，潤(rùn)而不膩，具有化痰止咳之功，對(duì)于新、久咳嗽均能使用。加味三拗湯在三拗湯的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、地龍、紫菀、百部加減化裁而來(lái)，能取到祛風(fēng)散邪，化痰止咳之功，對(duì)CVA 風(fēng)邪伏肺的病機(jī)尤為適宜。

本研究結(jié)果顯示治療組在信必可都保的基礎(chǔ)上加用加味三拗湯治療CVA 獲得良好的臨床療效，總有效率達(dá)91.67%，同時(shí)治療組患者通過(guò)治療后咳嗽癥狀評(píng)分、FeNO 值明顯下降。而一氧化氮(NO)是由多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的一氧化氮合成酶氧化作用下所產(chǎn)生，進(jìn)行FeNO 測(cè)定能有效的評(píng)估氣道炎癥反應(yīng)，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示FeNO 測(cè)定在CVA 的診斷及治療效果評(píng)估方面具有重要意義[9-10]。本研究結(jié)果中治療組與對(duì)照組比較，治療組FeNO 值及咳嗽癥狀評(píng)分下降均優(yōu)于對(duì)照組，治療療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，顯示加味三拗湯能有效的抑制CVA 氣道炎癥，減輕患者咳嗽癥狀，臨床療效顯著，同時(shí)臨床安全性良好，值得臨床推廣。