張磊，夏同林，唐光平

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

0 引言

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是由于手指頻繁活動(dòng)導(dǎo)致肌腱和腱鞘過度摩擦，使腱鞘水腫、炎性反應(yīng)，繼發(fā)肌腱及腱鞘增生、肥厚、粘連[1]。該病臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)不利[2]。該病好發(fā)于50～60 歲的女性，多見于手工工作者及體力勞動(dòng)者[3]。目前該病的保守療法以口服鎮(zhèn)痛藥、封閉注射為主，因不能徹底解除肌腱壓迫容易反復(fù)發(fā)作[4]。開放手術(shù)可以直視下切開狹窄腱鞘，徹底解除壓迫，但損傷大、恢復(fù)期長(zhǎng)，費(fèi)用較高，存在神經(jīng)損傷及術(shù)后瘢痕粘連的并發(fā)癥[5]。近幾年使用小針刀治療狹窄性腱鞘炎取得優(yōu)良臨床療效，具有療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床操作中也出現(xiàn)了血管、神經(jīng)、肌腱損傷的并發(fā)癥[6]。因此在傳統(tǒng)小針刀的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出新型針刀，將刀頭設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，刀頭可向上翹起，操作時(shí)可調(diào)整刀刃角度。本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察超聲引導(dǎo)下新型針刀治療狹窄性腱鞘炎的有效性、安全性。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年1 月至2019 年11 月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎病人共60 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有手部勞損病史，無外傷史；②掌指關(guān)節(jié)處有壓痛伴硬性結(jié)節(jié)；③手指活動(dòng)障礙伴有彈響或交鎖癥狀[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18-75 歲；③治療前一月未行封閉、針刀、手術(shù)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①局部皮膚感染、破損者；②其他類型的腱鞘炎；③妊娠期婦女；④患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者。凡符合以上任何一項(xiàng)者均排除。

2 治療方法

2.1 分組

采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2 組，觀察組30 例，女性21 人，男性9 例；平均年齡(51.03±6.28)歲；平均病程(2.15±2.37)月。對(duì)照組30 例，女性23 人，男性7 例；平均年齡(52.77±6.34)歲，平均病程(2.88±3.01)月。一般資料兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療

2.2.1 觀察組

采用超聲引導(dǎo)下自制新型針刀治療?；颊哐雠P位，五指分開。碘伏消毒患側(cè)手掌，鋪無菌洞巾。超聲探頭涂抹耦合劑并將其包裹于無菌塑料薄膜內(nèi)，無菌生理鹽水濕潤(rùn)皮膚。將探頭置于患部肌腱縱軸表面，配合患指活動(dòng)，觀察腱鞘內(nèi)肌腱的滑動(dòng)是否順暢、卡壓是否存在及A1 滑車的范圍和厚度。標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)后予以局部麻醉，在彩超定位下將針刀刺入，在刀頭抵住狹窄病變的腱鞘滑車時(shí)調(diào)整超聲探頭顯示兩側(cè)血流束。確認(rèn)無誤后調(diào)回探頭角度，超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)針刀刀刃的角度，然后沿著指屈肌腱走行方向縱向切割，切開狹窄的腱鞘滑車及腱鞘，必要時(shí)可重復(fù)上述操作。調(diào)節(jié)針刀刀刃的角度為水平后拔出針刀，配合患者活動(dòng)，再次觀察肌腱滑動(dòng)，若順暢自如且無卡壓后，結(jié)束手術(shù)。創(chuàng)可貼外貼針眼。

2.2.2 對(duì)照組

患者仰臥位，五指分開。術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，彩超定位增厚狹窄的腱鞘，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉后，在彩超引導(dǎo)下使用4 號(hào)漢章針刀刺入皮膚、皮下組織，并縱向斜行扎切挑割腱鞘A1 滑車，患指屈伸自如，彈響和絞索即為松解到位。操作結(jié)束，緩慢退出針刀，使用無菌棉球壓迫止血，創(chuàng)可貼外貼針眼。

2.3 療效評(píng)價(jià)

采用2017 年版本的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，治愈：疼痛消失，屈伸活動(dòng)正常；顯效：疼痛消失或明顯改善，患指屈伸活動(dòng)明顯改善，偶有頓挫感；有效：疼痛改善，局部仍有壓痛，活動(dòng)輕度受限；無效：疼痛無緩解，活動(dòng)仍受限，仍有彈響音或扳機(jī)樣動(dòng)作。療效評(píng)價(jià)以隨訪4 周的治愈率為主要結(jié)局。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[9]

觀察記錄患者治療前、治療后即時(shí)、治療后兩周、治療后四周VAS 值。

2.4.2 Quinnell 分級(jí)

Quinnell 分級(jí)[10]：該分級(jí)將扳機(jī)指的嚴(yán)重程度分為5 級(jí)，具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性，目前在扳機(jī)指的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)用最為廣泛。觀察記錄患者治療前、治療后即時(shí)、治療后兩周、治療后四周的Quinnell 分級(jí)分級(jí)。

2.4.3 A1 滑車及腱鞘厚度

肌骨彩超觀察記錄患者患肢治療前、治療后即時(shí)、治療后兩周、治療后四周的A1 滑車及腱鞘厚度。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率為96.67%較對(duì)照組患者的86.87%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

3.2 兩組患者患指疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)比較

治療前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在治療后即時(shí)、治療后兩周、治療后四周各隨訪時(shí)間點(diǎn)，觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較(，分)

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較(，分)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

3.3 兩組治療前后Quinnell 分級(jí)比較

治療前兩組Quinnell 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在治療后、治療后兩周、治療后四周各隨訪時(shí)間點(diǎn)，觀察組Quinnell 分級(jí)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者Quinnell 分級(jí)比較(，級(jí))

表3 兩組患者Quinnell 分級(jí)比較(，級(jí))

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

3.4 治療前后兩組患者患指A1 滑車腱鞘厚度比較

治療前兩組A1 滑車腱鞘厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)，觀察組A1 滑車腱鞘厚度均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。說明觀察組在松解腱鞘方面更優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表4。

表4 治療前后兩組患者患指A1 滑車腱鞘厚度(，mm)

表4 治療前后兩組患者患指A1 滑車腱鞘厚度(，mm)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

3.5 治療前后兩組患者患指肌腱厚度比較

治療前兩組患者患指肌腱厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)，觀察組肌腱厚度均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果見表5。

表5 治療前后兩組患者患指肌腱厚度(，mm)

表5 治療前后兩組患者患指肌腱厚度(，mm)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

4 討論

本病在中醫(yī)學(xué)辨病中屬于的“筋痹、傷筋”范疇內(nèi)。本病多因長(zhǎng)期勞損，氣滯血瘀，不通則痛，痛則不通，勞損導(dǎo)致屈指肌腱滑車組織局部增厚炎癥滲出，局部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌腱和腱鞘之間的慢性重復(fù)摩擦導(dǎo)致A1滑車的腱鞘增厚，導(dǎo)致肌腱狹窄卡壓[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率96.67%高于對(duì)照組86.87%(P＜0.05)。超聲引導(dǎo)下自制新型針刀松解術(shù)的臨床療效更好，具有優(yōu)勢(shì)。并且與超聲下傳統(tǒng)針刀治療狹窄性腱鞘炎更能緩解局部疼痛癥狀及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能夠明顯松解狹窄腱鞘，降低腱鞘厚度，改善肌腱厚度。表明超聲引導(dǎo)下自制新型針刀松解術(shù)更能減輕患者疼痛癥狀，更能徹底的松解病變腱鞘、松解卡壓的腱鞘，更能降低Quinnell 分級(jí)，其治愈率更高，安全性更高。針刀作為中醫(yī)特色治療，在治療狹窄性腱鞘炎具有明顯優(yōu)勢(shì)，如何提高針刀治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，就要做到精準(zhǔn)的切開狹窄的A1 滑車腱鞘，又不傷及其他組織。新型針刀將刀頭設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，刀頭可向上翹起，操作時(shí)在超聲引導(dǎo)下采取平行于肌腱走行方向進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)后，翹起刀頭與肌腱垂直進(jìn)行腱鞘滑車的切割，因此其切開松解效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刀，并且降低了組織損傷，提高了安全性，防止術(shù)后局部組織瘢痕形成，提高長(zhǎng)期療效。

綜上所述，通過肌骨超聲精確定位腱鞘及A1 滑車，在超聲引導(dǎo)下能確保針刀松解治療的精確有效，同時(shí)操作時(shí)采用新型針刀能有效松解肌腱卡壓，大大減少了針刀并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。