步榮強，張西峰，閆宇邱，張嘉靖，杜建偉

(1.北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復醫(yī)院，北京 100039；2.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853；3.揚州大學附屬醫(yī)院，江蘇 揚州 225001)

0 引言

脊柱結(jié)核的發(fā)病率逐年增高，易造成嚴重后果，嚴重影響患者工作和生活質(zhì)量[1-2]。手術清除結(jié)核病灶是治療脊柱結(jié)核的重要措施，但結(jié)核病同時具備難治且易復發(fā)的特點，臨床調(diào)查顯示，脊柱結(jié)核術后仍有1.28%～25.00%的復發(fā)率，需要二次治療[3-5]。為降低二次手術造成的創(chuàng)傷及減少患者痛苦，本次通過微創(chuàng)手術方法對脊柱結(jié)核開放術后療效不佳進行進一步治療研究探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007 年1 月至2017 年1 月在我院經(jīng)收治開放手術治療后效果不佳或復發(fā)采取微創(chuàng)方法補救的脊柱結(jié)核資料，其中排除失訪3 例，因多器官衰竭死亡1 例，治療期間改再次開放手術3 例患者，共納入研究73 例患者。其中男性37 例，女性36 例，平均年齡35 歲，病史3～56 個月，其中微創(chuàng)手術前體內(nèi)已經(jīng)有植入內(nèi)固定物36 例。患者中病灶位于頸椎2 例、胸椎10 例、胸腰段10 例、腰椎41 例、腰骶椎10 例。

納入標準[6]：①初次手術治療失敗(術后出現(xiàn)局限性包塊、寒性膿腫積聚或竇道形成、植骨塊吸收或破壞)；②臨床治愈后復發(fā)(術后達到治愈＞2 年，因某種原因再次出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫或竇道形成、植骨塊吸收或破壞)。

排除標準：合并活動性肺結(jié)核或患者自身不能耐受微創(chuàng)手術者。

1.2 手術方法

采取CT 定位下行經(jīng)皮穿刺置管用藥處理，患者取俯臥位，通過CT 確定病灶部位。經(jīng)皮穿刺進入病椎間隙或內(nèi)置鈦網(wǎng)周圍植入麻醉用硬膜外管，有膿腫直徑大于5cm 或者測量膿腫大于20mL，選取膿腫距皮膚最近部位穿刺植入自制雙腔灌注沖洗管。

表1 血沉、CRP 及VAS 治療前后各組數(shù)據(jù)相比較()

表1 血沉、CRP 及VAS 治療前后各組數(shù)據(jù)相比較()

1.3 術后處理

留置推藥管內(nèi)每日給予異煙肼0.1g 椎間隙病灶內(nèi)推注，持續(xù)推注約3-6 個月，雙腔灌注沖洗管內(nèi)給予異煙肼0.3g+生理鹽水500mL 配比持續(xù)灌注沖洗，每日沖洗量保持在1000-2000mL。直至沖洗液逐漸清亮，無壞死物及膿液沖出后拔除，平均沖洗20 天；傷口不愈合及竇道形成患者給以傷口持續(xù)換藥處理，盡量保持傷口干燥，避免傷口過早愈合，保持竇道自然引流；持續(xù)口服抗癆藥物治療18～24個月。

1.4 評價指標

主要通過住院期間及出院后長期隨訪，觀察患者傷口竇道愈合情況，影像學檢查膿腫消失、椎體病灶骨性愈合及內(nèi)固定保留情況，血沉(ESR)、CRP、VAS 疼痛評分分別于治療前、3 月后、末次隨訪時的對比變化。

臨床治愈的標準：(1) 臨床癥狀完全消失；(2)X 線片上可見病灶部位骨質(zhì)密度增高、骨橋形成；(3)ESR 多次檢查正常；(4)MRI 檢查示椎體炎性改變消失，椎體信號與正常信號相同，或者呈退行性改變。

1.5 統(tǒng)計學處理

記錄圍手術期資料，患者出院后定期隨訪，記錄并使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用()表示，綜合分析患者血沉(ESR)、CRP、VAS 疼痛評分于治療前、3 月后、末次隨訪時的對比，采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者就診后診斷明確，符合手術適應癥即盡快手術處理，所有患者完善實驗室檢查及心電圖、心臟B 超等檢查，同時病變部位的X 線、CT 及MRI 檢查影像學資料。手術過程順利，術后持續(xù)對癥治療。所有患者均完成隨訪，隨訪時間為治療后21-42 個月(28±4.1 月)，所有研究對象中，患者血沉、C-反應蛋白、VAS 評分各組數(shù)據(jù)相比較，其治療前＞治療6 個月后＞末次隨訪，均沒有并發(fā)癥發(fā)生，無院內(nèi)交叉感染；置管部位沒有竇道形成，原有竇道及傷口不愈合部位均順利愈合，無患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)。影像學資料復查示膿腫消失、病變椎體與周圍正常椎體信號相似，病變部位全部愈合。

典型病例

典型病例1 患者男性，28 歲，診斷腰3-4 結(jié)核，主訴：腰椎術后4 年半竇道不愈合。入院后給予竇道造影后，穿刺置管推藥治療，竇道傷口換藥處理，長期隨訪，病情控制滿意。

圖1 患者MRI 檢查發(fā)現(xiàn)腰34 椎體破壞，椎旁腰大肌膿腫流注

圖2 患者實施了前路病灶清除鈦網(wǎng)固定、后路椎弓根短釘固定治療

圖3 術后4 年半，傷口始終不愈合，間斷破潰

圖4 給與竇道造影檢查，顯示竇道直通鈦網(wǎng)內(nèi)。

圖5 術后3 年隨訪。椎體融合，傷口愈合好。

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核術后復發(fā)的原因

外科手段治療脊柱結(jié)核的歷史久遠，但在抗癆藥物出現(xiàn)之前其結(jié)果是非常不盡人意的[7-8]。由于缺乏有效藥物的控制，多數(shù)患者術后并發(fā)癥較多，效果也難令人滿意。20 世紀 50 年代抗結(jié)核藥物問世之后，應用藥物聯(lián)合手術治療脊柱結(jié)核的階段從此開始，手術技術的進步和抗癆藥物的作用，使得脊柱結(jié)核的治療滿意度明顯提高，但其術后的復發(fā)率仍相對較高。目前對脊椎結(jié)核復發(fā)的原因分析，大部分學者認為主要的原因有[9-18]：(1)抗癆藥物應用不規(guī)范及耐藥菌的泛濫；(2)病灶清理不徹底；(3)手術時機選擇不佳；(4)營養(yǎng)不良，自身免疫力低下；(5)手術方式選擇不佳等。因此，提倡患者術前應盡可能化療 6～8 周，待病變局限，癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術治療，選擇最佳手術方式，手術過程中盡量做到徹底清除病灶，不留死角，圍手術期營養(yǎng)支持治療，注意提高患者免疫力，從而積極的避免脊柱結(jié)核術后復發(fā)的可能。

3.2 微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核復發(fā)的可行性

即使積極預防，仍不能完全避免脊柱結(jié)核開放手術治療后效果不佳或復發(fā)的可能性，一旦出現(xiàn)其再治療就顯得非常棘手，目前大多數(shù)術者對于開放手術復發(fā)患者采取的治療手段多為再次開放手術，主要的目的還是再次追求病灶的徹底清除，清除病灶內(nèi)的死骨、膿腫及干酪樣壞死組織，甚至病變周圍的硬化壁、亞正常骨也要清理。部分患者還需要更換或加強內(nèi)固定，進一步維持脊柱的穩(wěn)定性。二次開放返修手術過多的破壞了正常骨組織，這在一定程度上增加了手術創(chuàng)傷，延遲傷口愈合，增加了患者痛苦，也造成了脊柱穩(wěn)定性變差，甚至部分患者根本不能耐受二次手術的創(chuàng)傷。對于這部分患者該如何處理，傳統(tǒng)處理存在一定的缺陷。

隨著科學技術的發(fā)展，“微創(chuàng)外科”已經(jīng)成為外科的一個發(fā)展方向，目前已經(jīng)有很多文獻報道[19-20]采用微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核，并取得了不錯的療效。外科治療脊柱結(jié)核病灶，主要是通過藥物治療、病灶清除兩方面來達到治愈目的。手術徹底的清除病灶，是外科醫(yī)生追求的目標，但由于脊柱部位深、周圍重要組織器官多，常常導致無法徹底刮除或徹底切除病灶。馬遠征[21]認為：脊柱結(jié)核是全身性疾病，抗結(jié)核藥物治療才是脊柱結(jié)核治療的根本。外科手術不可能達到完全徹底的清除病灶，有學者并認為應盡量保留“亞健康骨質(zhì)”[22]。微創(chuàng)治療不追求病灶的徹底清除，提出提高局部用藥濃度，局部精準用藥，給與病變部位膿腫沖洗引流，將外科對膿腫引流和局部化療的方法聯(lián)合應用到脊柱結(jié)核治療當中。由于穿刺過程中可以精準穿刺至硬化骨包繞的病灶中心，可以有效避免出現(xiàn)藥物作用不到的死腔。其具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、患者經(jīng)濟負擔輕、不需要術前抗癆準備等優(yōu)點，對于膿腫巨大、具有嚴重合并癥不能耐受傳統(tǒng)開放手術及麻醉患者優(yōu)勢更大。本研究進一步證實對開放術后復發(fā)患者應用微創(chuàng)方法治療同樣有效，納入研究的73 例患者微創(chuàng)治療均取得良好療效。

3.3 微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核注意要點

對于脊柱結(jié)核術后復發(fā)患者的治療，由于控制難度相對增大，且大多數(shù)患者體內(nèi)有金屬內(nèi)植物，本研究提倡治療應采取更積極的態(tài)度。首次手術治療后確定病情進展，就應采取進一步治療手段，不能心存僥幸。傳統(tǒng)治療方法創(chuàng)傷較大，多數(shù)術者早期難以下定再手術的決心。由于微創(chuàng)置管手術治療對患者創(chuàng)傷較小，便于開展，比開放再次清創(chuàng)手術更容易使得醫(yī)患雙方接受。不規(guī)律使用藥物抗癆治療也是脊柱結(jié)核治療不滿意的重要原因，考慮到耐藥結(jié)核菌種的逐漸增多，因此仍需遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的規(guī)范抗結(jié)核藥物治療方案輔助治療，本研究仍采用抗癆時間較長的標準化療程治療，治療時應進一步細菌培養(yǎng)，排查是否合并其他細菌、真菌感染，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性應根據(jù)藥敏結(jié)果進一步調(diào)整治療方案。

對于結(jié)核病手術病史較長、病情一直沒有完全控制患者，其微創(chuàng)置管治療周期應更長。本研究認為脊柱結(jié)核能否得到有效控制，取決于抗癆藥物是否有效、抗癆藥物是否足量、抗癆藥物是否能作用到結(jié)核病灶。抗癆藥物無效，明確產(chǎn)生耐藥菌的患者治療需謹慎，在沒有特效藥物輔助下的任何治療都是比較困難的；微創(chuàng)局部用藥的方法提高了局部病變部位的藥物濃度，有效解決了抗癆藥物是否足量的問題；如果微創(chuàng)局部用藥仍不能有效作用到結(jié)核病灶，對于竇道遷延不愈，微創(chuàng)置管治療效果不佳，或容易出現(xiàn)病情反復的患者，這時應考慮是否進一步病灶清理，切除藥物作用不到的死骨及給與內(nèi)固定去除。本研究中雖無患者再行病灶清除治療，但在有植入內(nèi)固定物的36 例患者中，有16 例患者早期病控制不佳給予了內(nèi)固定取出治療，術后患者采取臥床休息治療，病情均得到有效控制。取出內(nèi)固定患者由于大多病史較長，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的脊柱不穩(wěn)定，均未再行內(nèi)固定治療。但對于患者術后時間相對較短、脊柱部位沒有明顯融合患者，早期還應盡量保留內(nèi)固定治療。保留內(nèi)固定治療病情不好轉(zhuǎn)，必須去除內(nèi)固定時，如出現(xiàn)明顯脊柱不穩(wěn)定、明顯后凸畸形加重，則需再行內(nèi)固定治療，可采取經(jīng)皮內(nèi)固定，病變部位控制必要時可行植骨融合治療。

微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核，由于創(chuàng)傷小，患者多數(shù)都能耐受，一般不會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，本研究治療患者中1 例死亡患者死因為多器官功能衰竭，可見患者自身身體器官功能極差，是出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的主要原因。微創(chuàng)置管手術治療早期對于改善患者局部炎性增生引起的疼痛癥狀較差，其局部置管周期相對較長，本研究3 例治療期間改為開放返修治療的患者，2例因為術后早期疼痛癥狀改善不理想，選擇了再次開放手術治療，1 例因為病程較長，不能耐受而選擇了開放返修。另微創(chuàng)置管手術對早期出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀改善不佳。如出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀明顯加重，需進一步開放減壓手術治療。在置管用藥期間還應注意防止引流管堵塞、置管脫出。

綜上所述，對于脊柱結(jié)核開放手術后療效不佳或復發(fā)患者，微創(chuàng)手術補救治療是一種有效的治療手段。其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、花費少、可早期介入等優(yōu)點。同樣，由于研究病例數(shù)相對較少，缺乏大數(shù)據(jù)長期的觀察，治療過程中存在一定的個體差異，實際臨床治療過程中還根據(jù)具體情況，調(diào)整治療手段。相信隨著微創(chuàng)技術的應用和水平的提高，其在治療脊柱結(jié)核方面也定會有更大的突破。