馬路，折占飛，王懷明

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院 普外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯）

0 引言

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年急性結(jié)石性膽囊炎（Acute Calculous Cholecystitis,ACC）發(fā)病率逐漸成為常見病、多發(fā)病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）仍作為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式[1-3]。但對于老年急性結(jié)石性膽囊炎病人，因其機(jī)體各臟器功能逐漸減退，抵抗力低下，常伴有心肺功能差，或合并其他多種疾病，一旦發(fā)病病情進(jìn)展迅速，甚至出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔，危及生命，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此成為臨床工作中的一個難題。本研究回顧性分析2015 年6 月至2020 年6 月鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外科收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的老年急性結(jié)石性膽囊炎病人105 例臨床病歷資料，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，以期提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2020 年6 月鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外科收治的老年急性結(jié)石性膽囊炎病人105 例，其中男44例，女61 例，年齡為60～88 歲，平均（72.3±6.5）歲；患者合并有冠心病3 例、高血壓45 例、糖尿病9 例、慢性支氣管炎/肺氣腫7 例、上腹部手術(shù)史2 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥60 歲；病史為急性發(fā)病特點(diǎn)，B 超或腹部CT 提示急性結(jié)石性膽囊炎，并行LC 治療；術(shù)中所見及術(shù)后病理均證實(shí)為急性結(jié)石性膽囊炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有膽總管結(jié)石、Mirrizi 綜合征、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊癌等。

1.4 研究方法

根據(jù)患者術(shù)前發(fā)病時間將105 例患者分為＞72 h 組和≤72 h 組，且均由同一組手術(shù)團(tuán)隊實(shí)施LC。對比觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例；手術(shù)情況比較（見表1），＞72 h 組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均長于≤72 h 組，術(shù)中出血量大于≤72 h 組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)情況（）

表1 兩組手術(shù)情況（）

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（見表2），兩組患者術(shù)后切口感染、肺感染、膽道損傷、腹腔感染等發(fā)生率均較低，但＞72 h 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9 例，高于≤72 h 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

對于LC 治療ACC 的手術(shù)時機(jī)的選擇目前臨床上存在較多爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病72 h 內(nèi)手術(shù)治療效果好[4]。但也有學(xué)者研究認(rèn)為發(fā)病3～7 d 手術(shù)相對72 h 內(nèi)的患者炎癥更重，但也安全[5-6]。日本學(xué)者[7]認(rèn)為膽囊炎癥重，張力高可先行PTGD 穿刺置管引流減壓，216 h 后行LC 相對安全；我國學(xué)者喻學(xué)武認(rèn)為穿刺后2～4 個月后再行手術(shù)治療效果最佳[8]。我們認(rèn)為，發(fā)?。?2 h 粘連重，炎癥重，術(shù)中出血多，手術(shù)相對困難，故手術(shù)時間及術(shù)中出血量較多，還應(yīng)注意以下問題：（1）如不能完整切除可做膽囊部分切除；（2）PTGD穿刺置管應(yīng)結(jié)合患者病情而定，盲目行PTGD 可能貽誤手術(shù)時機(jī)。

膽囊炎癥是導(dǎo)致技術(shù)困難，和中轉(zhuǎn)開腹的主要因素[9]。故國外學(xué)者提出困難LC 的概念，認(rèn)為BMI，CRP 以及癥狀發(fā)作與PTGD 之間的間隔被認(rèn)為是困難的膽囊切除術(shù)的獨(dú)立危險因素[10]。但我們認(rèn)為，老年急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)成功與否，除與局部病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)外，還取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中決策和腹腔鏡技術(shù)水平。我們總結(jié)了幾點(diǎn)對于困難LC 時的經(jīng)驗(yàn)及技巧如下：（1）膽囊炎癥較重時，可先使用穿刺針行膽囊穿刺減壓；（2）膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰，膽總管位置不明確，解剖膽囊三角困難時，可先辨認(rèn)Rouviere 溝，在此標(biāo)志線上方逆行由膽囊底開始游離膽囊，膽囊中段切斷膽囊，取盡結(jié)石，再游離膽囊殘端，嘗試解剖膽囊三角，做膽囊部分切除或僅做膽囊粘膜電灼，不可強(qiáng)行切除；（3）膽囊取出困難時，先于腹腔內(nèi)置入取物袋，將膽囊及結(jié)石等放入取物袋后，沿膽囊長軸將膽囊剪為上下兩瓣，取出時相對容易；（4）盡量避免中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

4 結(jié)論

在充分的術(shù)前準(zhǔn)備下，科學(xué)合理的評估膽囊炎癥和心肺功能，即使發(fā)病超過72 h，腹腔鏡手術(shù)也是安全可行的，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；還應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)，制定個體化治療方案，才能達(dá)到理想治療效果。