孫明，王宏光，王曼彤，郭慶梅，陶麗瑩，劉時助，郭享

（吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，吉林吉林132001）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見的膽管結(jié)石，屬于難治性疾病，可引起良性膽道疾病，甚至導(dǎo)致患者死亡，因病變范圍廣、病情反復(fù)且復(fù)雜、結(jié)石術(shù)后殘留率和復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，尋求“祛除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療方法是臨床醫(yī)務(wù)工作者的共同目標(biāo)[1-2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，多種技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，如：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和經(jīng)口直接膽道鏡（peroral direct cholangioscopy，PDCS）取石術(shù)等[3]。SpyGlass DS膽道鏡的問世成功克服了第一代膽道鏡圖像清晰度差、光纖易受損及安裝復(fù)雜的問題。SpyGlass DS膽道鏡屬于軟質(zhì)膽道鏡，有圖像清晰、可在工作管道直視下激光碎石、前端光纖較軟、即插即用的優(yōu)點(diǎn)[4]，能提高肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的診治成功率。目前，國內(nèi)外SpyGlass DS膽道鏡應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的相關(guān)報道仍較少。本研究回顧性分析吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心采用SpyGlass DS膽道鏡診斷和治療的35例左右肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月－2019年6月吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石的35例患者，均應(yīng)用SpyGlass DS膽道鏡輔助檢查和碎石取石治療。其中，男19例，女16例，年齡46～85歲，平均（66.8±11.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)確診為Ⅰ級和Ⅱ級肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者；②年齡和性別不限；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙，無法耐受外科手術(shù)者；④自愿接受診治，并于術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ級或以上肝內(nèi)膽管結(jié)石；②既往有肝臟部分切除術(shù)病史；③既往患有肝膿腫者。

1.2 器械

Pentax ED-3270TK 4.2 mm電子十二指腸鏡或Fujifilm SU-9000超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)、ERCP相關(guān)附件（乳頭括約肌切開刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊、碎石取石網(wǎng)籃和雙豬尾支架等）、Boston Scientific SpyGlass DS膽道鏡及相關(guān)附件（SpyScope DS成像導(dǎo)管、SpyBite活檢鉗等）、ERBE高頻電外科系統(tǒng)VIO 200D和德國U100 Plus激光碎石系統(tǒng)等。

1.3 治療方法

SpyGlass DS膽道鏡診治肝內(nèi)膽管結(jié)石過程見圖1。患者在靜脈全身麻醉狀態(tài)下，取左側(cè)臥位，結(jié)合影像學(xué)圖像先進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置、大小和數(shù)量等，將十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡至十二指腸乳頭處，用乳頭括約肌切開刀攜帶導(dǎo)絲行膽管插管，插管成功后留置導(dǎo)絲，再切開和擴(kuò)張乳頭括約肌。安裝SpyGlass DS膽道鏡成像導(dǎo)管的手柄部分，將成像導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡工作孔道插入膽管，用滅菌水對膽總管進(jìn)行灌洗，使視野清晰，將SpyGlass DS膽道鏡成像導(dǎo)管推送至左右肝內(nèi)膽管結(jié)石部位，直視下觀察結(jié)石形態(tài)、大小和是否存在嵌頓，對于巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石或鑄型結(jié)石進(jìn)行拍照。通過工作管道插入U100 Plus激光碎石光纖至結(jié)石表面行激光碎石，滅菌水灌洗泥沙樣結(jié)石后，用取石網(wǎng)籃將剩余的結(jié)石取出。再次在SpyGlass DS膽道鏡直視下觀察肝內(nèi)膽管無結(jié)石殘留后，于十二指腸乳頭開口處應(yīng)用雙豬尾支架行內(nèi)引流治療或鼻膽管引流治療。結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)為二代子母膽道鏡進(jìn)入膽總管和左右肝管及其分支觀察不到結(jié)石殘留。

圖1 SpyGlass DS膽道鏡診治肝內(nèi)膽管結(jié)石過程Fig.1 Diagnosis and treatment of intrahepatic bile duct stones by Spyglass DS choledochoscopy

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后禁食水，對癥治療（補(bǔ)液、抑酸和抗感染），觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔血和黑便等癥狀。術(shù)后1、3和7 d復(fù)查血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，無明顯癥狀且化驗(yàn)結(jié)果呈好轉(zhuǎn)趨勢者則可出院。患者術(shù)后3個月行超聲內(nèi)鏡檢查，若無結(jié)石殘留，可拔除留置支架。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置

35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，左肝管結(jié)石16例（圖2A和B），其中Ⅰ級肝膽管結(jié)石12例，Ⅱ級肝膽管結(jié)石4例；右肝管結(jié)石12例（圖2C和D），其中Ⅰ級肝膽管結(jié)石9例，Ⅱ級肝膽管結(jié)石3例；左右肝管多發(fā)結(jié)石7例（圖2E和F）。

圖2 肝內(nèi)膽管結(jié)石位置Fig.2 Location of intrahepatic bile duct stones

2.2 SpyGlass DS膽道鏡的診斷和治療

35例患者中，經(jīng)SpyGlass DS膽道鏡直視下診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石34例；另1例患者行MRCP檢查，提示膽總管和肝門部膽管不均勻信號充盈缺損，繼發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但實(shí)際診治過程中，因肝門部狹窄無法將膽道鏡光纖前端繼續(xù)插入，無法直視下診斷是否存在肝內(nèi)膽管結(jié)石。SpyGlass DS膽道鏡診斷率為97.14%（34/35），對于該肝門部狹窄患者給予膽道鏡下直視活檢，病理結(jié)果提示：肝門部膽管纖維組織中見異型增生的腺體和癌變（圖3），給予射頻消融治療。其余34例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均在SpyGlass DS膽道鏡下將導(dǎo)絲留置于病變所在位置，位置良好且結(jié)石較小者直接用網(wǎng)籃或球囊取出，結(jié)石較大、嵌頓或鑄型結(jié)石則采用直視下激光碎石，聯(lián)合滅菌水灌洗或機(jī)械碎石后用網(wǎng)籃取出，術(shù)后留置支架，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。一次性取石成功率為85.71%（30/35）。

圖3 ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡診治肝膽管多發(fā)結(jié)石和肝門部膽管狹窄的過程Fig.3 ERCP combined with SpyGlass DS choledochoscopy for the diagnosis and treatment of multiple hepatobiliary stones and hilar bile duct stricture

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后不良事件發(fā)生輕微，無消化道出血發(fā)生。3例（8.57%）患者有上腹部疼痛：1例（2.86%）患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥，血清淀粉酶高于正常值的3倍，且無發(fā)熱、嘔血等癥狀，未予特殊處理，3 d后恢復(fù)正常；1例（2.86%）患者術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎，予以禁食和抑制胰酶后緩解；另1例（2.86%）患者伴有發(fā)熱，出現(xiàn)術(shù)后膽管炎，給予抗炎對癥治療后緩解。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月行超聲內(nèi)鏡復(fù)查。其中，結(jié)石較大或嵌頓的5例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，一次性取出殘余結(jié)石率為14.28%（5/35），再次在SpyGlass DS膽道鏡直視下行二次激光碎石取石，成功取凈結(jié)石。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療較困難，國內(nèi)有研究[5]指出，肝內(nèi)膽管結(jié)石若第1次處理不當(dāng)，術(shù)后殘石率可高達(dá)20%，復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%，嚴(yán)重者需要反復(fù)多次手術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法有膽腸吻合術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、肝切除術(shù)、保留Oddi括約肌的肝門部膽管狹窄成形皮下盲袢埋置術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）等。隨著超級微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和高端設(shè)備的研發(fā)，ERCP和EST已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石和部分肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療[6]，膽道鏡的光纖可直接進(jìn)入Ⅳ級以上的肝內(nèi)膽管行直視下治療[7]。

有研究[8]表明，14例病例經(jīng)過ERCP和EST取石后，再接受PDCS治療，診治成功率為85.7%，41.7%的患者發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石并完全取出，58.3%的患者未發(fā)現(xiàn)殘石，僅1例由于吻合口狹窄出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究在術(shù)前首選超聲內(nèi)鏡檢查來確定肝內(nèi)膽管結(jié)石部位，再行ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡直視下碎石取石，由于SpyGlass DS膽道鏡的光纖前端長約3.5 mm，可以插入至肝內(nèi)膽管，且圖像處理系統(tǒng)較第一代膽道鏡更先進(jìn)，使圖像更加清晰，操作部位更加靈活，隨著工作管道的擴(kuò)張，可給予術(shù)者一個更便利的操作空間，以達(dá)到肝內(nèi)膽管結(jié)石的精準(zhǔn)治療[9-10]。目前，SpyGlass DS膽道鏡主要應(yīng)用于難治性膽道結(jié)石、膽道良、惡性狹窄等疾病的治療，而應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)報道非常罕見[11-12]。

SUZUKI等[13]對日本近40年的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肝部分切除術(shù)的殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.0%和0.0%，ERCP取石的殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率為51.5%和25.0%，PTCSL的殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率為17.1%和11.4%。本研究回顧性分析ERCP和EST聯(lián)合U100 Plus激光治療Ⅰ級和Ⅱ級肝膽管結(jié)石，診斷率為97.14%（34/35），一次性取石成功率為85.71%（30/35），并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%（3/35）。因SpyGlass DS膽道鏡光纖前端可插入病變部位，可精準(zhǔn)評估肝內(nèi)膽管結(jié)石的大小、數(shù)量、位置和形狀，對于較小的結(jié)石可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)將結(jié)石灌洗沖出，對于較大或嵌頓、鑄型結(jié)石可在激光碎石后再灌洗取出。本研究中，1例伴有肝門部狹窄的患者通過SpyGlass DS膽道鏡直視下靶向活檢，病理證實(shí)為膽管癌，指導(dǎo)患者進(jìn)行射頻治療，提高了患者的診治率。美國一項(xiàng)多中心研究[10]表明，44例患者經(jīng)膽道鏡直視下活檢，成功率為97.7%，診斷惡性腫瘤的敏感度及特異度為85.0%和100.0%。可見，SpyGlass DS膽道鏡不僅可以應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，還可應(yīng)用于膽管癌的診斷和治療中，同時可以降低肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘存率及復(fù)發(fā)率。本研究中，SpyGlass DS膽道鏡主要應(yīng)用于Ⅰ級和Ⅱ級肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治，未納入Ⅲ級或以上肝內(nèi)膽管結(jié)石。

本研究中，患者于3個月后行超聲內(nèi)鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)5例存在結(jié)石殘留，一次性結(jié)石取出殘余率為14.28%（5/35）。分析結(jié)石殘留的原因可能是：①由于結(jié)石較大或嵌頓，且質(zhì)地較硬，經(jīng)激光碎石后進(jìn)行灌洗，只能將部分結(jié)石取出，因考慮操作時間較長，若同時嘗試取出剩余中心部分的堅(jiān)硬結(jié)石，并發(fā)癥發(fā)生率會較高，遂留置支架3個月后再行取石；②由于患者年齡較大，基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳，操作時間不宜過長，為縮短操作時間，在激光碎石后留置支架以緩解癥狀，3個月后再行取石。

為了提高SpyGlass DS膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，筆者的建議是：①醫(yī)生要熟練掌握ERCP操作，需要有大量疑難乳頭插管的經(jīng)驗(yàn)；②乳頭切開后用10 mm的球囊擴(kuò)張，子母膽道鏡進(jìn)入膽管及左右肝管時，軸向要與膽管平行；③操作過程中切忌時間過長、反復(fù)過度沖洗、不及時抽吸和手法暴力等情況；④左右肝管和肝內(nèi)膽管結(jié)石在診治過程中，可在超聲內(nèi)鏡下測量乳頭的大小，確定乳頭切開的范圍，從而預(yù)防因乳頭切開導(dǎo)致的穿孔、出血和胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生；⑤用U100 Plus激光碎石后灌洗沖出，盡可能地一次將結(jié)石取凈；⑥對于合并膽管狹窄的病例，必要時行靶向活檢，以便指導(dǎo)后續(xù)治療。

綜上所述，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療可考慮SpyGlass DS膽道鏡下碎石取石術(shù)，能避免手術(shù)帶來的風(fēng)險及創(chuàng)傷。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展和超級微創(chuàng)理念的深入，將子母膽道鏡用于多中心肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，值得臨床推廣。