楊茜芳，暴玉娜，張曉艷

（北京市肛腸醫(yī)院麻醉科，北京100032）

經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）自1983年正式應用于臨床以來，一直是治療乙狀結腸下段和直腸腫物的微創(chuàng)手術方法之一，其特點在于可兼具腹腔鏡、內鏡及微創(chuàng)手術的優(yōu)點，縮短患者術后康復時間[1-2]。TEM常用麻醉方法有全身麻醉及椎管內麻醉，但考慮到術中需充分暴露腸道病變，動態(tài)充入CO2維持12～15 mmHg的氣壓以擴張腸道，同時手術過程中需患者進行良好的體位配合，故多數(shù)學者推薦采用全身麻醉[3]。老年群體是結直腸疾病的高發(fā)人群，對于全身麻醉下行TEM的老年患者而言，術中及術后體內殘存的麻醉藥可導致患者中樞神經系統(tǒng)活動異常，不僅表現(xiàn)為術中應激異常、心率增快和血壓升高等，還可出現(xiàn)術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）、記憶功能缺損和人格分裂等一系列并發(fā)癥，影響術后恢復[4-5]。本研究將兩種不同麻醉方法用于行TEM術的老年患者，通過術后各項指標的變化來評估兩種方法的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2019年6月本院行TEM手術的老年患者68例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=34）和觀察組（n=34）。其中，男37例，女31例，年齡60～74歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級為Ⅱ級29例、Ⅲ級39例，腫物直徑（2.55±1.19）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①年齡60～74歲；②符合ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級者[6]；③術前心電圖和肝腎功能檢查基本正常者；④患者及家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內服用鎮(zhèn)靜藥物者；②合并嚴重心肺疾病者；③合并內分泌疾病者；④對阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物存在依賴或具有酗酒史者；⑤對本研究藥物過敏者。本研究經本醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

手術前8 h囑患者禁飲禁食，患者進入手術室擺放好體位后，常規(guī)開放外周及中心靜脈通路。

1.2.1 對照組行常規(guī)全身麻醉，采用0.04 mg/kg的咪達唑侖、1.50 mg/kg的丙泊酚和0.3 μg/kg的舒芬太尼進行麻醉誘導。完成雙腔喉罩插管后予以機械通氣，設定吸呼比為1∶2，氧流量為1 L/min，潮氣量為8 mL/kg，吸入氧濃度為100.00%，通氣頻率為12次/min，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）維持在5.33 kPa。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2.5～4.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.04～0.40 μg/（kg·min）。

1.2.2 觀察組行右美托咪定復合全身麻醉。于麻醉誘導前15 min靜脈注射右美托咪定1.0 μg/kg，麻醉誘導方式與對照組相同，持續(xù)泵注至手術結束前約30 min，泵注速度為0.2～0.6 μg/（kg·h），維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值在40～60，并根據(jù)BIS指數(shù)及患者血氣指標等調節(jié)麻醉藥物劑量。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉效果、麻醉藥物用量和不良反應發(fā)生率；觀察兩組患者術前、術后1 d和術后3 d血清皮質醇（cortisol，Cor）水平和簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分。

1.4 評價標準

參照文獻[7]的方法評估麻醉效果。Ⅰ級：誘導插管患者時，血流動力學參數(shù)維持穩(wěn)定狀態(tài)，無明顯嗆咳和循環(huán)抑制；Ⅱ級：誘導插管患者時，血流動力學參數(shù)有輕微波動，出現(xiàn)輕微嗆咳；Ⅲ級：誘導插管患者時，血流動力學參數(shù)有明顯波動，出現(xiàn)明顯嗆咳；Ⅳ級：患者的血流動力學參數(shù)有嚴重波動，需給藥加深麻醉及穩(wěn)定循環(huán)。麻醉優(yōu)良率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

采用MMSE評估患者認知功能[8]，滿分為30分，28～30分判斷為認知功能正常，≤27分判斷為認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，治療前后組內比較行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組麻醉優(yōu)良率為94.12%，明顯高于對照組的76.47%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較例（%）Table 2 Comparison of anesthetic effect between the two groups n（%）

2.2 兩組患者麻醉藥物用量比較

觀察組咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量明顯少于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物用量比較（±s）Table 3 Comparison of anesthetic dosage between the two groups（±s）

表3 兩組患者麻醉藥物用量比較（±s）Table 3 Comparison of anesthetic dosage between the two groups（±s）

組別觀察組（n=34）咪達唑侖/（mg/kg）2.05±0.14丙泊酚/（mg/kg）606.32±221.35瑞芬太尼/（μg/kg）0.58±0.13舒芬太尼/（μg/kg）0.88±0.51對照組（n=34）t值P值2.73±0.27 13.04 0.000 789.46±218.49 3.43 0.000 0.81±0.16 6.51 0.000 1.31±0.63 3.09 0.000

2.3 兩組患者各時間點血清Cor水平比較

兩組患者術前血清Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1和3 d血清Cor水平明顯高于術前，但觀察組明顯低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者各時間點血清Cor水平比較（mg/L，±s）Table 4 Comparison of serum Cor levels at each time point between the two groups（mg/L，±s）

表4 兩組患者各時間點血清Cor水平比較（mg/L，±s）Table 4 Comparison of serum Cor levels at each time point between the two groups（mg/L，±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別觀察組（n=34）術后3 d 324.48±59.26?術前209.64±50.32術后1 d 334.18±68.74?對照組（n=34）t值P值431.03±64.19?7.11 0.000 210.27±49.16 0.05 0.960 452.73±70.67?7.01 0.000

2.4 兩組患者各時間點MMSE評分比較

兩組患者術前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1和3 d的MMSE評分明顯高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者各時間點MMSE評分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MMSE scores at each time point between the two groups（score，±s）

表5 兩組患者各時間點MMSE評分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MMSE scores at each time point between the two groups（score，±s）

組別觀察組（n=34）術前28.47±1.28術后1 d 28.04±1.74術后3 d 28.26±2.35對照組（n=34）t值P值28.51±1.23 0.13 0.900 24.95±1.68 7.45 0.000 26.28±2.13 3.64 0.000

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應總發(fā)生率為14.71%，低于對照組的38.24%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生率比較例（%）Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

TEM具有周圍組織損傷小、出血量少和術野暴露清晰等優(yōu)勢，適用于距肛門4～25 cm范圍內較小腫物的切除[9]。TEM的優(yōu)勢在于麻醉效果確切，但在部分患者中存在麻醉藥物用量較大的問題。麻醉藥物主要經肝臟和腎臟代謝，過量會對上述臟器功能產生損害，積聚在血液循環(huán)中刺激中樞神經系統(tǒng)，導致機體在手術過程中應激反應劇烈，還會使術后蘇醒時間延長，增加了不良反應的發(fā)生風險。對于老年患者而言，術中劇烈的應激反應會導致血壓和心率異常，危及合并循環(huán)系統(tǒng)和心腦血管疾病患者的生命。此外，老年患者發(fā)生POCD后，生活不能自理，增加患者的家庭負擔，影響疾病恢復，若POCD加重，可增加二次入院風險[10]。目前，對于老年患者出現(xiàn)術中劇烈應激反應和術后發(fā)生POCD的具體機制尚不明確，多數(shù)學者認為與全身麻醉藥物的中樞神經刺激作用、老年患者臟器功能衰退和麻醉藥物代謝速率降低引起的藥物蓄積有關[11-12]。

全身麻醉時，常采用丙泊酚復合瑞芬太尼，其中瑞芬太尼是一種中樞神經阿片類受體激動劑，與神經細胞上的受體結合后阻止受體與遞質的結合，從而達到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果，進入血液后，瑞芬太尼具有很高的溶解度，短時間內即可達到較高的血藥濃度[13]。瑞芬太尼的代謝不依賴膽堿酯酶，由機體內的非特異性酯酶水解，對于年齡較大和肝腎功能不全的患者而言，安全性較高。丙泊酚作為目前最常用的短效麻醉藥，其鎮(zhèn)痛作用弱且時間短。有研究[14]指出，丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用與血藥濃度密切相關，但在高水平血藥濃度時，該藥物的呼吸抑制作用也會明顯增強。因此，臨床實際應用過程中，常將丙泊酚聯(lián)合其他藥物進行復合麻醉，以達到增強麻醉效果和減少丙泊酚用量的目的。有研究[15]表明，全身麻醉下機體的應激狀態(tài)能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)，導致交感神經系統(tǒng)興奮，增加機體兒茶酚胺與糖皮質激素的表達水平。應激反應是機體生理性防御機制，但部分患者出現(xiàn)劇烈應激反應時，兒茶酚胺等物質會過度分泌，抑制心血管組織細胞中的α2受體，導致高血壓、血流動力學指標異常和心律失常等并發(fā)癥，危及老年患者的生命[16]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、維持和引發(fā)非快速動眼睡眠的作用，是臨床常用的麻醉藥物之一，通過與人體腦干腦橋的藍斑核內腎上腺素能受體結合后，即可發(fā)揮上述作用。國外學者[17]指出，采用右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物進行麻醉時，不僅能夠減少阿片類藥物的使用劑量，降低呼吸抑制的發(fā)生風險，同時患者還能被輕易喚醒，已被應用于部分手術中，如脊柱和顱腦手術。本研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率為94.12%，對照組麻醉優(yōu)良率為76.47%，觀察組各種麻醉藥物的使用劑量均少于對照組，提示聯(lián)合使用右美托咪定能提高麻醉優(yōu)良率，減少麻醉藥物的使用劑量。筆者分析認為：在與其他麻醉藥物聯(lián)合使用時，右美托咪定能夠激活血管平滑肌α2受體使血管收縮，縮小血管直徑，從而明顯延長麻醉藥物的吸收時間。有文獻[18]報道，右美托咪定還能直接影響人體神經系統(tǒng)中C及A δ神經纖維的電傳導，讓麻醉藥物的起效時間更短，同時還能增強麻醉藥物的神經阻滯效果。因此，本研究中觀察組麻醉優(yōu)良率更高且麻醉藥物用量更少。本研究還顯示，觀察組術后1和3 d血清Cor水平均明顯低于對照組，觀察組術后1和3 d的MMSE評分明顯高于對照組。Cor是反應機體應激程度的重要指標，其水平與機體應激程度呈正相關[19]。本研究提示，觀察組術后應激程度較對照組更輕且認知功能評分更高，筆者認為：右美托咪定能夠減少術中麻醉藥物使用量，縮短了中樞神經受到的刺激，同時具有增強麻醉藥物效果的作用，故觀察組術后Cor水平更低，認知功能評分更高。本研究中，觀察組不良反應發(fā)生率較對照組低，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，考慮與觀察組麻醉藥物用量更少有關。

綜上所述，老年患者TEM術中采用右美托咪定復合麻醉能夠提高麻醉效果，減輕術后應激反應，改善術后認知功能，考慮與右美托咪定減少術中各麻醉藥物用量及增強各麻醉藥物效果有關。