孫慶蕊，宋丹丹

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧沈陽110016；2.解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110016）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為目前公認(rèn)的胰膽管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)護(hù)麻醉（monitored anesthesia care，MAC）因可減輕患者術(shù)中疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低等，已廣泛應(yīng)用于ERCP術(shù)中[1-2]。在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，丙泊酚也可安全用于老年患者ERCP的診斷和治療中，但其可能發(fā)生呼吸抑制，是最大的安全隱患[3]。有研究[1]表明，在ERCP MAC中，鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生率最高的是低氧血癥，尤其是高齡患者本身多伴有心肺并發(fā)癥。本研究通過比較內(nèi)鏡面罩與鼻導(dǎo)管吸氧兩種方法，探討兩者預(yù)防高齡患者ERCP MAC下低氧血癥的效果，以提供一種安全有效的給氧方式，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)鏡中心2019年8月－2019年11月行擇期ERCP術(shù)的高齡患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為鼻導(dǎo)管吸氧組（C組）和內(nèi)鏡面罩吸氧組（M組），各30例?；颊吣挲g≥70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，Mallampati氣道分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)。M組和C組體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.53±3.01）和（22.12±3.69）kg/m2，STOP-BANG評(píng)分為（2.52±1.33）和（2.67±1.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本試驗(yàn)，能配合完成整個(gè)試驗(yàn)過程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；有未得到適當(dāng)控制、可能威脅生命的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病者（如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、失血性休克、急性呼吸道感染和哮喘發(fā)作期等）；肝功能障礙（Child-Pugh C級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留；患有精神疾病；對(duì)丙泊酚、雞蛋、大豆或白蛋白過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NTCGHK2019-26），患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食8 h以上，禁水2 h以上。口咽部含服丁卡因凝膠行咽喉部表面麻醉，入室后監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸頻率（respiratory rate，RR）等生命體征，建立外周靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（invasive blood pressure，IBP）。輔助患者擺左側(cè)俯臥位，頭側(cè)向操作者并放置咬口器，取患者靜臥2至3 min后的身體資料記錄為誘導(dǎo)前（T0）基礎(chǔ)生命體征值，通過鼻導(dǎo)管以3～5 L/min的速率給予預(yù)吸氧。在充分預(yù)吸氧后，先緩慢靜脈推注舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg和丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）降至55～70和改良警覺/鎮(zhèn)靜（modified observer's assessment of alert/sedation，MOAA/S）評(píng)分為0后，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）和右美托咪定0.2～0.8 μg/（kg·h）以維持鎮(zhèn)靜深度。C組在誘導(dǎo)后繼續(xù)使用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5 L/min；M組在誘導(dǎo)后改用內(nèi)鏡面罩固定于患者口鼻部，面罩通氣延長(zhǎng)頭接麻醉機(jī)管道Y型接口，檢查無氣道梗阻、面罩或管道漏氣后，以5 L/min的流速開放吸氧。

術(shù)中HR＜50次/min時(shí)，注射阿托品0.3 mg，可重復(fù)給藥；如同時(shí)伴有血壓下降且超過基礎(chǔ)值30%，可靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。出現(xiàn)亞臨床低氧血癥（SpO2＜95%）時(shí)，可密切觀察；當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥（SpO2為75%～89%，＜60 s）時(shí)[4]，將鼻導(dǎo)管/麻醉機(jī)氧流量從5 L/min提高到8 L/min，同時(shí)抬下頜開放氣道；出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（SpO2＜75%或SpO2＜90%且＞60 s）則應(yīng)立即采用內(nèi)鏡專用面罩正壓通氣，必要時(shí)囑醫(yī)師退出內(nèi)鏡，行氣管內(nèi)插管。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征，如：體動(dòng)、嗆咳和BIS等，每次可靜脈追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。兩組患者均于退鏡時(shí)停藥，M組撤除內(nèi)鏡面罩，給予單獨(dú)鼻導(dǎo)管吸氧。待患者蘇醒并能夠正確回答問題，則送至麻醉后恢復(fù)室，待麻醉恢復(fù)（Aldrete評(píng)分≥9分）轉(zhuǎn)送病房。整個(gè)過程由同一位資深麻醉醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)術(shù)中低氧血癥發(fā)生率。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)分別于誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、進(jìn)鏡入咽部（T2）、置入十二指腸乳頭（T3）、退鏡（T4）和蘇醒時(shí)（T5）記錄患者的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SpO2、RR和BIS；T0、術(shù)中每間隔15 min（誘導(dǎo)后到退鏡）和T5時(shí)點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?；術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率；抬下頜的例數(shù)、面罩通氣例數(shù)；麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生和患者滿意度；舒芬太尼、丙泊酚和右美托咪定用量；麻醉蘇醒時(shí)間（停藥到患者能正常對(duì)答的時(shí)間）和手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本組間比較使用t檢驗(yàn)；組間等級(jí)資料使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和BIS比較

兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR和BIS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；M組T1、T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)SpO2明顯高于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和BIS比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and BIS at different time point between the two groups（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和BIS比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and BIS at different time point between the two groups（±s）

組別MAP/mmHg M組（n=30）C組（n=30）t值P值HR/（次/min）M組（n=30）C組（n=30）t值P值RR/（次/min）M組（n=30）C組（n=30）t值P值SpO2/%M組（n=30）C組（n=30）t值P值BIS M組（n=30）C組（n=30）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 110.53±17.32 111.23±13.39-0.18 0.862 84.97±12.20 87.80±9.71-1.00 0.324 84.27±13.03 89.17±13.18-1.45 0.153 86.90±14.09 93.17±14.01-1.73 0.089 90.40±13.00 91.97±15.54-0.42 0.673 82.67±13.80 85.83±8.96-1.05 0.296 81.37±15.97 76.13±12.40 1.42 0.162 72.90±14.46 72.37±15.75 0.14 0.892 71.00±13.65 69.37±12.88 0.48 0.635 71.43±12.39 70.13±15.40 0.36 0.720 68.63±14.02 65.73±11.47 0.88 0.384 67.60±9.91 65.67±8.50 0.81 0.421 18.63±4.41 19.63±3.59-0.96 0.339 17.40±4.84 17.07±5.53 0.25 0.805 18.40±5.23 17.50±4.71 0.70 0.487 19.20±5.16 19.07±5.71 0.10 0.925 19.37±4.79 19.80±4.35-0.32 0.715 19.13±3.33 19.67±2.68-0.68 0.497 98.73±1.39 98.10±1.69 1.59 0.118 99.43±0.86 97.50±2.50 4.00 0.000 99.40±1.00 97.40±2.40 4.21 0.000 99.40±0.62 97.33±2.86 3.87 0.000 99.33±0.48 98.47±1.38 3.24 0.002 97.83±1.18 97.83±1.72 0.18 0.861 96.07±1.74 96.00±1.78 0.15 0.884 50.93±7.29 51.03±6.96-0.05 0.957 59.13±6.24 58.27±5.80 0.56 0.579 62.37±4.81 60.37±5.49 1.50 0.139 64.40±6.63 64.23±4.20 0.12 0.908 92.10±1.94 91.60±1.67 1.07 0.289

2.2 兩組患者低氧血癥及相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中亞臨床低氧血癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組低氧血癥和抬下頜的發(fā)生率明顯高于M組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，也無改氣管插管者。兩組患者體動(dòng)、嗆咳發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者低氧血癥及相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較例（%）Table 3 Comparison of hypoxemia and occurrence of related adverse events between the two groups n（%）

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治霰容^

兩組患者誘導(dǎo)后15和30 min的動(dòng)脈血氧分壓（arterial blood partial pressure of oxygen，PaO2）明顯較T0增高、pH值明顯降低（P＜0.05），M組患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）明顯較T0升高（P＜0.05），C組患者誘導(dǎo)后15 min的PaCO2明顯較T0升高（P＜0.05）；M組患者誘導(dǎo)后15 min的PaO2明顯高于C組（P＜0.05）；M組誘導(dǎo)后30 min的PaCO2明顯較C組升高、pH值明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治霰容^（±s）Table 4 Comparison of blood gas analysis between the two groups at different time points（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治霰容^（±s）Table 4 Comparison of blood gas analysis between the two groups at different time points（±s）

注：?與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別PaCO2/mmHg M組（n=30）C組（n=30）t值P值pH值M組（n=30）C組（n=30）t值P值PaO2/mmHg M組（n=30）C組（n=30）t值P值T0誘導(dǎo)后15 min 誘導(dǎo)后30 min 蘇醒35.50±5.24 36.63±5.29 0.83 0.408 50.10±7.34?47.20±6.52?1.32 0.194 52.62±7.44?41.17±4.45 3.33 0.006 39.90±3.64 38.60±5.33 1.10 0.274 7.47±0.04 7.46±0.05-1.04 0.303 7.34±0.05?7.35±0.05?0.32 0.751 7.30±0.07?7.38±0.03?2.52 0.027 7.42±0.04 7.41±0.04-1.14 0.261 112.90±42.86 119.76±36.40 0.67 0.506 80.03±12.23 80.13±16.00 0.03 0.978 250.28±71.37?184.42±99.22?-2.47 0.018 280.37±96.93?266.50±32.55?-0.33 0.744

2.4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和麻醉藥（丙泊酚、舒芬太尼、右美托咪定）用量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表5 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

麻醉藥用量組別手術(shù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min丙泊酚/mg 230.73±74.62 M組（n=30）37.73±7.17 14.20±4.96舒芬太尼/μg 5.70±0.88右美托咪定/μg 14.16±9.65 219.22±66.21-0.63 0.530 C組（n=30）t值P值36.80±6.73 0.32 0.752 14.30±5.24-0.10 0.924 5.47±1.38-0.78 0.438 12.28±8.43 0.80 0.425

2.5 兩組滿意度比較

M組內(nèi)鏡醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和患者滿意度明顯高于C組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組滿意度比較例（%）Table 6 Comparison of of satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

低氧血癥在上消化道內(nèi)鏡檢查過程中很常見，尤其是在ERCP術(shù)中[5-6]。分析導(dǎo)致低氧血癥的原因：①由于MAC本身不需插管，且術(shù)中常用的鎮(zhèn)靜麻醉藥物丙泊酚有擴(kuò)張外周血管和加強(qiáng)呼吸中樞抑制作用，麻醉誘導(dǎo)后容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻[5，7-8]；②術(shù)中通常需取俯臥位或側(cè)俯臥位，此時(shí)患者胸腹部受壓，從而影響呼吸運(yùn)動(dòng)[9-10]；③內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉醫(yī)生共用口咽通道，使麻醉醫(yī)生無法有效控制呼吸，從而給氣道管理帶來困難[7，9]；④行ERCP術(shù)患者多為老年人，合并癥較多，高齡是造成低氧血癥的危險(xiǎn)因素之一；⑤與一般內(nèi)鏡治療相比，ERCP術(shù)操作時(shí)間更長(zhǎng)，常需更深層次的鎮(zhèn)靜，發(fā)生低氧血癥的可能性更高[11-12]。因此，為預(yù)防低氧血癥，保證氣道安全尤為重要。本研究通過對(duì)比分析內(nèi)鏡面罩與鼻導(dǎo)管在高齡患者ERCP中行MAC下吸氧，發(fā)現(xiàn)M組低氧血癥發(fā)生率明顯低于C組；兩組其他鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件、舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定用量、手術(shù)和蘇醒時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；M組麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生和患者滿意度明顯高于C組。

有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，在ERCP行靜脈麻醉期間，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧有助于降低低氧血癥的發(fā)生率，但一旦出現(xiàn)呼吸抑制，其對(duì)呼吸道的控制性能非常差。盡管呼吸抑制有時(shí)比較短暫，在麻醉醫(yī)生沒有干預(yù)的情況下能夠自行恢復(fù)，但若出現(xiàn)致命性的低氧血癥，可能導(dǎo)致內(nèi)鏡醫(yī)生退鏡，需立刻給予面罩吸氧，從而影響ERCP的手術(shù)進(jìn)程。因此，鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)于低氧血癥危險(xiǎn)因素增多的患者來說是不夠的。RIPHAUS等[3]研究表明，高齡（＞80歲）高風(fēng)險(xiǎn)（ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）行ERCP的患者在MAC下使用鼻導(dǎo)管吸氧，有12%的患者易發(fā)生呼吸抑制和低氧血癥（SpO2＜90%）。

本研究采用新型內(nèi)鏡面罩，面罩中部硅膠膜上有兩種孔徑的操作孔，內(nèi)鏡可通過專用孔進(jìn)入，且不影響面罩通氣的緊閉性；面罩尾端通氣口與麻醉機(jī)相連，可隨時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行輔助呼吸，讓內(nèi)鏡操作與供氧同步進(jìn)行，降低了麻醉狀態(tài)下呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，為ERCP檢查和治療提供了便利[14]，此新型面罩已成功應(yīng)用于無痛胃鏡和無痛纖維支氣管鏡檢查中[14-15]。本研究顯示，在不延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間的情況下，內(nèi)鏡面罩吸氧較鼻導(dǎo)管吸氧明顯減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生，且術(shù)中可維持較高的SpO2，其原因可能為：在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，面罩給氧能保持較高的吸氧濃度，一旦出現(xiàn)低氧血癥，可以對(duì)患者進(jìn)行加壓給氧，增加患者氧儲(chǔ)備，從而減少或避免手術(shù)過程中低氧血癥的發(fā)生。鼻導(dǎo)管和內(nèi)鏡面罩吸氧，患者均存在呼吸性酸中毒傾向。本研究顯示，M組誘導(dǎo)后30 min的PaCO2明顯高于C組，pH值明顯低于C組，可見使用內(nèi)鏡面罩通氣二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)更高，但兩組患者術(shù)中MAP、RR、HR和BIS都能維持在正常范圍，且M組患者在蘇醒（14.20±4.96）min后，呼吸性酸中毒即可改善。另外，用鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥時(shí)需要麻醉醫(yī)生抬下頜以維持氣道通暢，M組患者則可隨時(shí)行輔助通氣，降低了需要中斷或停止ERCP術(shù)再行氣道處理的概率，這可能是M組內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)生對(duì)滿意度較高的原因。

綜上所述，與鼻導(dǎo)管相比，使用內(nèi)鏡面罩可降低高齡患者ERCP行MAC發(fā)生低氧血癥的概率，能維持患者較高的SpO2，但是隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，可能會(huì)增加二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。因此，內(nèi)鏡面罩更適用于手術(shù)時(shí)間短的ERCP術(shù)中，且必須由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。