曹婷婷，陶國(guó)全，楊曉鐘，張娟，孫素華，戴偉杰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇淮安223000）

近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)上升[1]，大部分是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來(lái)，切除息肉可阻斷其向結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)變的過(guò)程，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率[2]。腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉，約90%為＜10 mm的小息肉，切除小息肉常用的方法有活檢鉗夾除、冷圈套切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）、熱圈套切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）等。其中，HSP是一種使用較廣泛的息肉切除方法，但由于切除過(guò)程中需使用高頻電，容易出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔和電凝綜合征等并發(fā)癥[3]。而CSP使用圈套器切除息肉時(shí)，無(wú)需高頻電，術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔的發(fā)生率較低，無(wú)需電凝就不會(huì)對(duì)切除標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估產(chǎn)生影響[4]。因此，CSP被認(rèn)為是一種完整切除率高且安全的術(shù)式，臨床使用率明顯增加[5]。2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)臨床指南[4]推薦，1～9 mm的結(jié)直腸息肉可采用CSP切除。國(guó)外對(duì)于CSP的研究較多，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)比分析CSP及HSP治療≤1.0 cm息肉的效果，旨在評(píng)估兩者的安全性和有效性，以期為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2020年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接受結(jié)直腸息肉切除術(shù)的患者1 403例作為研究對(duì)象，分為CSP組（n=213）和HSP組（n=1 190）。CSP組中，男116例（54.5%），女97例（45.5%），年齡（51.26±10.26）歲；HSP組中，男608例（51.1%），女582例（48.9%），年齡（53.24±9.48）歲。兩組患者性別和年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②單發(fā)或多發(fā)直徑≤1.0 cm息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似癌變的病變；②合并家族性腺瘤性息肉者；③合并炎性腸病者；④側(cè)向發(fā)育型、淺表凹陷型、淺表平坦型息肉；⑤患有嚴(yán)重心肺功能性疾病者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Olympus GIF-260電子腸鏡、D-201-11802透明帽、NM-4L-1注射針、常州久虹JHY-SD-23-230-15-A1一次性使用息肉切除器、HX-610-90鈦夾、HX-600-135鈦夾、ERBE ICC-200高頻電刀裝置及APC氬氣刀、CR4500型內(nèi)鏡用CO2送氣裝置。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前明確患者1周內(nèi)無(wú)口服阿司匹林、波立維或華法林等抗凝藥物史；完善凝血功能和心電圖等常規(guī)檢查；術(shù)前4 h患者常規(guī)口服2 L聚乙二醇電解質(zhì)散劑導(dǎo)瀉和二甲硅油散去泡去黏液。

1.5 手術(shù)操作

由本院內(nèi)鏡中心高年資主治及以上內(nèi)鏡醫(yī)師完成（年腸鏡量＞1 000例，工作年限＞5年）手術(shù)。操作前在黏膜下注射美蘭+腎上腺素鹽水，所有患者行丙泊酚靜脈麻醉，常規(guī)進(jìn)鏡至回腸末端后，退鏡尋找息肉，內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇CSP或HSP，切除完成后用生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）下評(píng)估息肉是否完全切除，根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際情況決定是否需要鈦夾夾閉。見圖1和2。

圖2 HSP操作過(guò)程及術(shù)后止血Fig.2 The process of hot snare polypectomy and hemostasis after HSP

1.6 觀察指標(biāo)

①息肉大小、形態(tài)和數(shù)量；②息肉有無(wú)完整切除；③術(shù)后出血率、穿孔率和鈦夾使用個(gè)數(shù)；④術(shù)后繼發(fā)出血是否需要內(nèi)鏡下止血。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CSP組相關(guān)資料：主治醫(yī)師操作135例（63.4%），副主任醫(yī)師操作32例（15.0%），主任醫(yī)師操作46例（21.6%）；息肉平均（2.42±1.71）個(gè)；息肉大小平均（0.65±0.22）cm；鈦夾使用總數(shù)平均（0.64±0.32）個(gè)；息肉部位：直腸43例（20.2%），乙狀結(jié)腸51例（23.9%），降結(jié)腸16例（7.6%），橫結(jié)腸21例（9.8%），升結(jié)腸15例（7.0%），混合型67例（31.5%）；息肉分類：扁平息肉48例（22.5%），亞蒂息肉129例（60.6%），長(zhǎng)蒂息肉8例（3.8%），混合型息肉28例（13.1%）。僅2例（0.9%）發(fā)生遲發(fā)性出血，其中1例（0.5%）需內(nèi)鏡下止血，無(wú)1例發(fā)生穿孔；術(shù)后病理提示：增生性息肉92例，腺瘤性息肉121例；完整切除率95.8%（204/213）。

HSP組相關(guān)資料：主治醫(yī)師操作714例（60.0%），副主任醫(yī)師操作164例（13.8%），主任醫(yī)師操作312例（26.2%）；息肉平均（2.72±1.82）個(gè)；息肉大小平均（0.81±0.34）cm；鈦夾使用總數(shù)平均（3.81±1.15）個(gè)；息肉部位：直腸225例（18.9%），乙狀結(jié)腸291例（24.4%），降結(jié)腸74例（6.3%），橫結(jié)腸118例（9.9%），升結(jié)腸86例（7.2%），混合型396例（33.3%）；息肉分類：扁平息肉233例（19.6%），亞蒂息肉753例（63.3%），長(zhǎng)蒂息肉91例（7.6%），混合型息肉113例（9.5%）；有58例（4.9%）發(fā)生遲發(fā)性出血，其中32例（2.7%）需內(nèi)鏡下止血；5例（0.4%）發(fā)生遲發(fā)性穿孔；術(shù)后病理提示：增生性息肉461例，腺瘤性息肉729例，完整切除率97.6%（1 162/1 190）。

HSP組鈦夾使用個(gè)數(shù)較CSP組多，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率高于CSP組，內(nèi)鏡下止血例數(shù)多于CSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CSP組息肉組織完整切除率為95.8%（204/213），與HSP組的97.6%（1 162/1 190）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of operative data between the two groups

3 討論

CSP在1992年由TAPPERO首次提出[6]，因?yàn)镃SP操作時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥較低，尤其是遲發(fā)性出血發(fā)生率較低，引起了很多內(nèi)鏡操作者的關(guān)注，并得到了廣泛應(yīng)用，但該技術(shù)的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議。

在CSP和HSP中，最常見的并發(fā)癥就是出血，分為即時(shí)出血和遲發(fā)性出血。圈套切除術(shù)后出現(xiàn)的即時(shí)出血，常是緩慢的毛細(xì)血管出血，可自發(fā)停止，無(wú)需特殊干預(yù)[7]。而遲發(fā)性出血常被認(rèn)為是HSP常見的并發(fā)癥，很少需外科手術(shù)干預(yù)或?qū)е滤劳鯷8]，但術(shù)后遲發(fā)性出血時(shí)腸腔內(nèi)充滿血液，視野較差，增加了急診腸鏡下止血的難度，常需要住院、輸血和反復(fù)多次內(nèi)鏡下止血。有研究[9]表明，CSP后較少發(fā)生遲發(fā)性出血。TAKAYANAGI等[10]對(duì)比了HSP與CSP的組織學(xué)表現(xiàn)，結(jié)果顯示：HSP的損傷可深達(dá)固有層，使更多大血管斷裂出血，從而導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生和術(shù)后創(chuàng)面增大，同時(shí)由于HSP損傷腸道黏膜較深，為防止術(shù)后繼發(fā)性穿孔，臨床上需常規(guī)使用鈦夾封閉創(chuàng)面，但鈦夾脫落時(shí)間不確定，黏膜下有較大的血管未能徹底凝固，而鈦夾脫落越早，術(shù)后發(fā)生繼發(fā)出血的可能性越大。筆者在臨床實(shí)際中遇到的術(shù)后繼發(fā)出血，常為出血點(diǎn)處鈦夾脫落，且有較大的血管未能徹底凝固；而CSP的損傷屬于機(jī)械性切割傷，僅限于淺層黏膜，并無(wú)熱損傷，很少累及大血管，術(shù)后遲發(fā)性出血率較低。對(duì)于有口服抗血栓藥史的患者，術(shù)中和術(shù)后出血概率增加，但一部分患者停藥可能增加心血管事件的發(fā)生概率，術(shù)者需要對(duì)此進(jìn)行權(quán)衡。有研究[11]分析了口服抗血栓藥物患者行CSP的出血率，172例術(shù)前術(shù)后未停用抗血栓藥物的患者中，僅有2例發(fā)生了術(shù)后遲發(fā)出血。

CSP有操作時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，可提高內(nèi)鏡操作者的工作效率和減少患者因?yàn)椴僮鲿r(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致的不適感[12]。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)治療，可以有效預(yù)防結(jié)直腸癌，但不完全切除者結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)仍存在[13]。有研究[14]報(bào)道，CSP的完全切除率較高。

SUZUKI等[15]報(bào)道，CSP切除≤10 mm的直腸和乙狀結(jié)腸息肉，術(shù)后創(chuàng)面即刻寬度大于HSP，但1 d后手術(shù)創(chuàng)面較HSP小的多。HSP創(chuàng)面術(shù)后1 d擴(kuò)大的主要原因是：切緣附近的黏膜組織發(fā)生了壞死并向周圍擴(kuò)散，而CSP雖然切除深度較為表淺，但切除標(biāo)本中包括黏膜肌層。因此，對(duì)于較小的結(jié)直腸息肉，CSP具有足夠的切除寬度和深度，可以實(shí)現(xiàn)完整切除，且比HSP安全性更高。CSP也可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并減少住院天數(shù)，進(jìn)而減少住院費(fèi)用。但有研究[16]報(bào)道，CSP的完全切除率并不高。究其原因，可能是因?yàn)镃SP術(shù)后標(biāo)本缺乏電灼標(biāo)記，導(dǎo)致術(shù)后標(biāo)本切緣難以準(zhǔn)確判斷，從而影響送檢標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)價(jià)。隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，改良的CSP或借助于其他技術(shù)設(shè)備，可以提高CSP的完全切除率。ABE等[17]提出，擴(kuò)大切除范圍（包括息肉以外1 mm），讓標(biāo)本中包含一部分正常的黏膜組織，可以幫助辨別標(biāo)本的側(cè)緣，以改善組織學(xué)評(píng)判的質(zhì)量，從而使完全切除率高于常規(guī)CSP；另一方面，隨著圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，NBI、藍(lán)激光成像（blue laser imaging，BLI）和聯(lián)動(dòng)成像技術(shù)（linked color imaging，LCI）等在內(nèi)鏡診斷和治療中被廣泛應(yīng)用，其中LCI較NBI和BLI可以獲得更清晰的圖像，從而更容易發(fā)現(xiàn)平坦型的結(jié)直腸息肉。SUZUKI等[18]在LCI下對(duì)145處病變進(jìn)行CSP，術(shù)后在切緣處取組織活檢來(lái)判斷腫瘤殘余率，僅有1處提示腫瘤殘余，腫瘤殘余率0.7%。由此可見，在LCI下行CSP是一種有效降低腫瘤殘余率的方法。息肉的完全切除還與其他因素有一定關(guān)聯(lián)，如：手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、圈套器類型、質(zhì)地更硬的新型專用CSP鋼絲、直徑更細(xì)的圈套器等，這些因素能使手術(shù)過(guò)程更為順利，黏膜下及周邊殘留概率更低，但仍需要進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

綜上所述，在≤1.0 cm息肉中，CSP術(shù)后出血率、鈦夾使用總數(shù)和內(nèi)鏡下止血率均較HSP低，而完整切除率與HSP相近，是一種安全、有效的手術(shù)方式。但本研究?jī)H探討了≤1.0 cm的息肉，需后續(xù)進(jìn)一步探討CSP在其他類型息肉切除中的安全性及有效性。