周建平，徐飛，梁文豐，吳澤升，蘇遠航，章銀蓉，湯治平

（南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院普外科，廣東中山528403）

腔鏡下全乳暈入路甲狀腺手術(shù)已經(jīng)開展多年，相比傳統(tǒng)的頸部切口手術(shù)，切除病變腺葉時具有良好的美容效果，同時在腔鏡放大條件下可更好地顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，進一步減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本中心開展腔鏡經(jīng)全乳暈甲狀腺手術(shù)多年，手術(shù)量達數(shù)百例，醫(yī)師技巧嫻熟，在腺葉切除、甲狀腺癌根治切除、淋巴結(jié)清掃等方面積累了豐富的經(jīng)驗，自2018年起，已順利開展多例腔鏡經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除手術(shù)（trans-oral vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET），效果良好。本研究擬通過收集經(jīng)口腔前庭和經(jīng)全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，利用傾向得分匹配的方法分析和對比兩種入路手術(shù)的短期臨床結(jié)局，初步探討經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者基本資料收集2018年3月－2020年3月于南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院經(jīng)口腔前庭和經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)是2019年1月開展的新術(shù)式。所有病例術(shù)前常規(guī)進行甲狀腺及甲狀旁腺功能檢查、甲狀腺超聲多普勒檢查和聲帶檢查，對甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺和有頸部淋巴結(jié)腫大的患者常規(guī)行頸部增強CT掃描。兩組患者術(shù)前均充分告知3種手術(shù)方式（傳統(tǒng)手術(shù)、腔鏡下經(jīng)口腔前庭入路和經(jīng)全乳暈切口入路）、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)替代方案和術(shù)后并發(fā)癥處理等資料，由患者自愿選擇手術(shù)方式。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審查審批號：KY-2002-007-03）。

1.1.2 傾向得分匹配在傾向得分匹配前，經(jīng)口腔前庭組患者較經(jīng)全乳暈入路組更年輕[（39.2±10.6）和（43.7±12.7）歲，P=0.027]，切除范圍更多為雙側(cè)全切（34.0%和16.8%，P=0.001），且病理結(jié)果多為惡性（38.0%和21.8%，P=0.035）。兩組患者性別和病灶大小比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。通過傾向得分匹配，共獲得50對配對患者，兩組患者年齡、性別、手術(shù)切除范圍、病灶大小和病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

1.1.3 入組流程入組標準參照專家共識[1]：①良性結(jié)節(jié)，最大徑≤4.0 cm；②分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2.0 cm，且無影像學頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者全身遠處器官轉(zhuǎn)移；③Ⅱa級以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進；④部分胸骨后甲狀腺腫。排除頸椎病及口腔牙齦感染、妊娠或哺乳期和口面部整形史者。入選流程見附圖。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)口腔前庭入路患者取平臥位，頭后仰墊頭圈固定兩側(cè)，術(shù)前口腔用聚維酮碘漱口，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管全身麻醉后，常規(guī)碘伏消毒皮膚及口腔。術(shù)者站頭位，于口腔前庭距切牙0.5 cm的牙齦根部正中平行切開口腔黏膜至下頜骨，用血管鉗分開下頜骨前方組織，皮下注射30 mL生理鹽水腎上腺素稀釋液，分離皮下隧道至甲狀軟骨，放置10 mm Trocar，導入30°腔鏡。兩側(cè)第一尖牙距牙齦根部0.5 cm切開口腔黏膜，放置5 mm Trocar，CO2壓力維持在3～6 mmHg，為防止CO2氣體栓塞并發(fā)癥，國外有學者[2]嘗試使用免充氣的方法：通過發(fā)明特殊專用器械牽拉或絲線懸吊，建立并維持頸前操作空間，也能順利完成TOVET。用超聲刀游離皮瓣建立空間，下緣至胸骨上窩，兩側(cè)在胸鎖乳突肌外緣，然后切開頸正中線，于氣管前方切斷峽部腺體，并向兩側(cè)分離氣管前筋膜，再切斷甲狀腺外側(cè)的韌帶，解除甲狀腺硬固定和軟固定[3]，顯露環(huán)甲間隙和上極動脈。用湯氏拉鉤[4]牽開兩側(cè)頸前肌群，緊靠上極腺體切斷上極動脈，使上極游離，注意保護上旁腺，接著緊貼氣管旁切開Zuckerkandl結(jié)節(jié)，把腺體牽向前方，顯露喉返神經(jīng)入喉處，并沿神經(jīng)分離隧道顯露喉返神經(jīng)，用小紗條保護喉返神經(jīng)，同時保護下甲狀旁腺，切除側(cè)葉腺體后標本送冰凍，甲狀腺癌患者常規(guī)清掃頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。檢查無活動出血、沖洗術(shù)野后，用3-0倒刺線連續(xù)縫合頸白線，放置引流管從腋窩引出接負壓球，最后用4-0可吸收線縫合口腔前庭切口。

表1 傾向匹配得分前兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups before the propensity score matching

表2 傾向匹配得分后兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups after the propensity score matching

附圖 入選流程圖Attached fig.Selection flow chart

1.2.2 經(jīng)全乳暈切口入路氣管插管全身麻醉后，患者擺大字體位，常規(guī)消毒鋪巾。右側(cè)乳暈內(nèi)做側(cè)切口并放置10 mm穿刺器，用隧道分離棒分離皮下空間，導入30°腔鏡，左側(cè)乳暈5 mm切口放置穿刺器，超聲刀游離皮瓣，胸骨上段分離皮下空間，于右側(cè)乳暈外側(cè)旁放置5 mm穿刺器，進一步游離頸前皮瓣建立空間，在皮瓣上方游離至甲狀軟骨和兩側(cè)游離至胸鎖乳突肌后，切開頸正中線，切斷甲狀腺峽部，并向兩側(cè)分離甲狀腺氣管筋膜韌帶，緊貼腺體處理下極血管及外側(cè)中靜脈，顯露下甲狀旁腺，于腺體下極氣管旁溝顯露喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)分離隧道用小紗條保護神經(jīng)，同時保護上甲狀旁腺，再切斷懸韌帶，緊貼上極腺體處理上極血管，最后切除葉腺體送冰凍，甲狀腺癌患者行頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。檢查無活動出血后沖洗術(shù)野，并放置引流管，連續(xù)縫合中線，最后縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄患者手術(shù)相關(guān)信息：手術(shù)時長、分離皮瓣建立操作空間時長、術(shù)中出血量、術(shù)后首日引流量、引流管留置天數(shù)、術(shù)后住院時長和住院總費用等；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后切口疼痛、胸前麻木感、甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷和切口愈合不良。出院后對所有患者進行定期復查及隨訪，復查內(nèi)容包括詢問有無特殊不適、體格檢查、甲狀腺功能檢查和甲狀腺B超檢查等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用R語言軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，使用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，使用Student'st檢驗。為了減少選擇偏倚和混雜因素對結(jié)果的影響，本研究使用Matchit包，利用1∶1傾向得分匹配的方法調(diào)整不同手術(shù)入路組患者的臨床資料（包括年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)切除范圍和病理結(jié)果）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與經(jīng)全乳暈入路組比較，經(jīng)口腔前庭入路組的建腔時長[（39.9±10.0）和（32.7±7.2）min，P＜0.01]和手術(shù)時間[（194.3±32.4）和（159.3±33.7）min，P＜0.01]明顯更長，首日引流量明顯減少[（50.8±22.7）和（64.8±34.8）mL，P=0.019]。兩組患者術(shù)中出血量、總引流量、引流管留置時長和術(shù)后住院時長比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)口腔前庭入路組的總費用較經(jīng)全乳暈入路組高[（23 626.5±5 217.6）和（17 879.7±3 534.7）元，P＜0.05]。手術(shù)短期并發(fā)癥有聲嘶（兩組各1例）、口麻（經(jīng)口腔前庭組2例，經(jīng)全乳暈入路組3例）、發(fā)音低（兩組各1例）、局部積液（兩組各1例）、嗆咳（經(jīng)全乳暈入路1例）、術(shù)后出血（經(jīng)全乳暈入路組1例出現(xiàn)隧道出血）和手足麻木（經(jīng)口腔前庭組1例，經(jīng)全乳暈入路1例）；其中經(jīng)口腔前庭組1例同時有發(fā)音低和口麻。經(jīng)對癥處理后均痊愈，無永久性神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 傾向得分匹配后兩組患者短期臨床結(jié)局比較Table 3 Comparison of short-term outcomes between the two groups after propensity score matching

3 討論

甲狀腺手術(shù)從開始的結(jié)節(jié)切除到腺葉切除和頸部淋巴結(jié)清掃，手術(shù)技巧方面有了長足的進步。隨著腔鏡技術(shù)和患者對美觀要求的提高，經(jīng)腋窩入路、胸骨前入路和全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸開展，已成為主流手術(shù)方式，但手術(shù)仍有一定局限性，對于男性、乳房較小、已行乳腺切除、胸骨后甲狀腺腫物和甲狀腺癌的患者，行胸骨上窩淋巴結(jié)清掃時，由于鎖骨的遮擋，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性存在爭議[5]。由于操作孔處皮膚的牽拉和鎖骨的遮擋，使器械操作活動度受限。WILHELM等[6]采取經(jīng)口底-口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，實現(xiàn)了經(jīng)口腔前庭甲狀腺手術(shù)的臨床應用；王存川等[7]順利開展了國內(nèi)首例經(jīng)口腔前庭3孔入路；經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù)由頭側(cè)經(jīng)口腔前庭入路，可以克服上述難點。

本研究的經(jīng)口腔前庭甲狀腺手術(shù)病例是在多年全乳暈入路手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，并經(jīng)過6具冰凍新鮮尸體手術(shù)操作實踐[8]，于2019年1月開展。由于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡的甲狀腺手術(shù)病例較少，病灶大小不一，存在良性疾病和惡性腫瘤，導致手術(shù)切除范圍和手術(shù)方式不一，為了減少選擇偏倚和混雜因素對結(jié)果的影響，本研究納入101例經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者和50例經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的病例資料，利用1∶1傾向得分匹配的方法，調(diào)整不同手術(shù)入路組患者的臨床資料（包括年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)切除范圍和病理結(jié)果），共獲得50對配對患者，兩組患者年齡、性別、手術(shù)切除范圍、病灶大小和病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義，使研究結(jié)果有很好的可比性。

本研究中，經(jīng)口腔前庭組建腔時間和手術(shù)時間均較經(jīng)全乳暈入路組長，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與以往的研究[9]略有不同。分析原因：TOVET開展時間較短，雖然經(jīng)過相關(guān)的新鮮冰凍尸體手術(shù)操作，但仍需要一段時間來熟悉和適應，術(shù)者和助手之間的配合也需要磨合；而同期的經(jīng)全乳暈入路甲狀腺手術(shù)已開展多年，術(shù)者非常熟練。因此，本研究經(jīng)口腔前庭組的手術(shù)時間稍長。經(jīng)口腔前庭組手術(shù)首日引流量較經(jīng)全乳暈入路組明顯減少（P=0.019），原因可能為：TOVET分離創(chuàng)面較經(jīng)全乳暈入路更小，引起的局部滲出更少。兩組引流時間和總引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，雖然兩組首日引流量有差異，但15 mL的引流差異在臨床中無實際意義。

傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)和全乳暈入路手術(shù)均為Ⅰ類切口，TOVET為Ⅱ類切口，增加了術(shù)后積液及創(chuàng)口感染的概率，有文獻[10]報道，發(fā)生率可達5.4%。有部分專家不建議放置創(chuàng)面引流管，但無引流管會增加局部積液和感染的概率，為了預防感染，本組病例均用大量生理鹽水沖洗術(shù)野，常規(guī)術(shù)中放置引流接負壓球，引流管在腋窩引出，切口約3 mm，位置隱蔽，一般術(shù)后2或3 d可拔除，圍手術(shù)期合理預防性應用抗生素。本研究兩組均未發(fā)生切口或局部感染。

本研究中，短期并發(fā)癥有聲嘶、口麻、發(fā)音低、局部積液、嗆咳、術(shù)后出血及手足麻木等，與傳統(tǒng)開放手術(shù)無差異，未出現(xiàn)永久神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下的情況，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)口腔前庭組和經(jīng)全乳暈入路組術(shù)后住院時間為（6.6±1.8）和（6.1±1.4）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種不同入路術(shù)后恢復時長無明顯差別。經(jīng)口腔前庭組住院總費用高于經(jīng)全乳暈入路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因：由于早期開展TOVET時，經(jīng)驗不足和手術(shù)不夠熟練，導致手術(shù)時間較長，使手術(shù)麻醉費用較高，隨著手術(shù)時間減少，兩組間住院時間的差異會逐漸縮小。

綜上所述，TOVET是安全可行的，與經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)比較，短期療效無明顯差別，合理的圍手術(shù)期處理不會增加感染發(fā)生率，尤其適合對美容有特殊要求的患者。但對于初期開展此術(shù)式的醫(yī)師來說，可能會在學習曲線期間因手術(shù)時間較長而增加患者部分住院費用。本研究的不足之處為回顧性分析，且樣本量偏少，缺乏長期隨訪資料，對于TOVET治療腫瘤患者的長期療效無法分析，仍需前瞻性隨機對照研究來進一步明確。