晏蓉,李素云,趙詩(shī)雨,米元元,劉云訪,戴璐璐,劉天藝

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是全球主要負(fù)擔(dān)性疾病之一[1-2]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，全球每年VTE患病數(shù)約0.1億例，美國(guó)每年VTE新發(fā)病例數(shù)多達(dá)200萬(wàn)，約1/6死于VTE相關(guān)性疾??；歐洲每年VTE新發(fā)病例數(shù)近150萬(wàn)，VTE病死人數(shù)約54萬(wàn)例[3]；每1萬(wàn)例次亞洲住院患者中VTE新發(fā)病例數(shù)為11～88例次，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率0.15%～1.35%[4]。此外，較差的診斷準(zhǔn)確性加上多數(shù)無(wú)癥狀表現(xiàn)導(dǎo)致臨床漏診時(shí)有發(fā)生[5]，且患者一旦發(fā)生肺栓塞常表現(xiàn)為猝死[6]，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)有效干預(yù)，嚴(yán)重影響患者安全，成為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)致力于提高患者安全和護(hù)理質(zhì)量，以量化形式客觀科學(xué)評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)和干預(yù)影響患者結(jié)局的臨床護(hù)理實(shí)踐，以達(dá)到最佳護(hù)理實(shí)踐的目的，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要工具[7]。本研究在循證基礎(chǔ)上以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式”為理論框架[8]，構(gòu)建VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，旨在為VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)提供工具。

1 方法

1.1初步擬訂VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)

1.1.1文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[9]自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索，依次為:BMJ Best Practice，UpToDate，Cochrane Library，Joanna Briggs Institute，National Guideline Clearinghouse，National Institute for Health and Care Excellence，Scottish Intercollegiate Guidelines Network，Registered Nurses′ Association of Ontario，Web of Science，PubMed，EBSCO，Embase，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞：thrombos*, venous thromboembolism,venous thrombosis,vein thromboses,deep vein thrombos*,deep venous thrombos*,pulmonary embolism，sensitive index,sensitive indicator*,evaluation index,evaluation indicator*,quality index,quality indicator*,quality control,quality assessment,nursing quality,care quality,quality management,quality improvement。中文檢索詞：靜脈血栓栓塞癥、靜脈血栓、血栓、深靜脈血栓形成、深靜脈血栓、肺血栓栓塞癥、肺栓塞,敏感指標(biāo)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量管理、質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)以滾雪球方法進(jìn)行文獻(xiàn)補(bǔ)充。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年10月。

1.1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為≥18周歲的住院患者；②文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳證據(jù)信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文。

1.1.3文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者進(jìn)行初篩和復(fù)篩，采用澳大利亞JBI 2014版文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及2012版指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(AGREE Ⅱ)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量[10]，并根據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[11]判定證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別。2名研究者獨(dú)立嚴(yán)格評(píng)價(jià)后比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，意見(jiàn)不一時(shí)雙方協(xié)商，必要時(shí)與研究團(tuán)隊(duì)討論決定。初步檢索到文獻(xiàn)2 098篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)315篇，閱讀文題、摘要和關(guān)鍵詞后排除與研究主題、研究對(duì)象不符，無(wú)法獲取全文等文獻(xiàn)1 735篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)37篇, 最終納入文獻(xiàn)11篇[12-22]。文獻(xiàn)質(zhì)量與等級(jí)評(píng)定結(jié)果如下:Level 5b 7篇[12-18]，Level 2c 3篇[19-21]，Level 2d 1篇[22]。

1.2確立VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系

1.2.1編制函詢(xún)問(wèn)卷 由主任護(hù)師和教授各1名、主管護(hù)師3名討論，編制VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的函詢(xún)問(wèn)卷，包括函詢(xún)說(shuō)明、問(wèn)卷正文和專(zhuān)家基本信息。問(wèn)卷正文包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和28項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不重要”至“很重要”依次賦1～5分，對(duì)指標(biāo)條目重要性、計(jì)算公式合理性、資料收集方法可操作性評(píng)分，并附意見(jiàn)修改欄。專(zhuān)家基本信息包括年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)，以及專(zhuān)家對(duì)函詢(xún)內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度的自我評(píng)價(jià)。

1.2.2選擇函詢(xún)專(zhuān)家 選取全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)。納入標(biāo)準(zhǔn):①本科以上學(xué)歷；②中級(jí)以上職稱(chēng)；③從事VTE相關(guān)臨床護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理、循證護(hù)理5年以上，或資深護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任；④自愿參與并能及時(shí)完成函詢(xún)問(wèn)卷。本研究遴選專(zhuān)家28名，來(lái)自湖北、湖南、江蘇、四川、江西、北京、上海、廣東、浙江9個(gè)省市13所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU、骨科、血管外科等臨床科室及護(hù)理部；年齡31～54(40.68±5.74)歲；工作年限10～36(19.82±6.93)年；博士1名，碩士17名，本科10名；職稱(chēng)為高級(jí)3名，副高級(jí)13名，中級(jí)12名。

1.2.3專(zhuān)家函詢(xún) 以紙質(zhì)或電子郵件形式發(fā)出問(wèn)卷。第1輪函詢(xún)以指標(biāo)均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25且滿(mǎn)分比>20%為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[23]，結(jié)合專(zhuān)家建議和小組討論結(jié)果修改指標(biāo)，形成第2輪函詢(xún)問(wèn)卷進(jìn)行函詢(xún)直至專(zhuān)家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一。本研究共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢(xún)。

1.3確立VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系權(quán)重 本研究將指標(biāo)體系分為：①最高目標(biāo)層，問(wèn)題的預(yù)定目標(biāo)(VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系)；②中間準(zhǔn)則層，為達(dá)到預(yù)定目標(biāo)涉及的若干環(huán)節(jié)或?qū)哟?準(zhǔn)則層1和2分別為一級(jí)和二級(jí)指標(biāo))；③最底方案層，為實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)制定的解決方案或措施(三級(jí)指標(biāo))。然后構(gòu)造判斷矩陣，采用Saaty1～9級(jí)標(biāo)度進(jìn)行重要性賦值均數(shù)量化比較準(zhǔn)則層和目標(biāo)層中各指標(biāo)間的相對(duì)重要性，最后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)確定指標(biāo)體系權(quán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專(zhuān)家意見(jiàn)積極性以問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家權(quán)威性以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)(CV) 和協(xié)調(diào)系數(shù) (KendallW) 表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。運(yùn)用Yahhp12.2軟件計(jì)算指標(biāo)的權(quán)重值、一致性檢驗(yàn)值等。

2 結(jié)果

2.1專(zhuān)家積極性、權(quán)威性及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1輪發(fā)放問(wèn)卷33份，回收有效問(wèn)卷28份，有效回收率84.85%；專(zhuān)家判斷系數(shù)0.954，專(zhuān)家熟悉程度0.771，專(zhuān)家權(quán)威程度系數(shù)0.863。第2輪發(fā)放問(wèn)卷28份, 回收有效問(wèn)卷27份, 有效回收率96.43%；專(zhuān)家判斷系數(shù)0.963，專(zhuān)家熟悉程度0.774，權(quán)威程度系數(shù)0.869。兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.2VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的內(nèi)容 第1輪專(zhuān)家函詢(xún)共15名專(zhuān)家提出建設(shè)性意見(jiàn)，按照篩查標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論并綜合專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，刪除7項(xiàng)指標(biāo)：VTE預(yù)防護(hù)理規(guī)范流程落實(shí)率，VTE并發(fā)癥護(hù)理規(guī)范流程落實(shí)率，VTE隨訪護(hù)理規(guī)范流程落實(shí)率，早期活動(dòng)執(zhí)行率，體液管理合格率，抗凝藥物給藥途徑選擇正確率，抗凝藥物使用依從率。修改1項(xiàng)指標(biāo)：“梯度壓力彈力襪的配比”修改為“梯度壓力彈力襪使用率”，并對(duì)相應(yīng)的計(jì)算公式、分子及分母釋義等進(jìn)行了修改。5名專(zhuān)家建議在過(guò)程指標(biāo)中增加“VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率”。結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果,正確進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，有利于為后期對(duì)癥采取預(yù)防措施提供選擇依據(jù), 同意增加。經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終確立包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、22項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系。各級(jí)指標(biāo)名稱(chēng)及專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

3.1VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性 “結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式廣泛用于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和保障患者安全[24-25]。本研究以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式為理論框架，基于循證的方法構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共遴選出3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及22項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。嚴(yán)格按照德?tīng)柗品鞒?，綜合考量函詢(xún)專(zhuān)家的學(xué)歷、職稱(chēng)、護(hù)理質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)等因素，選取本研究領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)造詣的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)和論證，經(jīng)2輪函詢(xún)后最終確立VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系。2輪問(wèn)卷的有效回收率分別為84.85%和96.43%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.863和0.869，說(shuō)明專(zhuān)家積極性和權(quán)威性較高，函詢(xún)結(jié)果可靠。

表2 各級(jí)指標(biāo)名稱(chēng)及專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果

續(xù)表2 各級(jí)指標(biāo)名稱(chēng)及專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

3.2.1結(jié)構(gòu)指標(biāo)是VTE預(yù)防護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)和護(hù)理質(zhì)量的基本保證 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含管理制度(0.131)和設(shè)備配置(0.065)2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，管理制度權(quán)重較高，其下VTE防治團(tuán)隊(duì)定期培訓(xùn)落實(shí)率和護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)考核合格率2個(gè)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重相等，突出了其在VTE預(yù)防管理中的重要地位。有研究顯示，大多數(shù)護(hù)士的VTE知識(shí)結(jié)構(gòu)尚不完整，VTE認(rèn)知僅處于中等水平[26]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)注重提高護(hù)士素養(yǎng)和知識(shí)水平，通過(guò)組建VTE防治團(tuán)隊(duì)，有計(jì)劃有針對(duì)性地定期進(jìn)行培訓(xùn)考核，可以促進(jìn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不斷更新，護(hù)理技能水平的不斷提高，從而有效指導(dǎo)VTE預(yù)防護(hù)理工作的開(kāi)展。

3.2.2過(guò)程指標(biāo)是VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量控制與管理的中心環(huán)節(jié) 過(guò)程指標(biāo)包含的二級(jí)指標(biāo)中，護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施的權(quán)重相等，說(shuō)明這兩部分均為過(guò)程指標(biāo)的重要組成部分，這與目前VTE預(yù)防護(hù)理管理理念一致。由于VTE高發(fā)生率、高漏診率、高致殘率等特點(diǎn)，做好VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)是保障患者安全和提高護(hù)理質(zhì)量的有效手段。國(guó)內(nèi)外指南指出，護(hù)理評(píng)估的科學(xué)性與及時(shí)性直接影響護(hù)士對(duì)病情的判斷，正確評(píng)估患者VTE發(fā)生和出血風(fēng)險(xiǎn)并以此進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是為患者合理選擇預(yù)防措施的首要步驟[1,15]。護(hù)理管理者除要注重強(qiáng)化護(hù)士評(píng)估意識(shí)外，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)現(xiàn)有評(píng)估工具使用方法的培訓(xùn)。護(hù)理實(shí)踐措施始終是護(hù)理工作的核心要素，合理的預(yù)防措施是降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效保障，梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵使用正確率、抗凝藥物給藥操作正確率、抗凝藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)執(zhí)行率則是以量化形式監(jiān)測(cè)VTE機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施的質(zhì)量。但VTE預(yù)防現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀，相關(guān)調(diào)查顯示，機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防的依從性不高[27-28]，分析原因一方面可能與醫(yī)院科室預(yù)防產(chǎn)品配置數(shù)量有關(guān)，另一方面源于醫(yī)護(hù)人員相關(guān)預(yù)防知識(shí)掌握欠缺，這就需要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高科室預(yù)防產(chǎn)品配置率，完善醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防知識(shí)結(jié)構(gòu)框架，規(guī)范VTE預(yù)防管理流程。健康知識(shí)信念是促進(jìn)健康行為的基礎(chǔ)，劉偉等[29]研究表示，患者對(duì)VTE預(yù)防持積極態(tài)度但行動(dòng)落后，提示臨床工作中仍需重視對(duì)患者或其家屬進(jìn)行VTE預(yù)防知識(shí)的健康指導(dǎo)，及時(shí)滿(mǎn)足患者的健康需求，以提高患者的自我認(rèn)知和管理水平，為VTE預(yù)防措施的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而提升VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3結(jié)果指標(biāo)是VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量提升改進(jìn)的重要依據(jù) 結(jié)果指標(biāo)包括患者結(jié)局和效果評(píng)價(jià)兩部分?；颊叩牟涣冀Y(jié)局一直以來(lái)都是護(hù)理管理者重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，院內(nèi)VTE的發(fā)生不僅會(huì)給患者軀體帶來(lái)傷害，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。護(hù)士作為護(hù)理實(shí)踐的主體，在預(yù)防并發(fā)癥、改善患者預(yù)后中扮演著重要角色，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)牢固樹(shù)立評(píng)估意識(shí)，及時(shí)正確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保障患者安全，這也驗(yàn)證了過(guò)程指標(biāo)對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響作用。患者對(duì)VTE預(yù)防護(hù)理工作的滿(mǎn)意度以及對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)的知曉率則是患者對(duì)護(hù)理服務(wù)和健康教育實(shí)際情況的反饋，可有效評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果理論框架，采用循證方法聯(lián)合德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法構(gòu)建VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，具有可靠性和合理性，經(jīng)臨床驗(yàn)證后可用于VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。由于敏感指標(biāo)時(shí)效性和特異性的特點(diǎn)，今后還需結(jié)合具體實(shí)踐和患者需求，在臨床應(yīng)用中不斷完善，使之能有效指導(dǎo)VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。