仇麗華,趙振華,馮波,姚媛媛,凌琳

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)是一種緩慢而平穩(wěn)的體外血液凈化療法，可用于救治包括急慢性腎損傷、感染性休克以及嚴重電解質(zhì)和代謝紊亂在內(nèi)的多種疾病。由于CRRT治療時患者的血液通過體外循環(huán)而暴露于室溫下，且加入的置換液溫度低于人體體溫[1]，因此，行CRRT治療患者多會出現(xiàn)體溫下降。Jones[2]研究發(fā)現(xiàn)，CRRT開始后12 h內(nèi)患者的平均體溫下降1.9℃；Akhoundi等[3]研究報道，CRRT期間體溫<35℃的患者可達44%。體溫過低會使患者出現(xiàn)生理性改變，如降低基礎代謝率，減弱心血管、氧合、凝血、腎臟、神經(jīng)和代謝功能[4]，另一方面也會對患者造成不舒適體驗。隨著臨床管理者和研究者對CRRT期間低體溫的關注度增加，在患者行CRRT期間會采用多種體外加溫方法[5-6]來預防和糾正低體溫，但這些保溫/復溫措施的效果卻并未得到驗證。本研究回顧性分析ICU患者CRRT 24 h內(nèi)低體溫發(fā)生率及體溫變化趨勢，為優(yōu)化體外加溫方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 本研究為單中心、回顧性研究。研究對象為2019年1～12月我科CRRT患者，納入標準：①年齡≥18歲；②CRRT單次運行時間≥4 h；③CRRT前初始體溫>36.0℃。排除標準：①CRRT期間行ECMO治療；②因疾病需要行低溫腦保護；③大面積燒傷。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，在充分保護患者隱私和權益的前提下免除知情同意，符合中國人民共和國衛(wèi)生健康委員會規(guī)定。

1.2方法

1.2.1CRRT治療及保溫方法 患者所用CRRT機型為金寶Prismaflex血濾機及配套血液濾過管路、M100血濾器(面積0.9 m×0.9 m，AN69膜)或M150血濾器(面積1.5 m×1.5 m，AN69膜)，百特Aquarius血濾機及配套血液濾過管路、HF1200血濾器(面積1.25 m×1.25 m，聚砜膜)，其成人CRRT體外循環(huán)管路的容量為150～200 mL，引血速度為50～80 mL/min。CRRT期間患者均常規(guī)采用本科室制定的保溫方案，包括：①患者體溫≥37.5℃時不給予任何一種加溫措施；②體溫<37.5℃時首先選用CRRT機器自帶加溫設備，若體溫繼續(xù)下降則依次選擇提高室溫、蓋被、暖風機、置換液加溫、升溫毯予以加溫。

1.2.2CRRT相關低體溫的定義 目前對CRRT相關低體溫并沒有公認的統(tǒng)一標準，既往研究中低體溫定義的范圍包括核心溫度<35℃[3]、<35.5℃[2]、<36℃[5]。鑒于人體正常的核心體溫范圍為36.5～37.5℃[7]，當核心溫度<36℃時部分患者會主訴寒冷，因此本研究將CRRT相關低體溫定義為核心溫度<36℃，膀胱溫度和直腸溫度直接記錄，口腔溫度+0.3℃[8]后記錄。

1.2.3資料收集方法 本研究通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)、CRRT護理記錄單收集資料。①患者一般資料：主要包括住院號、性別、年齡、診斷、入住ICU時序貫器官衰竭估計評分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Eva-luation Ⅱ，APACHEⅡ)、ICU住院時間、開始CRRT后ICU住院時間及患者是否在ICU死亡等。②CRRT相關資料：主要包括CRRT設置參數(shù)(CRRT運行模式、抗凝方式、引血方式、血液流速、血液濾過置換液速度、每小時超濾量)，單次CRRT治療持續(xù)時間，行CRRT期間是否機械通氣，CRRT運行前患者體溫，CRRT啟動后0～h、4～h、8～h、12～24 h每個時間段的最低體溫。研究者對2名ICU高年資護士(ICU工作時間均≥10年)進行統(tǒng)一培訓后，由其收集數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)收集標準統(tǒng)一。

1.2.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)雙人核對錄入EpiData3.1，采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計處理。采用χ2檢驗、秩和檢驗、廣義估計方程及重復測量的方差分析(缺失數(shù)據(jù)的病例用前幾次溫度均值填補)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1CRRT 24 h內(nèi)低體溫發(fā)生情況及體溫趨勢 共229例患者行843例次CRRT，其中符合納入及排除標準的患者213例，CRRT治療784例次。CRRT治療次數(shù)1～39次，中位數(shù)2次，P25、P75分別為1、4次；單次治療時長4～111 h，中位數(shù)34 h，P25、P75分別為20、51 h。84例患者(39.4%)在1次或多次CRRT過程中發(fā)生低體溫，體溫31.3～35.9℃。784例次CRRT中122例次(15.6%)有低體溫發(fā)生，其中0～h發(fā)生57例次，發(fā)生率為7.3%(57/784)；4～h發(fā)生58例次，發(fā)生率為7.5%(58/771)；8～h發(fā)生58例次，發(fā)生率為8.0%(58/723)；12～24 h發(fā)生45例次，發(fā)生率為6.8%(45/666)。應用廣義估計方程對不同時間段低體溫發(fā)生率進行比較，4個時間段低體溫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(β=-0.032,Waldχ2=0.343，P=0.558)。122例次發(fā)生低體溫的CRRT 4個時間點體溫，見圖1。重復測量方差分析顯示，不同時間點體溫差異有統(tǒng)計學意義(F=169.216，P=0.000)，CRRT啟動后各時間段最低體溫顯著低于CRRT前體溫(均P<0.05)。

圖1 122例次發(fā)生低體溫的CRRT 4個時間點體溫

2.2低體溫患者與非低體溫患者一般資料比較 見表1。

表1 低體溫患者與非低體溫患者一般資料比較

2.3低體溫組與非低體溫組CRRT相關參數(shù)比較 見表2。

表2 低體溫組與非低體溫組CRRT相關參數(shù)比較

3 討論

3.1CRRT 24 h內(nèi)患者低體溫發(fā)生率較高 本研究顯示，39.4%患者在1次或多次CRRT治療中發(fā)生低體溫；從CRRT治療例次來看，122例次CRRT發(fā)生低體溫，發(fā)生率為15.6%。CRRT啟動后0～h、4～h、8～h、12～24 h這4個時間段低體溫發(fā)生率為6.8%～8.0%，從圖1也可以看出，122例次發(fā)生低體溫的CRRT，4 h內(nèi)體溫明顯下降，在之后的20 h內(nèi)體溫下降趨勢有所緩解，但平均體溫與初始體溫相比仍有顯著差距。提示CRRT啟動后4 h內(nèi)體溫下降最為顯著，即使對低溫患者采取了不同的復溫措施，但復溫效果并不理想，低體溫現(xiàn)狀未被糾正；而部分患者由于保溫措施實施不及時和保溫效果不佳而導致了新的低體溫發(fā)生，說明當前臨床CRRT治療患者的保溫和復溫方案有待優(yōu)化。

3.2CRRT相關低體溫可能的相關因素 ①疾病嚴重度。SOFA評分、APACHEⅡ評分是評價ICU患者疾病嚴重程度的工具，評分越高，預后越差。表1顯示,相對于非低體溫患者，低體溫患者的SOFA評分和APACHEⅡ評分更高，提示疾病越重的患者CRRT期間發(fā)生低體溫的可能性更大。這是由于重癥患者大多暴露于鎮(zhèn)靜、膿毒癥、血流動力學紊亂、潛在的內(nèi)分泌紊亂(甲狀腺功能減退、低血糖和糖尿病酮癥酸中毒)等狀態(tài)下，體溫調(diào)節(jié)機制可能受到損害，從而更易發(fā)生體溫過低[9]?；颊吆诵捏w溫下降后會導致包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝反應、臟器功能等在內(nèi)的多種生理異常。Niven等[10]發(fā)現(xiàn)，ICU患者入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)體溫過低與病死率之間具有獨立相關性，低體溫嚴重程度越高，患者的病死率越高，與本研究結果一致。②基線體溫。表2顯示,CRRT治療過程中，低體溫組的基線體溫顯著低于非低體溫組(P<0.01)。Rickard等[5]隨機對照研究顯示，當患者基線溫度為37℃時，低體溫發(fā)生率為60%，而基線溫度>38.6℃組中，無患者發(fā)生低體溫，基線溫度是CRRT期間低體溫發(fā)生的重要危險因素。盡管目前血液凈化設備均有加溫裝置，但研究顯示，在大劑量治療條件下患者每天仍可丟失約6 276 kJ熱量[11]。Rickard等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CRRT治療期間，患者體溫下降至少約1.0℃，CRRT治療開始前體溫越低，低體溫發(fā)生率越高，基于此，研究者認為基線體溫低可作為低體溫發(fā)生的一項高危因素，早期識別高?；颊卟⒔o予積極的保溫措施是預防低體溫發(fā)生的重要手段。③機械通氣。本研究顯示，CRRT治療期間體低溫組機械通氣率高于非低體溫組(P<0.01)。機械通氣時，上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕作用減弱或喪失，呼吸道水分蒸發(fā)顯著增加[12]，并在水分蒸發(fā)的同時帶走熱量。研究認為，只有吸入接近正常體溫的飽和氣體(37℃，相對濕度100%，絕對濕度44 mg/L)時才可以保證患者氣道只有極少或沒有熱量、水分喪失[13]。目前，臨床常用的人工氣道加溫濕化方式以加熱濕化裝置(Heated humidification，HH)和濕熱交換器(Heat and Moisture Exchanger, HME)為主[14]，其中加熱濕化裝置是通過電加熱方法對滅菌水加熱形成霧氣，從而使吸入氣體達到目標溫度和濕度，而濕熱交換器則是通過吸收呼出氣體中的水分和熱量來對吸入氣體進行加溫和濕化，并不能為患者提供額外的水分和熱量，其加溫效果對低溫患者而言并不理想。本研究中的機械通氣患者大多使用濕熱交換器，可能是造成這部分人群低體溫發(fā)生率更高的原因。2018年西班牙一項指南[15]指出，對體溫過低的患者，吸入氣體加溫與主動皮膚加溫、液體加溫都可作為患者復溫的干預措施，這提示當CRRT治療患者建立人工氣道時，除采用提高室溫、使用升溫設備等保溫/復溫措施外，還可對此類患者采用加熱濕化裝置進行氣道加溫來預防及緩解低體溫。

4 小結

雖然目前臨床對CRRT治療患者有多種體外加溫方式來預防低體溫的發(fā)生，但從本研究結果來看，CRRT治療開始后24 h內(nèi)患者低體溫發(fā)生率較高，且24 h內(nèi)體溫復溫效果并不理想，常規(guī)的保溫/復溫方案有待進一步優(yōu)化。本研究存在不足之處，一是由于重癥電子信息系統(tǒng)投入較晚，本研究收集的樣本量有限；二是僅收集了CRRT治療開始24 h患者的體溫，患者在整個CRRT期間的體溫變化有待進一步研究。