陶源 余朝文

下肢動(dòng)脈硬化閉塞(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指因動(dòng)脈粥樣硬化而引發(fā)的下肢管腔閉塞、患肢血液供應(yīng)不足，可引發(fā)間歇性跛行、皮溫減低及潰瘍壞死等改變，是全身性動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)[1]。目前，關(guān)于ASO的治療方案較多，藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)可有效改善術(shù)后再狹窄，而Turbo-Hawk斑塊旋切術(shù)(directional atherectomy，DA)可清除血管內(nèi)血栓，擴(kuò)充管腔容積，二者聯(lián)用可能具有更好的協(xié)同效應(yīng)，但關(guān)于ASO的治療方案缺乏明確可行的臨床指南[2-3]。近年來，我院在ASO病人的治療中采用DCB聯(lián)合DA治療，分析其對ASO的效果及遠(yuǎn)期預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

我院2014年8月～2019年8月收治的ASO病人84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT血管造影檢查確診為ASO；(2)符合DCB治療適應(yīng)證，具有較好的治療依從性；(3)根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受治療方式，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他原因引發(fā)的血液系統(tǒng)病變；存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；拒絕或中途主動(dòng)退出或失訪；自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。依據(jù)治療方法分為兩組，單純組40例，聯(lián)合組44例。聯(lián)合組男30例，女14例，年齡(64.82±3.17)歲，合并代謝疾病15例；單純組男27例，女13例，年齡(64.21±3.64)歲，合并代謝疾病14例。兩組的各項(xiàng)基線資料有可比性(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

二、方法

1.治療方法：所有病人均采用DCB治療。首先采用常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張靶血管，隨后選取涂有3 μg/mm2紫杉醇的藥物球囊行正式擴(kuò)張，擴(kuò)張完畢后皮下注射低分子肝素鈉(國藥準(zhǔn)字H20056846，深圳市天道醫(yī)藥有限公司,規(guī)格：0.2 ml:20 mg，每天2次，3天為1個(gè)療程)及注射用鹽酸罌粟堿(國藥準(zhǔn)字H20052331，山東北大高科華泰制藥有限公司，規(guī)格：30 mg，每天2次，3天為1個(gè)療程)。治療后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片。聯(lián)合組病人加用DA治療。選用Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)(EV3公司，國食藥監(jiān)械進(jìn)字2013第3304350號(hào))。常規(guī)消毒，局部麻醉，于影像學(xué)輔助下確定穿刺點(diǎn)部位，采用導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過閉塞、狹窄段病灶，于目標(biāo)血管置入微導(dǎo)絲，送入Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)，將其于閉合狀態(tài)下透過狹窄段血管，于近至遠(yuǎn)完成斑塊旋切。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率；(2)隨訪結(jié)果：包括下肢缺血Rutherford分級(jí)、患肢踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)、靶血管最小直徑(minimum lumen diameter，MLD)、靶血管晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)、再狹窄率及靶病變血運(yùn)重建率(target lesion revascularization，TLR)等。測定方法見文獻(xiàn)[4-7]。(3)預(yù)后指標(biāo)：包括截肢、死亡等不良事件的發(fā)生率及行走障礙改善率、6分鐘步行距離[8]。

三 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表1。結(jié)果表明，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較(例，%)

2.兩組隨訪結(jié)果比較見表2～4。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組病人的Rutherford分級(jí)、LLL及再狹窄率低于單純組，而ABI、MLD及TLR優(yōu)于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組病人的Rutherford分級(jí)、LLL及再狹窄率低于單純組，而ABI、MLD及TLR優(yōu)于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人Rutherford分級(jí)及ABI比較

3.兩組病人預(yù)后評(píng)估見表5。結(jié)果表明，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組病人均未發(fā)生截肢、死亡等不良事件，聯(lián)合組病人的行走障礙改善率及6分鐘步行距離優(yōu)于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人MLD及LLL的比較(mm)

表4 兩組病人再狹窄率及TLR的比較(例，%)

表5 兩組病人預(yù)后指標(biāo)比較

討論

近年來，ASO的發(fā)病率逐年升高[9]。ASO往往合并糖尿病等多種基礎(chǔ)代謝疾病，可加重下肢血管的缺陷狀況，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。既往治療多采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，可能存在再狹窄等不良改變，需要及時(shí)進(jìn)行治療方法的改善[10]。DCB將球囊成形與藥物洗脫技術(shù)結(jié)合，于球囊表層附著細(xì)胞增生抑制性藥物，使藥物充分接觸狹窄部位的血管內(nèi)膜，阻礙平滑肌細(xì)胞的提升，確保足夠的管腔直徑。但單純應(yīng)用DCB無法逆轉(zhuǎn)已產(chǎn)生斑塊及增生的內(nèi)膜組織，且生理性血管狹窄存在分布不均勻性，致使球囊擴(kuò)張中壓力存在差異，增加血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。DA利用高速旋轉(zhuǎn)的切割刀片對血管腔內(nèi)的斑塊進(jìn)行清除，可有效擴(kuò)充管腔內(nèi)徑并提升管腔容積，其優(yōu)勢在于恢復(fù)即刻血流，而不適宜單純應(yīng)用。DA有利于促進(jìn)DCB中藥物的吸收，使DCB更好貼合靶血管，提升其擴(kuò)容效果[12]。DCB聯(lián)合DA可有效發(fā)揮各自的優(yōu)勢，規(guī)避各自的局限性，提升術(shù)后管腔的通暢率。本次研究中，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組病人的Rutherford分級(jí)、LLL及再狹窄率低于單純組，而ABI、MLD及TLR明顯優(yōu)于單純組。術(shù)后24個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組病人的Rutherford分級(jí)、LLL及再狹窄率低于單純組，而ABI、MLD及TLR明顯優(yōu)于單純組。Ueda等[13]研究表明，DCB聯(lián)合DA治療后通暢率可保持在85%水平；Robertson 等[14]研究表明，在股腘動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的病人中應(yīng)用DCB聯(lián)合DA治療，隨訪通暢率可保持在90%水平。本研究結(jié)果提示，DCB聯(lián)合DA具有更好的效果，與上述結(jié)果一致。其原因在于二者聯(lián)合時(shí)存在較好的協(xié)同效應(yīng)，DCB表層的抑增殖藥物可阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞生長，規(guī)避血管再狹窄的發(fā)生；而DA可利用對動(dòng)脈斑塊的旋切提升管腔容積，提升DCB的效果[15]。本研究中，聯(lián)合組病人的不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純組。術(shù)后24個(gè)月時(shí)，兩組病人均未發(fā)生截肢、死亡等不良事件，聯(lián)合組病人的行走障礙改善率及6分鐘步行距離等預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于單純組。因此，DCB聯(lián)合DA具有較好的安全性與可行性，可獲得更好的預(yù)后，與Matsuda 等[16]結(jié)果一致。

本研究仍存有不足之處：(1)樣本選擇缺乏充分隨機(jī)性與全面性，可能存在抽樣偏移；(2)僅局限于下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變；(3)樣本量一般。

綜上所述，在下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變中采用DCB聯(lián)合DA治療，安全、高效、穩(wěn)定，可有效維持病人充足的血管管腔，控制管腔丟失及再狹窄率，揮兩種治療方式的協(xié)同效應(yīng)。