吳瓊 沙永生 劉麗峰 孔輕輕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目前，肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1]。肺部腫瘤患者在術(shù)后拔除胸腔引流管后經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽癥狀，發(fā)生率約為25%～50%，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，難以緩解，會(huì)明顯影響到患者日常的生理和心理活動(dòng)[2-3]?？人愿惺芷髦饕植荚谌梭w咽部和氣管隆凸處，對(duì)化學(xué)刺激及機(jī)械刺激敏感性最高[4]。術(shù)后由于咳嗽感受器外露、支氣管牽拉、支氣管內(nèi)縫線暴露、膈肌抬高、胃食管反流等原因，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)刺激性干咳[5-6]?？人园Y狀會(huì)導(dǎo)致肺癌術(shù)后患者呼吸困難、傷口疼痛，出現(xiàn)焦慮、睡眠質(zhì)量下降、疲勞等癥狀，會(huì)明顯影響到術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程。本研究旨在探討咳嗽癥狀對(duì)肺部腫瘤術(shù)后患者生存質(zhì)量及焦慮情緒的影響程度，為改善肺部腫瘤患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 本研究選取2020年5-6月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的106例肺部腫瘤術(shù)后患者為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查時(shí)機(jī)為肺部腫瘤術(shù)后患者胸腔引流管拔管后至出院前。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行肺部腫瘤手術(shù)伴系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃者。(2)年齡≥18歲。(3)知情同意，認(rèn)知清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部接受過二次手術(shù)。(2)術(shù)前合并結(jié)核、慢性支氣管炎、慢性阻塞肺疾病、哮喘等肺部慢性病。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 根據(jù)調(diào)查目的，研究小組自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，主要包括患者的性別、年齡、學(xué)歷、居住地、婚姻狀況、吸煙史、術(shù)后住院時(shí)間、病理類型及手術(shù)部位。

1.2.2中文版萊斯特咳嗽量表 中文版萊斯特咳嗽量表(Mandarin chinese version of the leicester cough questionnaire,LCQ-MC)主要評(píng)估咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量，該量表于2003年由國外學(xué)者編寫[7]，于2009年、2014年被完善為適用于我國習(xí)慣的量表[8-9]。該量表分為3個(gè)維度：生理、心理和社會(huì)，共19個(gè)項(xiàng)目，正向計(jì)分，1～7個(gè)等級(jí)。各維度的得分為各維度項(xiàng)目分值的平均值(1～7分)，總分為3維度得分之和(3～ 2 1分)，得分越低表示咳嗽對(duì)患者生存質(zhì)量的負(fù)面影響程度越高。

1.2.3咳嗽癥狀積分 咳嗽癥狀積分(Cough score)用于咳嗽程度和療效的臨床評(píng)定，進(jìn)行相對(duì)量化的癥狀評(píng)分。包括日間積分和夜間積分，評(píng)價(jià)方法簡便， 每部分按照咳嗽程度不同劃分為 0～3分，4個(gè)等級(jí)，反映了患者咳嗽的頻率、強(qiáng)度以及生活質(zhì)量受影響的狀況。

1.2.4疼痛數(shù)字評(píng)分表 疼痛數(shù)字評(píng)分表(Numerical rating scale，NRS)[11]是在Scott和 Huskisson等[11]提出的視覺模擬量表(VAS)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。0分：無痛，1～3分：輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分：中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分：重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。

1.2.5醫(yī)院焦慮抑郁量表 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale，HADS)由Zigmond等[12]編制，廣泛應(yīng)用于綜合醫(yī)院臨床各科焦慮抑郁的檢測(cè)。共14 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，主要用于評(píng)估住院患者焦慮及抑郁的程度，包含焦慮與抑郁2個(gè)亞量表，各7項(xiàng)。各亞量表的分值中，0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在，評(píng)分時(shí)以8分為起點(diǎn)，評(píng)為陽性。

1.3調(diào)查方法 本研究小組成員包括臨床護(hù)理管理專家1名，腫瘤專科護(hù)士1名，教學(xué)護(hù)士1名，科研護(hù)士1名，其中副高級(jí)職稱1名，中級(jí)職稱3名，平均工作年限16年，研究生學(xué)歷3名，本科學(xué)歷1名，分別負(fù)責(zé)研究項(xiàng)目的組織管理、專業(yè)指導(dǎo)、科研設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集分析，并指導(dǎo)患者現(xiàn)場(chǎng)填寫問卷，發(fā)放問卷106份，回收問卷106份，回收率100%。

2 結(jié)果

2.1肺部腫瘤術(shù)后患者一般資料 患者平均年齡(57.821±9.56)歲，平均術(shù)后時(shí)間(5.17±2.724)d?；颊咭话阗Y料，見表1 。

表1 肺部腫瘤術(shù)后患者一般資料(n=106) 例

2.2肺部腫瘤術(shù)后患者咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量(LCQ-MC)各維度及總分、咳嗽日間積分和夜間積分、疼痛評(píng)分、焦慮及抑郁得分 見表2。

表2 肺部腫瘤術(shù)后患者咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量、咳嗽積分、疼痛評(píng)分、焦慮及抑郁得分(n=106)

2.3肺部腫瘤術(shù)后患者咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量得分、咳嗽積分、疼痛評(píng)分、焦慮及抑郁得分間的相關(guān)性分析 見表3。

表3 肺部腫瘤術(shù)后患者咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量得分、咳嗽積分、疼痛評(píng)分、焦慮及抑郁得分間的相關(guān)性分析(n=106)

2.4咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量與疼痛評(píng)分在咳嗽積分及焦慮得分之間的中介作用 疼痛、咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量在咳嗽日積分及焦慮間的中介效應(yīng)分別為0.325和1.677，具有完全中介的作用，即咳嗽日積分對(duì)焦慮的直接作用不明顯，主要通過疼痛、咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量來傳導(dǎo)。疼痛、咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量在咳嗽夜積分及焦慮間的中介效應(yīng)分別為0.736和0.891，具有遮掩效應(yīng)，需要在臨床實(shí)際環(huán)境中，結(jié)合理論經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步研究分析。見表4。

表4 咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量與疼痛評(píng)分在咳嗽(日/夜)積分及焦慮得分之間的中介作用 (n=106)

3 討論

3.1肺部腫瘤術(shù)后患者咳嗽癥狀的現(xiàn)況及相關(guān)因素分析 由表2得知，患者咳嗽日、夜積分分別為(1.19±0.59)分和(1.15±0.83)分，處于中等偏低水平，但癥狀較為普遍。疼痛評(píng)分為(3.34±1.09)分，表示患者在拔管后至出院前一般存在輕度疼痛的癥狀?？人韵嚓P(guān)生存質(zhì)量總分(14.32±3.82)分，表示咳嗽癥狀對(duì)患者生存質(zhì)量的負(fù)面影響較為明顯，此外，咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量的生理、心理及社會(huì)3維度得分處于中等水平。焦慮評(píng)分為(5.802±4.06)分，抑郁評(píng)分為(4.86±3.82)分，表示患者存在情緒問題，處于中等偏低水平。

肺部腫瘤術(shù)后適度咳嗽有助于排痰和促進(jìn)肺復(fù)張[13]，但是，在患者胸腔閉式引流管拔出后、出院時(shí)或出院后仍會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，會(huì)加重胸部切口疼痛、漏氣風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)干擾患者日?；顒?dòng)或睡眠質(zhì)量，影響患者生存質(zhì)量，加重心理負(fù)擔(dān)[3,14]。與以上研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示，患者的咳嗽程度與疼痛癥狀、生存質(zhì)量存在著明顯的相關(guān)性，與焦慮水平也存在相關(guān)性。所以，了解肺部腫瘤術(shù)后患者咳嗽程度，能為患者提高生存質(zhì)量、緩解心理負(fù)擔(dān)提供理論依據(jù)。

3.2咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量與疼痛評(píng)分在咳嗽日積分及焦慮之間存在著完全中介作用 由表4可知，咳嗽日積分對(duì)焦慮的總效應(yīng)為2.25，效應(yīng)顯著(P<0.01)，但直接效應(yīng)為0.248，效應(yīng)并不顯著，(P>0.05)，同時(shí)，疼痛與咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量具有顯著的中介作用，所以，咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量、疼痛在咳嗽日積分與焦慮間存在著完全中介效應(yīng)?？人匀辗e分對(duì)焦慮的直接作用不明顯，主要通過疼痛、咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量來傳導(dǎo)。日間咳嗽會(huì)加重患者傷口疼痛，并影響生存質(zhì)量，進(jìn)而增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮情緒。所以，在肺部腫瘤術(shù)后患者的護(hù)理中，拔除胸腔引流管后，應(yīng)該注重咳嗽癥狀的護(hù)理，促進(jìn)患者的快速康復(fù)質(zhì)量。

3.3咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量與疼痛評(píng)分在咳嗽夜積分及焦慮之間具有遮掩效應(yīng) 在本研究中，疼痛、咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量在咳嗽夜積分及焦慮間具有遮掩效應(yīng)，與常規(guī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及理論并不相符，分析原因，需要進(jìn)一步加大樣本量研究，并在夜間的臨床實(shí)際情形中分析多種影響因素?？人韵嚓P(guān)生存質(zhì)量與疼痛評(píng)分在咳嗽夜積分及焦慮得分之間的中介效應(yīng)分別是0.736、0.891，咳嗽夜積分與焦慮得分的直接效應(yīng)是-2.138，中介效應(yīng)與直接效應(yīng)符號(hào)相異，且各自效果顯著，提示該中介效應(yīng)為遮掩效應(yīng)?？人砸狗e分負(fù)向預(yù)測(cè)焦慮得分，推測(cè)是否與環(huán)境因素有關(guān)，需要未來深入探討，例如，與日間相比，夜間睡眠困難、呼吸不暢、燈光照射、操作治療、疲乏等都會(huì)影響到焦慮情緒，影響因素更多，機(jī)制更復(fù)雜；而夜間咳嗽是否存在轉(zhuǎn)移關(guān)注焦慮的可能，另外，因患者夜間咳嗽，護(hù)士與家屬的支持與關(guān)注是否也可能減輕夜間焦慮，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，咳嗽癥狀與肺部腫瘤術(shù)后患者的疼痛程度、生存質(zhì)量及焦慮水平存在著較為密切的聯(lián)系，特別是患者拔管后，持續(xù)、頑固性咳嗽會(huì)嚴(yán)重地影響患者的生理、心理活動(dòng)。分析調(diào)查咳嗽癥狀的影響機(jī)制及效果，能為術(shù)后患者的應(yīng)對(duì)措施提供理論依據(jù)。