白潤(rùn)芳 王淑娥 楊萍 姚利娟 成連春 司碧菁 暢惠 姚晚俠 彭蓉

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068； 2.廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心，廣東 深圳 518118；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

分娩疼痛是女性一生中經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛，女性在分娩過(guò)程中的感受、權(quán)利和幸福理應(yīng)得到醫(yī)生及全社會(huì)的關(guān)注[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上公認(rèn)最有效、使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[2-3]。目前歐美國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率可達(dá)85%甚至90%以上[4]。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響是目前研究的熱點(diǎn)，一些研究認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)了整個(gè)產(chǎn)程時(shí)間[3，5-7]；而Wang等[8]的薈萃分析顯示并沒(méi)有延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間；也有研究實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛縮短了產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間[9-10]。 我院是國(guó)家第一批分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)單位，本研究針對(duì)我院2020年3-5月所有足月頭位初產(chǎn)婦，從實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前開(kāi)始一直到分娩結(jié)束，全面評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響，探討影響產(chǎn)程的各種因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3-5月在我院足月分娩的初產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位，陰道分娩，孕周37～41+6周；排除標(biāo)準(zhǔn)：宮口開(kāi)大6 cm前未能確定胎方位(含實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦249例。按照是否實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛自然分為鎮(zhèn)痛組(209例)及非鎮(zhèn)痛組(85例)。本研究通過(guò)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查，所有產(chǎn)婦均知情同意。產(chǎn)婦孕前BMI、孕期增重、胎兒胎方位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、教育程度、孕周等其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 例(%)

1.2方法 (1)鎮(zhèn)痛組：產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2～4 cm，簽署麻醉知情同意書(shū)后實(shí)施硬膜外麻醉，采用0.1%羅哌卡因+2 μg/舒芬太尼，先給負(fù)荷量6～8 mL，然后予8～10 mL/h持續(xù)泵入，1 h后在監(jiān)護(hù)及評(píng)估下可以下床活動(dòng)。(2)非鎮(zhèn)痛組：無(wú)藥物干預(yù)，自由體位待產(chǎn)。所有產(chǎn)婦均應(yīng)在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施前(宮口開(kāi)大2 cm以上)或者宮口開(kāi)大6 cm前助產(chǎn)士與醫(yī)生雙人陰道檢查確定胎方位，建立紙質(zhì)及電子數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)并錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行資料分析，比較2組分娩結(jié)局。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、器械助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)程時(shí)間。(2)VAS疼痛評(píng)分[11]：VAS評(píng)分共分10級(jí)，2組均在宮口開(kāi)全時(shí)及分娩時(shí)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS 評(píng)分： 0 分:無(wú)痛; 1～3 分，輕度疼痛，能耐受；4～6 分，中度疼痛，疼痛影響睡眠，但仍能忍受；7～10分，疼痛較劇，產(chǎn)婦難以耐受，煩躁不安。(3)新生兒窒息評(píng)分：共5個(gè)部分：膚色、心率、反射、肌張力和呼吸，每個(gè)部分0～2分。正常：8～10分；輕度窒息(青紫)：4～7分；重度窒息(蒼白)：0～3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SAS(version 9.4;SAS institute inc,Cary,NC)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于連續(xù)變量使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于分類變量使用Fisher精確檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦情況及新生兒結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦情況及新生兒結(jié)局比較 例(%)

2.2兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分比較 分

2.32組不同胎兒胎方位下產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 不同胎方位下2組產(chǎn)程時(shí)間比較 h

3 討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局的影響 《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》認(rèn)為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的效果確切、對(duì)母兒影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[13]。有研究[13]顯示：鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上，可以有效調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)的釋放，充分地松弛產(chǎn)婦的子宮動(dòng)脈，增加胎盤(pán)血流量，降低胎兒在子宮內(nèi)缺氧以及胎兒窘迫的發(fā)生率[14]。多項(xiàng)研究[3，7-10，15]認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加母嬰不良結(jié)局。本研究中2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、器械助產(chǎn)率、新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究一致，說(shuō)明分娩鎮(zhèn)痛的安全性。但鎮(zhèn)痛組會(huì)陰側(cè)切率更低，可能與實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩后產(chǎn)婦的盆底肌得以松弛，分娩時(shí)會(huì)陰體充分?jǐn)U張，產(chǎn)婦也愿意多耐受與等待分娩有關(guān)。有研究[16]報(bào)道，會(huì)陰側(cè)切與肛門(mén)括約肌損傷密切相關(guān)，產(chǎn)婦因?qū)嵤┝朔置滏?zhèn)痛，減少了會(huì)陰側(cè)切，保護(hù)了盆底肌，減少了產(chǎn)后盆底疾病發(fā)生率。本研究中鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)全時(shí)及分娩時(shí)的疼痛評(píng)分均低于非鎮(zhèn)痛組，與李?yuàn)橻17]研究相同，提高了分娩舒適度。

3.2分娩鎮(zhèn)痛和不同胎方位和產(chǎn)程時(shí)間的影響 分娩四要素為產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力、精神因素。張軍等[18]研究認(rèn)為產(chǎn)程時(shí)間與孕產(chǎn)次、孕周、胎兒體質(zhì)量、胎方位、骨盆徑線和產(chǎn)力等多種因素有關(guān)。本研究中胎方位的確定是在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛之前，鎮(zhèn)痛組的非枕前位數(shù)(41.6%VS12.94%)、孕前BMI、孕期增重均大于非鎮(zhèn)痛組，說(shuō)明此類孕婦的分娩疼痛感受更加強(qiáng)烈，更傾向選擇分娩鎮(zhèn)痛。Tempest N等[19]研究認(rèn)為，頭位分娩時(shí)不適當(dāng)?shù)奶シ轿粫?huì)使2%～13%的分娩復(fù)雜化，導(dǎo)致產(chǎn)科干預(yù)(剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn))增加，產(chǎn)婦和胎兒的不良結(jié)局增加。本研究區(qū)分不同胎方位后發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)了枕前位產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間，但對(duì)于非枕前位來(lái)說(shuō)沒(méi)有影響。臨床工作中，對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展正常的產(chǎn)婦，如胎方位為枕前位、胎兒大小適合，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后醫(yī)生及助產(chǎn)士常常會(huì)延遲或者暫停其它干預(yù)手段如使用縮宮素、人工破膜等干預(yù)措施，會(huì)讓產(chǎn)婦有一個(gè)較長(zhǎng)的休息時(shí)間恢復(fù)體力，未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者則會(huì)及時(shí)評(píng)估并干預(yù)，尤其高度重視非枕前位等有難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦。Girard等[20]與Barth等[21]研究認(rèn)為，80%以上非枕前位在分娩前時(shí)會(huì)自動(dòng)旋轉(zhuǎn)為枕前位。因此，不必?fù)?dān)心初產(chǎn)婦過(guò)早使用硬膜外鎮(zhèn)痛可能造成枕后位，也不必延遲給予分娩鎮(zhèn)痛[22]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也被稱為“可行走”的分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦得到充分休息后也會(huì)在評(píng)估和監(jiān)護(hù)下自由活動(dòng)，采取舒適體位、站立、行走、慢舞等，不僅緩解宮縮所帶來(lái)的不適感，還能夠增強(qiáng)產(chǎn)力、調(diào)整胎位，為胎兒的順利娩出創(chuàng)造良好條件[23]。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦的不良分娩體驗(yàn)和會(huì)陽(yáng)側(cè)切率，不影響產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局，對(duì)產(chǎn)程的影響有限，建議在臨床工作中全面關(guān)愛(ài)產(chǎn)婦的身心健康。本研究由于倫理限制，未能隨機(jī)抽樣及分級(jí)，納入因子也不夠全面，以后將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。